Введение к работе
Актуальность темы. По данным эпидемиологических исследований, юстраненность ИБС в виде стенокардии в развитых странах на 1 млн. :сния составляет 30- 40 тыс. больных и резко возрастает среди населения дего возраста. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в России за )д 1990 -1997 г.г. увеличилась с 3238.7 до 4696,9 на 100000 населения, а от то инфаркта миокарда в 1990-1997 г.г. погибли 55,9 тыс. человек Чазов, 2001).
Обострение ИБС, характеризующееся как «утяжелением» ее обычной гоматики (нестабильная стенокардия), так и появлением признаков некроза арда (инфаркты миокарда с зубцом Q или без него), в настоящее время ншены в понятие "острый коронарный синдром". Одним из эобразны.ч проявлений острого коронарного синдрома является ідокардиальное повреждение миокарда с горизонтальным или {исходящим смещением сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более через к от точки j.
В настоящее время накоплен значительный материал по изучению :ссш сегмента ST на ЭКГ (Piette F.. Brasseur L. А., 1970. Weiner D„ McCabe van Т., 1980. Detry J. M. R„ Hasdai D. et al.,1997, Mendes V. et al.,1998 и По данным Ногап L. G., Flowers N.C., Johnson J.C.(1971), Abbott J., nman MM(1973), Schamroth L.(1975). Raunio H. (1979), депрессия сегмента может быть единственным проявлением трансмуралыюго инфаркта арда. Некоторые варианты депрессии сегмента ST могут отражать ишемию деленных регионов миокарда, количество, уровень и степень (глубину) кения коронарных артерий (Sclarovsky S. с соавт., 1994 г., Shall А.,1997).
Известно, что больные с депрессией сегмента ST (дБТ) во время юзного приступа - это преимущественно люди пожилого и старческого ста, с большим количеством сопутствующих заболеваний и гисосудистьш поражением миокарда (Schechtinart К. В. et al., 1989. Lee Н. oss S., Rawles J.. Jennings K., 1997. Lee H. S., Brooks N.. Jennings K., 1997). >тчетам специализированных стационаров для этой группы пациентов ггерна не только торпидность течения ИБС с развитием большой частоты кнений. но также высокая летальность в различные периоды наблюдения 0 дней до 5 лет) и. в целом, неблагоприятный прогноз на перспективу )lad В. с соавт.. 1997, Haim М. с соавт.. 1998. Hyde Т. A.. Frenck J. К. с ., 1999).
Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведет ближайших прогнозах больных нестабильной стенокардией с депрес сегмента ST на ЭКГ, клинических особенностях и характере вли сопутствующих патологических состояний на госпитальную выживаем* Это определило необходимость поиска новых критериев уточнения прогне выделения группы пациентов с повышенным риском неблагоприят течения ишемической болезни сердца.
Одним из современных перспективных и доступных методов ОЦІ функционального состояния миокарда является регистрация поз; потенциалов желудочков (ППЖ), вызванных неоднородное электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в условиях ишемии повреждения. Имеющиеся публикации в основном посвящены изуче появления ППЖ у больных с острым инфарктом миокарда, стенокард напряжения, постинфарктным кардиосклерозом, пороками клапані аппарата сердца и др. и нет данных об изучении ППЖ у больных ост субэндокардиальным повреждением миокарда, а, значит, и о динамике : потенциалов при обострении ИБС и стабилизации состояния.
Весьма немногочисленны и подчас противоречивы резулы медикаментошой коррекции острого субэндокардиального повреждс миокарда. её влиянии на прогноз, что требует дальнем экспериментального и клинического уточнения.
Цель исследования. Выделение наиболее значимых факте определяющих течение и исход нестабильной стенокардии с депрссі сегмента ST на ЭКГ и её медикаментозная коррекция.
Задачи исследования: 1. Выявление частоты встречаемости депрс<
сегмента ST на ЭКГ у больных, госпитализированных с обостреї
ИБС.
2. Изучение влияния сопутствующих патологических процессов
течение ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ.
-
Определение ведущих факторов риска неблагоприятного течения 1 у больных с депрессией сегмента ST.
-
Стратификация больных ИБС с депрессией сегмента ST на группі степени риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) летального исхода.
3 . .
5. Изучение влияния эналаприла, тримстазидина, глюкозокалиевой
смеси и калия сукщшата как препаратов метаболического действия на
течение заболевания и прогноз больных с депрессией сегмента ST.
6. Оценка значимости выявления поздних потенциалов желудочков и
изучение динамики их регистрации на фоне проводимой терапии у
больных с депрессией сегмента ST при остром коронарном синдроме
(нестабильной стенокардии).
\учная новизна. 1. Изучены особенности клинического течения ИБС у яьных с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время ангинозного приступа. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития инфаркта миокарда гетального исхода исследуемой группы больных в период госпитализации. Оценено влияние выделенных нами факторов риска на течение и прогноз юлевания.
Проведена риск- стратификация больных нестабильной стенокардией с ірессией сегмента ST на ЭКГ, выделены группы повышенного риска жития ОИМ и летального исхода заболевания.
Изучены поздние потенциалы желудочков у больных с обострением ИБС шетупом стенокардии) и депрессией сегмента ST на ЭКГ (без эстранственного и временного усреднения).
Проведена оценка эффективности тримстазидина и глюкозокалиевой смеси, также калия сукцината и эналаприла малеата в комплексной терапии іьньгх с острым субзндокардиальным повреждением миокарда, в т. ч. по тъш электрокардиографии высокого разрешения. Практическая значимость работы На основании проведенных исследований выявлены наиболее значимые <азатели. ассоциированные с высоким риском развития острого инфаркта окарда и летального исхода у больных ИБС с депрессией сегмента ST на Г во время приступа стенокардии. Ими оказались: возраст пациента, внесенный ранее инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и зводимости. частота сердечных сокращений, при которой регистрируется ірессия сегмента ST и количество отведений ЭКГ с признаками >эндокардиального повреждения. Применение поляризующей смеси, шетазндина. калия сукцината, эналаприла малеата у больных нестабильной нокардией с депрессией сегмента ST на ЭКГ позволяет существенно гньшить внутрибольничную летальность от острого инфаркта миокарда и. альность в течение последующих 12 месяцев наблюдения.
4 Положения, выносимые на защиту:
-
Депрессия сегмента ST на ЭКГ. спровоцированная пристуї нестабильной стенокардии - самостоятельный независимый предик неблагоприятного течения и исхода ИБС.
-
Возраст пациента, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наруше ритма, проводимости, частота сердечных сокращений и количес отведений ЭКГ с депрессией сегмента ST - показатели, определяю! прогноз больных нестабильной стенокардией с ЭКГ признаками остр субэндокардиального повреждения.
-
Включение триметазидина. поляризующей смеси, калия сукцината эналаприла малеата в комплексную терапию больных нестабилы стенокардией с депрессией сегмента ST на ЭКГ улучшает прог пациентов как в период госпитализации, так и в отсроченный период (л года наблюдения).
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в лекционь материале и проведении практических занятий кафедры внутренних болел №2 КГМУ. Предлагаемая нами метаболическая коррекция остр* субэндокардиального повреждения миокарда у больных ИБС применяете: практической работе кардиологического отделения БСМП г. Казани. < позволило снизить госпитальную летальность больных нестабилы стенокардией с депрессией сегмента ST на ЭКГ с 19,6% до 3,1% (2001 г.).
Апробация работы. Результаты исследований были доложены Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основані на доказательствах" (Москва. 2000 г.), на первой Российской научі практической конференции "В грядущем столетии - к новому качеству яас больных ишемической болезнью сердца" (Москва, 2000 г.). на итогої конференции Казанского государственного университета (Казань, 2002г.) обсуждены на расширенных заседаниях кафедры внутренних болезней № КГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ утверждено 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 1 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материал и методов исследования, результатов собственных исследований, обсужденг выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включаї
5 '. российских источника и 90 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 блицами и 28 рисунками.