Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ К началу XXI века сердечная недостаточность (СН) стала одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Беленков Ю.Н., 2001; Чазов Е.И., 2001). Несмотря на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в индустриально-развитых странах, число больных, страдающих СН, и величина затрат на их лечение неуклонно растут (McMurray J.,1997; Brown А., Cleland J., 1998; McCullough P.et.al. 1999). Доказательство ведущей роли активации симпатической и ренин-ангиотензин-апьдостероновой систем в патогенезе СН вывело на лидирующие позиции в ее фармакотерапии ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бета-адреноблокаторы (Мареев В.Ю.,2001; Моисеев B.C., 2001; Сторожаков Г.И., 2001; Garg R., Yusuf S.,1995; Lechat P. et al.,1998). Одновременно с поиском новых нейрогуморальных модуляторов (Ольбинская Л.И., Игнатенко СБ., 2001; Шляхто Е.В., 2001) продолжаются попытки внедрения в практику лечения СН инотропных средств, однако, стимуляция ишемизированного миокарда, улучшая гемодинамику и качество жизни, приводит к возрастанию энергетических затрат, усилению гипоксии кардиомиоцитов и увеличению летальности (Терещенко С.Н.,1999; Packer М. et. al., 1991; Conn J., 1992). В связи с этим сохраняет актуальность проблема поиска новых препаратов, безопасно улучшающих сократимость миокарда (Терещенко С.Н.,2001; Packer М.,1995). Поскольку, наряду с кардиосклерозом и уменьшением количества кардиомиоцитов, в снижении сократительной способности сердца при ИБС большое значение имеет гибернация миокарда (Беленков Ю.Н., 2001; Васюк Ю.А. и др., 2001; Саидова М.А. и др., 2001; Rahimtoola S.H., 1989; 1996), в коррекции дисфункции левого желудочка могут найти применение метаболические цитопротекторы, обеспечивающие эффективность работы кардиомиоцитов за счет воздействия на процессы образования, транспорта и утилизации энергии (Беленков Ю.Н., 2001; Lopascnuk G.D., 1998, Taegtmeyer Н. etal, 1998; Ferrari R.,1999). Однако, несмотря на накопление определенного клинического опыта, место цитопротекторов в терапии СН не определено. Отечественные клинико-статистические и эпидемиологические исследования СН немногочисленны (Беленков Ю.Н. и др.,1997; Терещенко С.Н. и др.,1999; Фомин И.В. и др., 2000), поэтому качественная и количественная характеристика больных, у которых может быть эффективна цитопротективная терапия, нуждается в уточнении. Не определены
также мотивация врачей-кардиологов к ее назначению и позиция, занимаемая к настоящему времени препаратами этой группы, среди средств, применяемых при СН. Поскольку связь клинического эффекта и показателей сократимости миокарда нередко отсутствует (Агеев Ф.Т. и др.,1995; Lipicky R., Packer М.,1993; Packer М., 2001), актуальны разработка и внедрение методов оценки качества жизни и нагрузочных тестов для динамического контроля эффективности цитопротективной терапии СН.
Клинико-гемодинамические эффекты цитопротекторов исследованы преимущественно у больных с инфарктом миокарда (Руда М.Я. и др.,1987; Голиков А.П. и др., 1987; Перепеч Н.Б. и др., 1990; Семиголовский Н.Ю., 1998). Изучение эффективности цитопротекторов при СН ограничивалось либо небольшими группами больных ( Brottier L. et al.,1990; Ferraro S. et al., 1996), либо СН l-ll ф.к. no NYHA (Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М., 1990), и лишь относительно недавно были завершены более масштабные клинические исследования (Андрианов В.П. и др., 1996; Бойцов С.А. и др., 1998; Терещенко СН. и др., 1998), в том числе многоцентровое (Карпов Р.С. и др., 2000). Тем не менее, оценка целесообразности цитопротективной терапии ИБС по-прежнему неоднозначна (Грацианский Н.А., 2000), а рекомендации по ее применению у больных СН не разработаны.
На основе изучения клинико-гемодинамических эффектов миокардиальных цитопротекторов, определения области их применения и методов динамического контроля клинической эффективности разработать принципы цитопротективной терапии сердечной недостаточности и рекомендации по ее назначению у больных ишемической болезнью сердца на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
1. С целью определения области применения миокардиальных
цитопротекторов провести клинико-статистический анализ случаев оказания
специализированной кардиологической стационарной и амбулаторно-
поликлинической помощи больным с хронической сердечной недостаточностью.
2. Проанализировать объем и номенклатуру лекарственной терапии,
назначаемой больным с сердечной недостаточностью; оценить мотивацию
врачей-кардиологов к назначению цитопротективной терапии; определить
позицию, занимаемую цитопротекторами среди лекарственных средств, применяемых у больных с сердечной недостаточностью на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения.
3. Разработать и апробировать методики динамического анализа качества
жизни и толерантности к физической нагрузке на протяжении периода
стационарного лечения с целью контроля клинической эффективности
цитопротективной терапии у больных с сердечной недостаточностью.
-
Изучить влияние терапии триметазидином на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, эффективность физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью.
-
Изучить влияние терапии милдронатом на клинико-гемодинамический статус, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, состояние когнитивных функций, эффективность физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью.
6. Исследовать клинико-гемодинамические эффекты однократных и
курсовых внутривенных капельных инфузий экзогенного фосфокреатина, с
использованием различных дозировок и режимов применения, как компонента
комбинированной медикаментозной терапии сердечной недостаточности у
больных ишемической болезнью сердца.
7. Оценить эффективность применения нового отечественного
цитопротектора крамизола с целью профилактики и лечения сердечной
недостаточности у больных с инфарктом миокарда и хронической ишемической
болезнью сердца.
8. Изучить противоишемическое и антиангинальное действие олифена,
влияние препарата на клинический статус, состояние центральной гемодинамики
и показатели транспорта кислорода у больных ишемической болезнью сердца.
9. Исследовать влияние терапии солкосерилом на клинико-
гемодинамический статус, толерантность к физической нагрузке,' качество жизни,
а также антиаритмический эффект и воздействие препарата на метаболические
процессы в ишемизированном миокарде у больных с сердечной
недостаточностью, осложняющей течение ишемической болезнью сердца.
10. Разработать рекомендации по применению и критерии прогнозирования
эффекта цитопротекторов в составе комплексной медикаментозной терапии
сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
Впервые дана клинико-статистическая характеристика сердечной недостаточности как области применения цитопротективнои терапии, оценены мотивация врачей-кардиологов к назначению миокардиальных цитопротекторов и позиция, которую препараты этой группы занимают среди лекарственных средств, применяемых у больных с сердечной недостаточностью.
Обоснованы принципы оценки клинического эффекта цитопротективнои терапии у больных с сердечной недостаточностью, основывающиеся на определении качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Выявлены факторы, оказывающие значимое влияние на качество жизни больных с сердечной недостаточностью; выделены составляющие, вносящие наибольший вклад в его изменения, обусловленные терапией. Показано, что модифицированный тест с шестиминутной ходьбой, дополненный опросником Борга, является информативным и безопасным методом динамического контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с сердечной недостаточностью на протяжении периода стационарного лечения.
Установлено, что применение триметазидина и милдроната в составе комбинированной терапии больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, оказывает позитивное воздействие на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и не сопровождается побочными эффектами. Впервые доказано положительное воздействие цитопротективнои терапии триметазидином и милдронатом на эффективность физических тренировок, выполняемых на стационарном этапе реабилитации больных с сердечной недостаточностью.
Установлено, что курс инфузий экзогенного фосфокреатина у больных с сердечной недостаточностью сопровождается положительными клинико-гемодинамическими эффектами. Показано, что однократные внутривенные инфузий экзогенного фосфокреатина не оказывают воздействия на клинический статус и состояние сократительной функции левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью.
Впервые установлено, что у больных с инфарктом миокарда крамизол препятствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности в
подостром периоде заболевания. Впервые показано, что применение крамизола способствует улучшению сократительной функции левого желудочка и клинического статуса больных с сердечной недостаточностью. Впервые установлено, что внутривенное капельное введение олифена у больных ишемической болезнью сердца сопровождается противоишемическим и антиангинальным действием.
Впервые показано, что у больных с сердечной недостаточностью солкосерил оказывает специфическое антигипоксическое воздействие на ишемизированный миокард, сопровождающееся улучшением клинического статуса, сократительной функции левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и антиаритмическим эффектом.
Выявлены признаки, позволяющие прогнозировать клинико-гемодинамические эффекты применения миокардиальных цитопротекторов в терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выполнен кпинико-статистический анализ сердечной недостаточности, включающий определение объема, номенклатуры и доз лекарственной терапии, что будет способствовать улучшению планирования ресурсов здравоохранения и потребности в лекарственных средствах на этапах специализированной кардиологической стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.
Апробированы и внедрены методики динамической оценки качества жизни и толерантности к физической нагрузке у больных с сердечной недостаточностью на стационарном и амбулаторном этапах лечения и реабилитации с целью динамического контроля эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Проведена оценка психологического статуса с определением мишеней для психотерапевтического вмешательства в рамках реабилитационных мероприятий у больных с сердечной недостаточностью.
Даны рекомендации по эффективному и безопасному применению цитопротективной терапии триметазидином и милдронатом с целью оказания позитивного воздействия на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и эффективность физических тренировок в составе комбинированной медикаментозной терапии больных с сердечной недостаточностью. Разработаны рекомендации по курсовому введению экзогенного фосфокреатина, выбору
дозового режима и длительности курса инфузий; показана возможность сокращения длительности стационарного лечения больных с тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточностью, получающих лечение экзогенным фосфокреатином.
Установлена эффективность и безопасность применения нового отечественного цитопротектора крамизола у больных с инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца с целью профилактики и лечения сердечной недостаточности и разработаны рекомендации по его применению у названных категорий больных. Выявлены антигипоксическое, антиангинальное и антиишемическое свойства олифена; показана целесообразность применения препарата у больных ишемической болезнью сердца с целью оказания противоишемического и антиангинального действия. Разработаны схемы дозовых режимов назначения солкосерила с целью оказания позитивного воздействия на клинический статус, сократительную функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с сердечной недостаточностью.
Разработаны критерии прогнозирования эффектов применения цитопротекторов в составе комбинированной медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
Внедрение результатов исследования в практику специализированных кардиологических отделений стационаров и кардиологических кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений позволит обеспечить улучшение планирования ресурсов здравоохранения, повышение качества оказания помощи больным с сердечной недостаточностью, сокращение длительности временной нетрудоспособности.