Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Концепция острого коронарного синдрома 11
1.1.2. Распространенность острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста и долгожителей 12
1.1.3. Патофизиологические механизмы острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста и долгожителей 14
1.1.4. Клиническая картина и диагностические критерии ОКС у пациентов старческого возраста и долгожителей 15
1.1.5. Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста и долгожителей . 16
1.2. Ишемический и геморрагический риск у пациентов с ОКС 24
1.3. Понятие синдрома старческой астении и гериатрических синдромов 25
1.4. Характеристика состояния артериального русла на основании оценки параметров артериальной ригидности у пациентов с ОКС 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Критерии формирования группы и характеристика пациентов, включенных в исследование 34
2.2. Общеклиническое и лабораторное обследование 35
2.3. Оценка структурно-функционального состояния миокарда 37
2.4. Оценка синдрома старческой астении и других гериатрических синдромов 38
2.5. Оценка риска смерти и кровотечений 41
2.6. Оценка артериальной ригидности 42
2.6.1. Аппланационная тонометрия 42
2.6.2. Определение сердечно-лодыжечного сосудистого и лодыжечно-плечевого индекса 43
2.7. Оценка краткосрочных и долгосрочных исходов 44
2.8. Статистический анализ результатовисследования 44
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1. Изучение клинических проявления, тактики ведения, внутрибольничных исходов у пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС по сравнению с пациентами младше 75 лет 46
3.2. Изучение частоты и клинических ассоциации синдрома старческой астении и других гериатрических синдромов 54
3.3. Оценка роли синдрома старческой астении и других гериатрических синдромов в стратификации риска пациентов с острым коронарным синдромом в отношении ишемических и геморрагических осложнений, внутрибольничных и отдаленных исходов 75
3.4. Изучение характеристик, ассоциации и прогностического значения параметров артериальной ригидности 79
Глава 4. Обсуждение результатов 89
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Список литературы 101
Приложение 1. Скрининговый опросник «ВоЗРаСТ Не ПоМеХа» 128
Приложение 2. Оценка когнитивной функции (Mini-Mental State Examination) 129
Приложение 3. Оценка морального статуса (Philadelphia geriatric morale scale) 131
Приложение 4. Оценка независимости в повседневной жизни от посторонней помощи (Индекс Бартел) 132
Приложение 5. Оценка питания (Mini Nutritional Assessment) 134
Приложение 6. Оценка двигательной активности (Functional mobility assessment in elderly patient) 136
- Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста и долгожителей
- Характеристика состояния артериального русла на основании оценки параметров артериальной ригидности у пациентов с ОКС
- Изучение частоты и клинических ассоциации синдрома старческой астении и других гериатрических синдромов
- Изучение характеристик, ассоциации и прогностического значения параметров артериальной ригидности
Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста и долгожителей
Подход к ведению пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС должен быть индивидуализирован и сбалансирован на основе ишемического риска, риска осложнений, предполагаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, качества жизни, пожеланий пациента и оценки риски и преимущества реваскуляризации [23-27].
Лечение ОКС включает начальную симптоматическую терапию; антиишемические препараты, такие как нитраты или бета-блокаторы, вторичные профилактические препараты, такие как статины, и у пациентов с дисфункцией ЛЖ или СН, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, а самое главное -антитромботическая терапия - и инвазивная стратегия. Эта общая схема должна также быть направление на лечение ОКС у пожилых людей. Было показано, что соблюдение рекомендаций для лечения ОКСбпST связаны с уменьшением внутрибольничной смертности даже среди пациентов старческого возраста (75 -89 лет) и долгожителей (старше 90 лет) [164]. Тем не менее, пациенты старше 75 лет по-прежнему менее склонны к получению доказательной терапии или инвазивного лечения по сравнению с более младшими пациентами.
Консервативная терапия
С возрастом происходит ряд изменений, которые изменяют как фармакокинетику, так и фармакодинамику различных лекарств и могут влиять на эффективность, переносимость и безопасность лечения у пожилых людей. Сопутствующие заболевания требуют использования других лекарственных препаратов, что повышает возможность лекарственного взаимодействия. Учитывая эти аспекты, для каждого пожилого пациента необходима индивидуальная терапия для достижения приемлемого соотношения риска и пользы.
Многие возрастные физиологические изменения (например, снижение функции печени и почек, повышенная кровоточивость и свертываемость риска и т. д.), а также сопутствующие патологии, усиливают лекарственные взаимодействия и синдром старческой астении [33].
Конкретных исследований антитромботической терапии у пожилых пациентов с ОКС не проводилось. Таким образом, подгруппа анализа основных испытаний является основным источником информации об эффективности и безопасности антитромботических препаратов у этих пациентов. В первом рандомизированном пробном исследовании the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) [217], у пациентов с ОКС, получавших двойную антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелем сроком до 12 месяцев, по сравнению с монотерапией АСК отмечалось снижение комбинированной конечной точки (риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта) у пациентов с ОКСбпST – ОШ 0,80; 95% ДИ 0,72-0,90 (p 0,001). В подгруппе пациентов старше 65 лет, n=6208 (49% от общего числа). Частота больших кровотечений была выше в группе пациентов, получающих АСК и клопидогрел — ОШ 1,38; 95% ДИ 1,13-1,67 (p=0,001), зависимости от возраста не выявлено.
В исследовании PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes Platelet Inhibition and Patient Outcomes) обнаружили значительное снижение ишемических событий и общей смертности с тикагрелором по сравнению с клопидогрелем у пациентов с ОКС, получавших АСК (N 18624, 75 лет - 2878 (15%) пациентов) [204]. В группе пациентов, получающих тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг; поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки), наблюдалось снижение частоты ишемических событий и общей смертности по сравнению с группой клопидогрела как у молодых, так и у пациентов старше 75 лет. У лиц старше 75 лет было выше абсолютное снижение смертности в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом — 9,8% vs 12,4% (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,60-0,98), чем у лиц младше 75 лет — 3,6% vs 4,8% (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,68-0,95). В подгруппе пожилых пациентов, получавших тикагрелор, как и среди всех больных, наблюдалась выше частота больших кровотечений по критериям PLATO, включая связанные с коронарным шунтированием (КШ). Случаи фатального кровотечения были выше в группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела (11 и 1 случай, p=0,02). Увеличение частоты больших кровотечений, не связанных с КШ, в группе тикагрелора зависело от возраста — ОШ 1,25; 95% ДИ 1,03-1,53 (p=0,03). У пациентов с клиренсом кратинина (КК) 60 мл/мин (n=3237, из них 46,3% больных 75 лет), эффективность в снижении риска неблагоприятных событий — сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта, была выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелем (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,65-0,90) и общей смертности (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,58-0,89) без увеличения риска больших, фатальных и не связанных с КШ кровотечений [111].
Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb / IIIa больше не рекомедуются в качестве стандартной терапии для пациентов с ОКСбпST [16]. Предыдущие исследования показали, что, хотя их эффективность остается в основном стабильной, риск кровотечения постепенно возрастает с возрастом, увеличивая соотношение риск/ польза [106]. По факту, использование этих препаратов является одним из самых сильных предикторов кровотечения у пожилых пациентов с ОКС и, следовательно, их следует использовать с осторожностью
В крупном мета-анализе рандомизированных исследований (N 31402 пациентов с ОКСбпST, не получивших нагрузочную дозу клопидогрела или других антагонистов P2Y12-рецепторов) была продемонстрирована высокая эффективность ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa, особенно у пациентов высокого риска, подвергнутых ЧКВ, при сравнении с плацебо или контрольной группой [50]. Однако, риск больших кровотечений оказался значимо выше в группе ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa по сравнению с группой контроля, а также увеличивался с возрастом, особенно у лиц 80 лет [106].
Инвазивная стратегия ОКСбпST
Рекомендации ESC 2015 по ОКСбпST заявляют, что «пожилые пациенты должны быть рассмотрены для инвазивной стратегии и, при необходимости, реваскуляризации после тщательной оценки потенциальных рисков и преимуществ, предполагаемой продолжительности жизни, сопутствующей патологии, качества жизни, хрупкости, и предпочтении пациента» [16]. При этом, очень пожилые пациенты с ОКС имеют меньше шансов быть реваскуляризованными.
По данным регистра GRACE коронарография была выполнена у 67% пациентов в возрасте до 70 лет по сравнению с 33% у больных старше 80 лет [72]. В исследовании CRUSADE коронарная реваскуляризация выполнялась в 40,1% случаев у пациентов в возрасте от 75 до 89 лет против 12,6% в 90 лет и старше [164](Рисунок 4).
Характеристика состояния артериального русла на основании оценки параметров артериальной ригидности у пациентов с ОКС
Клинические осложнения старения артерий, главным образом СН и инсульт, а также коронарное и другое артериальное атеросклеротическое поражение, почечная недостаточность и деменция, являются основными причинами потери автономии, заболеваемости и смертности у пациентов пожилого возраста. Артериальная жесткость является ключевым артериальным изменением в процессе старения, ведущим к ССЗ и смертности [123; 124] Положительная связь между возрастом и артериальной жесткостью подтверждена в большом числе исследований с использованием различных методов [24; 125; 126; 127; 128; 129]. Однако, хотя жесткость в больших центральных артериях постепенно нарастает с возрастом, эластичные свойства меньших мышечных артерии мало меняются с возрастом [130; 131].
Воздействие кардиоваскулярных факторов риска может также усугублять изменения сосудов. По данным мета-анализа обнаружена значимая взаимосвязь между повышением каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (кфСПВ) и высоким риском ИБС, инсульта и кардиоваскулярными вмешательствами [Laurent S., 2006]. За последние несколько лет разработано несколько методов для неинвазивного измерения артериальной жесткости. Наиболее распространенным подходом является измерение скорости пульсовой волны (СПВ), которая за последние несколько лет показала перспективность в обнаружении лиц с высоким риском ССО. Однако, значения СПВ зависят как от внутренних свойств артериальной стенки, так и от уровня давления. Использование сердечно-лодыжечно сосудистого индекса (СЛСИ) при оценке возрастной артериальной жесткости представляет больший интерес, поскольку зависимости СЛСИ от уровня АД значительно слабее. Поэтому СЛСИ может лучше оценивать эффекты старения на внутренние свойства эластичности сосудов.
Новая концепция о «хрупкости» (разница между функциональной и нефункциональной) представляет собой большую проблему в лечении пожилых людей. Многие недавние исследования изучали факторы риска «хрупкости», среди которых наибольшую роль играет атеросклероз. В наблюдательном 6-ти месячном исследовании (январь-июнь 2013г.), у 88 стационарных больных (81,2% женщин и 18,8% мужчин, средний возраст составил 72,28±10,098 лет) оценивали жесткость артерии по параметрам: скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) и индекса аугментации. Фенотип «хрупкости» оценивали с помощью опросника Fried и коротких физических тестов (ходьба на 4 м, баланс, подъем со стула). Была выявлена положительная корреляция СРПВ с возрастом (r=0,65, p 0,001) и «хрупкостью» (r=0,31, p=0,02). Было 85,9% «хрупких» и «пре-хрупких» с преобладанием женщин с низкой физической работоспособностью (53,6%). Индекс аугментации так же коррелировал с возрастом (r=0,02), но не с «хрупкостью» [Aurelian S., 2014]. Уже несколько лет во многих странах для оценки артериальной жесткости у пациентов с документированными ССЗ, включая пациентов с атеросклерозом, ИБС и инсультом широко используется индекс СЛСИ [Miyoshi T, 2010, Kadota K. 2008]. Несколько клинических исследований показали, что артериальная ригидность, измеренная с помощью СЛСИ, была выше у мужчин, и с возрастом она возрастает [Shirai K., 1980]. СЛСИ так же был выше при наличии метаболических факторов риска [Park HE, 2012; Kim KJ, 2011] Тогда как он показал более низкие значения артераильной жесткости после коррекции метаболических нарушений [Ibata J, 2013; Miyashita Y, 2010; Nagayama D., 2013.]. В относительно небольших исследованиях СЛСИ также смог предсказать ССС [Gohbara M, 2016; Sato Y, 2016; Otsuka K, 2014] и был связан с конечным повреждением органов [ Nakamura K, 2008; Schillaci G, 2015]. Важным результатом нескольких клинических исследований была относительная независимость CЛСИ от «острого» изменения АД, т.е. от уровня АД во время измерения СЛСИ [Shirai K, 2006; Hayashi K, 1980; Saji N, 2015;. Cameron J, 2013; Kubozono T, 2007]. Это одно из основных различий между результатами, полученными с СЛСИ с результатами полученными при измерении СПВ.
Уровень СЛСИ отражает степень выраженности коронарного атеросклероза у больных с установленной ИБС [Nilsson P.M., 2008; Laurent S., 2007; Ben-Shlomo Y., 2014]. В исследованиях с использованием ангиографии показано, что жесткость сосудистой стенки увеличивается пропорционально числу пораженных атеросклерозом коронарных артерий [Laurent S., 2006], а также протяженности и степени их стенозирования [Isnard RN, 1989]. Кроме того, СЛСИ является независимым параметром, положительно ассоциированным с индексом коронарного кальция и степенью стеноза коронарных артерий [Park H.E., 2012]. Показано, что повышение жесткости артерий у больных ИБС сопряжено с более частым выявлением периоперационных осложнений коронарного шунтирования, в том числе инсультов и летальных исходов [Сумин А.Н., 2014]. Имеется значительная связь между СЛСИ и выраженностью атеросклероза в каротидных артериях у больных цереброваскулярными заболеваниями [Cruickshank K., 2002; Izuhara M., 2008; Hu H., 2013].
Таким образом, повышение артериальной жесткости ассоциируется с отрицательным прогнозом у больных с клиническими проявлениями атеросклероза, а повышение индекса СЛСИ коррелирует с распространенностью атеросклеротического поражения.
Изучение частоты и клинических ассоциации синдрома старческой астении и других гериатрических синдромов
У пациентов старческого возраста и долгожителей, госпитализированных с ОКС, оценивали частоту развития ССА и гериатрических синдромов. Синдром старческой астении диагностировали у 86 (66,1%) пациентов, предастеническое состояние («прехрупкие») – у 33 (25,4%), без отклонений («крепкие») – у 11 (8,5%) пациентов (Рисунок 15).
При анализе результатов по опроснику «Возраст не помеха» средний балл (данные представлены в виде медианы) составил 3 (2;4) балла. Только 11 (8,5%) пациентов ответили отрицательно на все вопросы. Ни один из пациентов не ответил положительно на все вопросы. Ни один из пациентов не ответил положительно на все вопросы. 8, 25, 42, 31, 9 и 4 пациента имели 1, 2, 3, 4, 5 и 6 баллов (Рисунок 16).
Большинство пациентов отмечали снижение зрения и слуха (74 (56,9%)). Снижение настроения и эпизоды недержания мочи наблюдалось у 63 (48,5%) и 63 (48,5%) пациентов. Положительные ответы на вопросы об ухудшении памяти, понимании, ориентации или способности планирования дали 58 (44,6%) пациентов. Травмы, связанные с падением в течение прошедшего года были у 49 (37,7%) пациентов, вес снизился у 45 (34,6%) пациентов, трудности при ходьбе испытывали 26 (20%) пациентов (Рисунок 17)
Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от выявленных нарушений по опроснику «Возраст не помеха»
У пациентов с ССА достоверно чаще отмечались выраженные изменения по опроснику «Возраст не помеха» (таб.17).
У пациентов 90 лет по сравнению с пациентами 75-89 лет чаще имелись травмы, связанные с падением (92,3% против 31,7%, p 0,001, х2=18,3) (таб. 19).
При сравнении пациентов с анамнезом и без анамнеза ИМ достоверно значимых различий по опроснику «Возраст не помеха» не выявлено (таб. 20).
У пациентов с ОКСпST чаще диагностировались снижение веса (50% против 30%, р 0,05, х2=4,1) и настроения (66,7% против 43%, p 0,05, х2=5,2). А у пациентов с ОКСбпST - трудности при ходьбе (25% против 3,3%, p 0,01, =6,11) (таб. 21).
Пациенты с СД чаще характеризовались нарушением когнитивных функции (60% против 38,9%, p 0,05, х2=4,59) (таб. 22).
У пациентов с ФП достоверно чаще отмечались недержание мочи и трудности при ходьбе (таб. 23).
Пациенты с анамнезом и без анамнеза курения не различались по ответам на вопросы опросника «Возраст не помеха» (таб. 24).
При сравнении нарушений в зависимости от снижения скорости клубочковой фильтрации достоверно значимых различий не выявлено (таб. 25).
Выявлено, что у пациентов с ИМ достоверно чаще наблюдались нарушения по данным опросника «Возраст не помеха» (Рисунок 18).
Более низкие баллы по шкале MNA были выявлены у пациентов со снижением веса по сравнению с больными без снижения веса (22,3±2,7 против 23,7±2,8 баллов, p 0,01). Более выраженную когнитивную дисфункцию по шкале MMSE имели пациенты с положительными ответами на ухудшение памяти, понимание, ориентацию или способность к планированию (25,8±4,9 против 28,3±4,1 баллов, p 0,01).
Изучение распространенности других гериатрических синдромов
У пациентов старческого возраста и долгожителей выявлена высокая распространенность гериатрических синдромов. Легкое, умеренное и тяжелое нарушение двигательной активности выявлено у 75 (57,7%), 40 (30,8)% и у 6 (4,6%) пациентов, у 9 (6,9%) пациентов нарушений не выявлено. У 18 (13,8%) и 70 (60,8%) пациентов обнаружена легкая и умеренная зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, у 3 (2,3%) – выраженная зависимость. У 30 (23,1%) пациентов зависимость в повседневной жизни от посторонней помощи не выявлена. Риск развития мальнутриции имели 70 (53,8%) пациентов, у двух (1,5%) пациентов мальнутриция была диагностирована. У 58 (44,6%) пациентов нарушений по питанию не выявлено. У 18 (13,8%) и 23 (17,7%) больных наблюдался легкий и умеренный когнитивный дефицит, у 89 (68,%%) пациентов - норма. Тяжелые нарушения не выявлены. По шкале «Philadelphia geriatric morale scale» нарушений у большинства больных не было выявлено (Рисунок 19).
Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от наличия ССА
При сравнении пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС в зависимости от наличия ССА выявлено, что в группе пациентов с ССА была выше пропорция женщин, чаще анамнез АГ, инсульта, ИМ в настоящую госпитализацию, снижение СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 (таб. 26).
При анализе лабораторных показателей у пациентов в зависимости от наличия ССА выявлены достоверные различия по уровню тропонина, креатинина сыворотки, мочевины, СКФ, калия, натрия, АСТ, ТГ, глюкозы, гемоглобина. По остальным показателям различий не выявлено (таб. 27).
Установлено, что у пациентов с ССА в отличие от пациентов без ССА достоверно выше был уровень ЧСС и ЧДД (таб. 28).
При анализе эхокардиографических показателей выявлено, что у пациентов с ССА был выше уровень СДЛА, чаще встречались признаки нарушений локальной сократимости (зоны акинеза) (таб. 29). Таблица 29.
Ангиографические показатели пациентов и сравнительная оценка выполнения ЧКВ
Коронароангиография была проведена у 54 (41,5%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство - у 44 (81,5%) пациентов. По данным ангиографии в подгруппе пациентов с ССА чаще встречалось одно или двусосудистое поражение КА (таб. 30).
Изучалась взаимосвязь ССА с лекарственной терапией на амбулаторном этапе и в стационаре. Установлено, что пациенты с ССА чаще принимали АМР, БРА и статины на амбулаторном этапе (таб. 31).
При анализе различий между группами по проводимой терапии в стационаре выявлено, что пациенты с развитием ССА в стационаре достоверно чаще получали терапию АМР, петлевыми диуретиками в/в, допмином, реже терапию БКК. У них чаще требовалось в/в введение морфина (таб. 32). Во время нахождения в реанимационном отделении все пациенты получали антикоагулянтную терапию.
Изучение характеристик, ассоциации и прогностического значения параметров артериальной ригидности
Характеристика пациентов, включенных в исследование параметров артериальной ригидности у пациентов старческого возраста и долгожителей с острым коронарным синдромом.
В исследование по изучению частоты и клинических ассоциации маркеров артериальной ригидности было включено 88 пациентов (большинство – женщины, средний возраст 83,1±4,9 лет, у большинства в анамнезе артериальная гипертония, менее половины имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда), госпитализированных с ОКС (таб. 45). Не были включены пациенты с фибрилляцией предсердий.
Всем пациентам проведено исследование общего клинического анализа крови, биохимического анализа крови, меркеров повреждения миокарда (тропонин) (таб. 47).
Характеристика параметров артериальной ригидности на основании аппланационной тонометрии
Основные параметры, характеризующие состояние периферических артерий, представлены в таблице 49. Медиана центрального аортального систолического АД составила 105(95;125) мм рт.ст., СРПВ - 11,4(9,4;13) м/с, индекса эффективности субэндокардиального кровотока (SEVR) 162(140;203) %.
СРПВ 11,2 м/с была выявлена у 59 (67%) пациентов. Пациенты с СРПВ 11,2 м/с по сравнению с группой с нормальной СРПВ были старше (83,9±5,3 и 81,3±3,7 лет), чаще имели ИМ в анамнезе (45,8 и 20,7%), более высокие уровни креатинина сыворотки (97(81;118) и 81(76;105) мкмоль/л), мочевины (7,5(5,5;9,3) и 6,4(4,6;8) ммоль/л), более низкие уровни скорости клубочковой фильтрации (54,5(37;63) и 63(47,5;77) мл/мин/1,73 м2), гемоглобина (119(110;127) и 131(120;135) г/л) (таб. 50).
При проведении однофакторного корреляционного анализа уровня СРПВ с основными клинико-демографическими, лабораторными, инструментальными показателями выявлены следующие корреляции между СРПВ и уровнем СДЛА (r=0,37, p 0,05), цСАД (r=0,23, p 0,05), цПД (r=0,35, p 0,05), давлением прироста (r=0,25, p 0,05), SEVR (r=-0,23, p 0,05), гемоглобина (r=-0,22, p 0,05), эритроцитов (r=-0,25, p 0,05).
Повышение центрального ПД 60 мм рт.ст. выявлено у 17 (19,3%) пациентов с ОКС. При с сравнении групп с нормальным (n=71) и повышенным (n=17) ПД по клинико-демографическим и лабораторным параметрам выявлены достоверные различия: в группе пациентов с ПД 60 мм рт.ст. чаще дислипидемия (12(70,5%) и 21(29,5%), 2=9,8; p 0,0017), выше уровень цСАД (144(134;147) и 101(92;114), p 0,001), СРПВ (14,2(11,2;16,4) и 10,9(9,1;12,5), p 0,0038). По другим параметрам значимых различий не выявлено. Установлены достоверные корреляции центрального ПД с уровнем ФВ (r=0,23), цСАД (r=0,89), SEVR (r=-0,24), СРПВ (r=0,35), общим холестерином (r=0,32), ЛПНП (r=0,33), триглецеридами (r=0,25).
Характеристика периферического артериального русла
Основные параметры, характеризующие состояние периферических артерий, представлены в таблице 51. СЛСИ 9,8 выявлено у 51 (58%) пациентов, ЛПИ 0,9 18 (20,5%) пациентов, ЛПИ 1,3 - у 2 (2,3%) пациентов.
Повышение СЛСИ 9,8 выявлено у 51 (58%) пациентов. У пациентов с повышенным СЛСИ чаще был высокий риск смерти по шкале TIMI (5 баллов) (33(64,7%) и 15(40,5%), 2=5,05; p 0,02), характеризовались более высоким сосудистым возрастом ( 80 лет) (44(86,3%) и 2(5,4%), 2=56,2); p 0,001).
Корреляционный анализ по Спирмену выявил прямые корреляции СЛСИ с баллами по шкале TIMI (r=0,27), уровнем цПД (r=0,23), СРПВ (r=0,27), ЛПИ (r=0,22) и обратная с СКФ (r=-0,22).
Выявлено 2 случая так называемых несжимаемых артерий с повышением ЛПИ 1,3. У обоих пациентов с ЛПИ 1,3 была диагностирована НС. В течение последующих 6 месяцев оба пациента умерли.
Пациенты с патологическим ЛПИ 0,9 (n=18) по сравнению с группой нормальной ЛПИ (0,9-1,3, N=68) характеризовались большей долей пациентов c ФВ 40% (9(50%) и 12(17,6%), 2=8,5; p 0,01), чаще ИМбпST (14(77,8%) и 30(44,1%), 2=6,98; p 0,01), GRACE 140 баллов (11(73,3%) и 20(29,4), 2=4,59; p 0,05), большинство были с ССА (16(88,9%) и 40(58,8%), 2=6,24; p 0,05), выше уровень креатинина (105(95;119) и 87(80;105), p 0,039), ниже уровень ФВ (38,8±11,4 и 45,1±8,11 %, p 0,029).
Выявлены прямые корреляции ЛПИ с уровнем СКФ (r=0,29) и обратные с креатинином (r=-0,22), ЛПНП (r=-0,27), СДЛА (r=-0,24), риском ишемических и геморрагических осложнений (GRACE (r=-0,29), TIMI (r=-0,25), CRUSADE (r=-0,22).
При сравнении групп пациентов с и без ССА выявлено, что пациенты с ССА характеризовались более высоким уровнем SEVR (166(143,5;210) и 155,5 (138;171) %, p=0,04), более низким ЛПИ (1,02(0,9;1,08) и 1,06(1;1,12), p=0,01). ЛПИ 0,9 чаще выявляли у пациентов с ССА (26,8 и 6,2%, p=0,02) (таб. 52).
Наличие хотя бы одного маркера артериальной ригидности выявлено у 73 (82,9%) пациентов, сочетание двух параметров - у 55 (62,5%) пациентов, сочетание трех параметров - у 10 (11,4%) пациентов.
Таким образом, субклиническое поражение артерий часто встречается у пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС: маркера артериальной ригидности выявлено у 73 (82,9%) пациентов, сочетание двух параметров - у 55 (62,5%) пациентов. Обнаружены ассоциации показателей артериального поражения с ССА. У пациентов с ССА чаще обнаруживается ЛПИ 0,9. Увеличение СРПВ 10 м/с взаимосвязано со старшим возрастом, ИМ в анамнезе, более низким уровнем гемоглобина и СКФ.