Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Фибрилляция предсердий (ФП) - частая аритмия, осложняющая течение инфаркта миокарда (ИМ) в 5-26% случаев (М.Я.Руда,1977; Л.Т.Малая,1981; А.Л.Сыркин,1991; М.С.Кушаковский,1999; В.П.Новиков,2000; B.S.Crenshaw et al.,1997; O.D.Pedersen et al.,1999; F.Pizzetti et al.,2001; F.Van de Werf et al.,2003).
Данные о распространении ФП при ИМ и факторах, способствующих её возникновению, противоречивы. Исследователи практически едины во мнении, что более старший возраст и сердечная недостаточность являются независимыми предикторами возникновения ФП при ИМ (М.Я.Руда,1977; Л.Т.Малая,1981; M.Eldar et al.,1998; S.S.Rathore et al.,2000; F.Pizzetti et al.,2001; H.Wienbergen et al.,2001; M.Marini et al.,2002; R.J.Goldberg et al.,2002). При этом не изучалась частота возникновения ФП в группах больных, разделенных по степени тяжести состояния. Во многих работах отмечается достоверное увеличение частоты ФП при ИМ у женщин (B.S.Crenshaw et al.,1997; O.D.Pedersen et al.,1999; F.Pizzetti et al.,2001; M.Marini et al.,2002; R.H.Mehta et al.,2002; G.S.Berton et al.,2003). При этом отсутствуют работы, в которых бы было показано распределение ФП по полу в различных возрастных группах больных ИМ. Мало уделено внимания таким эхокардиографическим предикторам ФП при ИМ, как размеры левого предсердия и наличие гидроперикарда. Нами не найдено работ, в которых бы изучались предикторы рецидивирующего течения ФП при ИМ.
В многочисленных исследованиях, содержатся противоречивые данные о влиянии ФП на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда. Так, по некоторым из них, возникновение ФП при ИМ значительно повышало внутрибольничную летальность (O.D.Pedersen et al.,1999; H.Wienbergen et al.,2001; F.Pizzetti et al.,2001; RJ.Goldberg et al.,2002), по другим данным влияние ФП на госпитальную летальность практически о гсГПд^^ад^нДІьіИклЬиккер, 1970;
"ММИОТЫСА ]
»»74' У/(/
со***" Щ\
S.Behar et al.,1992; J.E.Madias et al..l996; M.Marini et al..2002).
Противоречивость данных о влиянии ФП на прогноз ИМ в
известной мере обусловлена трудностью определения
самостоятельного значения ФП в ухудшении прогноза у
больных ИМ. Многие исследователи считают, что ухудшение
прогноза больных ИМ с ФП связано не столько с самой
аритмией, сколько с часто сопровождающей её
левожелу дичковой недостаточностью (В.Н.Бриккер,1970;
Л.Т.Малая,1981; А.Л.Сыркин,1991; S.Behar et al.,1992; <
J.fc.Madias et al.,1996, M.Marini et al.,2002). В друїих. же рабогах было показано независимое прсдикторное значение ФП у больных ИМ (W.S.Aronow et al.,2001; O.D.Pedersen et al.,1999; H.Wienbergen et al.,2001; F.Pizzetti et al..2001). В доступной нам литературе не найдено работ, в которых бы применялся дифференцированный подход в оценке клинического значения ФП в различных группах больных ИМ, разделенных по тяжести на оснивании расчета интегральных показателей іижесіи заболевания (прогностического индекса).
Известно, что время возникновения ФП от начала симптомов инфаркта миокарда оказывает влияние на течение и исходы у лих больных. Однако среди исследователей отсутствует единое мнение в этом вопросе. В ряде исследований было показано, что ФП. возникшая в первые сутки ИМ, не увеличивает легальность в стационаре, а «поздние» пароксизмы существенно ухудшают ближайший нроіно* (З.ІДеклик,і974; H.Hod et at., 1987). А по мнению Sakata K. et al.(!997), прогноз при ранней ФП, развившейся в первые 24 часа ИМ, очень плохой из-за быстрого ухудшения гемодинамики. Нами не было найдено работ, в которых бы проводился более детальный анализ осірою периода но времени возникновения ФП от начала симптомов ИМ.
ФП - является фактором риска возникновения ишемических (громбо'эмболичееких) церебральных инсультов. Однако данные по частоте инсультов у больных ИМ с ФП и без неё противоречивы (B.S.Crenshaw et al..l997; M.fcldar ct al.,1998; S.S.Kathore et al..2000; F.Pizzetti et a!.,2001). Кроме того, во всех этих работах анализировался только госпитальный период ИМ.
* і
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить частоту и предикторы
возникновения фибрилляции предсердий и ее влияние на
ближайшие и отдаленные исходы у больных инфарктом
миокарда.
-
Определить частоту возникновения фибрилляции предсердий в различных группах больных острым инфарктом миокарда.
-
Определить предикторы возникновения фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда.
-
Определить влияние фибрилляции предсердий на ближайший (госпитальный) прогноз в разных по тяжести состояния группах больных инфарктом миокарда.
-
Изучить взаимосвязь между фибрилляцией предсердий, возникшей в госпитальный период инфаркта миокарда, и отдаленным (1, 2 года) прогнозом при этом заболевании.
В настоящей работе впервые проведена дифференцированная оценка частоты и прогностического значения ФП при инфаркте миокарда в группах больных ИМ, разделенных по тяжести на основании расчета прогностического индекса. Впервые использован метод компьютерного нейропрограммирования для прогнозирования возникновения ФП у больных ИМ.
Впервые был выявлен наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении период ИМ (2-5 сутки), возникновение ФП в котором связано со значительным увеличением госпитальной летальности. Впервые изучена частота таких кардиоваскулярных событий, как мозговой инсульт, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия у больных ИМ с ФП в отдаленный (1 и 2 года) период после перенесенного инфаркта миокарда. Впервые разработаны предикторы рецидивирующего течения ФП у больных ИМ.
Определена прогностическая значимость различных клинико-электрокардиографичеких вариантов ФП в ближайший и отдаленный периоды инфаркта миокарда. Это будет способствовать выбору оптимальной тактики ведения больных ИМ с ФП, своевременному проведению профилактических мероприятий.
1. Частота фибрилляции предсердий достоверно выше в
наиболее тяжелой подгруппе больных (с
' прогностическим индексом Пила >\7 баллов) в сравнении с подгруппами легкой и средней степени тяжести.
-
Предикторами возникновения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда являются: возраст (>70 лет), наличие в анамнезе сердечной недостаточности и сахарного диабета, сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков, наличие выпота в полости перикарда, увеличение размеров левого предсердия.
-
Возникновение фибрилляции предсердий во 2-5 сутки инфаркта миокарда связано со значительным увеличением летальности при этом заболевании. В то же время продолжительность пароксизма фибрилляции предсердий и рецидивирующий характер аритмии не оказывает существенного влияния на прогноз больных инфарктом миокарда.
-
Возникновение фибрилляции предсердий в остром периоде инфаркта миокарда приводит к значительному ухудшению прогноза в отдаленном периоде (6, 12, 24 мес).
Отдельные фрагменты работы были доложены на 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003), X и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003 и 2004), научной конференции имени академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и
новые технологии» (Красноярск, 2003 и 2004), II Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).
ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в работе отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С.Берзона» г. Красноярска, кардиологического отделения МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи им. Н.С.Карповича» г. Красноярска.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 - в местной печати, 6 - в центральной печати.'
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 20 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 94 отечественных и 164 зарубежных источников.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.