Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Исторические аспекты цефалгии 11
1.2. Анатомо-физиологические аспекты ноцицепции 12
1.3. План обследования пациента с цефалгией, основные аспекты 16
1.4. Анкетный опрос пациентов с головной болью 19
1.5. Частота головной боли - эпидемиология 21
1.6. Цефалгия при заболеваниях околоносовых пазух 24
1.6.1. Ганглионеврит крылонебного узла 24
1.6.2. Невралгия носо-ресничного узла 24
1.7. Цефалгия у детей 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика пациентов 28
2.2. Методы обследования пациентов 30
2.2.1. Оценка жалоб 30
2.2.2. Полный оториноларингологический осмотр 35
2.2.3. Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки 35
2.2.4. Лабораторные исследования 36
2.2.5. Компьютерная томография 37
2.3. Неврологический осмотр 38
2.3.1. Оценка функций черепных нервов 38
2.3.1.1. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва 42
2.3.1.2. Исследование чувствительности 42
2.3.1.3. Проверка функций двигательной порции тройничного нерва 43
2.4. Рабочая характеристика групп пациентов 44
2.5. Эндоскопическая ринохирургия 45
2.5.1. Интраоперационная диагностика 49
2.6. Обработка полученных результатов 49
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1. Результаты дооперационного обследования 49
3.1.1. Результаты оториноларингологического осмотра 51
3.1.2. Анализ результатов лабораторных исследований 52
3.1.3. Результаты эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки 52
3.1.4. Анализ результатов компьютерной томографии 53
3.2. Результаты анкетного опроса 55
3.3. Результаты неврологического осмотра 56
3.4. Результаты послеоперационного обследования 58
3.5. Результаты анкетного опроса в послеоперационном периоде 64
3.6. Результаты неврологического осмотра 74
3.7. Результаты оториноларингологического осмотра 77
3.8. Результаты эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки 77
3.9. Данные компьютерной томографии 78
3.3.4. Результаты консервативного лечения 79
Клинические случаи 81
Заключение 90
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Указатель литературы 93
- Анатомо-физиологические аспекты ноцицепции
- Цефалгия у детей
- Результаты послеоперационного обследования
- Результаты консервативного лечения
Анатомо-физиологические аспекты ноцицепции
Боль – одно из самых распространенных ощущений, она характеризуется многообразием своих проявлений. Многие знают, что характер, степень выраженности, продолжительность, локализация и другие особенности боли могут быть очень различными. Боль всегда неприятна, и человек стремится избавиться от этого ощущения. Вместе с тем оказывается, что боль полезна, так как сигнализирует о возникших неполадках в организме.
Для лучшего понимания причин и механизмов развития цефалгии следует хотя бы кратко остановиться на характеристике болевой чувствительности головы.
Исходя из современных представлений, физиологию боли можно понять, рассматривая особенности функционирования ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Известно, что ноцицептивная система включает в себя нейроны медиальных областей промежуточного и среднего мозга, моста, продолговатого и спинного мозга. При этом выделяют три звена ноцицептивной системы: нейроны вентролатеральной области центрального серого вещества среднего мозга, нейроны большого ядра шва продолговатого мозга и интернейроны поверхностных пластин серого вещества спинного мозга. Важную роль в этой системе играют нейроны орбитофронтальной коры, перивентрикулярных областей гипоталамуса, каудальной вентролатеральной ретикулярной формации (Женило В.М. и соавт., 1999).
Импульсация, вызванная стимуляцией ноцицепторов, может действовать на центральные структуры прямо через коллатерали восходящих сенсорных путей, идущих из спинного мозга и ствола мозга, или через ретикулярную формацию. В связи с этим возникает вопрос об иннервации структур головы и шеи, так как раздражение любой из них может привести к возникновению головной боли. Считается, что паренхима мозга, кости черепа имеют лишь незначительное число нервных волокон, ответственных за чувствительность к боли. Наибольшее количество ноцицепторов находится в стенках артерий, в сосудистой, твердой оболочке мозга, синусах. Черепные нервы (тройничный, языкоглоточный, блуждающий) обладают чувствительностью к прямой болевой стимуляции. Следует подчеркнуть особое значение системы тройничного нерва, в которую входят проводники сенсорной информации от периферических рецепторов до соматосенсорной коры. Ее рецепторный аппарат превосходит по плотности расположения и многообразию рецепторов другие зоны тела человека. Она обладает самым большим полулунным (гассеровым) узлом, системой ядер в стволе мозга и особым мезэнцефалическим ядром, что создает значительное число иннервируемых зон. Среди них – мозговые оболочки, намет мозжечка, пазухи, зубы, кожа лица, слизистые носовой и ротовой полостей, глазные яблоки (Карлов В.А., 1990). Восходящие пути тройничного нерва идут, в основном, двумя путями, образуя лемнисковую и экстралемнисковую системы (Пузин М.Н., 1992). Лемнисковая система, состоящая из толстых миелиновых волокон, осуществляет быстрое проведение в кору головного мозга информации о точной локализованной чувствительности.
Экстралемнисковая система передает сигналы по волокнам, отличающимся медленной проводимостью, о диффузных нелокализованных ощущениях. Известно, что периферическую структурную базу боли создают свободные нервные окончания. Среди них многие являются ноцицепторами, трансформирующими энергию внешнего раздражителя в афферентный нервный импульс.
В коже лица выделяют три основных класса ноцицептивных афферентов, которые играют ведущую роль в формировании входного пути для болевого ощущения. Данные сенсорные афферентные волокна включают в себя механотемпературные ноцицептивные афференты, полимодальные ноцицептивные афференты, высокопороговые механорецепторные афференты, отвечающие на сильный механический стимул после сенсибилизации и на ноцицептивное тепловое воздействие (Оглезнев К.Я. и соавт., 1990) Установлено, что чувствительный корешок тройничного нерва является основным путем проведения боли. Однако, по данным электронной микроскопии, в двигательном корешке тройничного нерва имеется до 20% немиелированных волокон, которые могут быть потенциально сенсорными.
Вторым, по значимости проводящим путем для передачи ноцицептивных стимулов, является языкоглоточный нерв, передающий импульсы от задних отделов языка, области миндалин, мягкого неба и глотки, каротидного синуса. В тесной связи с языкоглоточным нервом находится блуждающий нерв, чувствительные ветви которого иннервируют твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, кожу задней стенки наружного слухового прохода, слизистую глотки и гортани, желудочно-кишечный тракт до сигмовидной кишки. Промежуточный нерв, являющийся частью лицевого нерва, так же проводит ноцицептивные импульсы. Описано сенсорное представительство промежуточного нерва на барабанной перепонке, наружном слуховом проходе, ушной раковине, небольшом участке над сосцевидным отростком.
В настоящее время предполагают, что если болевые импульсы исходят из твердой мозговой оболочки, крупных церебральных сосудов, то они передаются по офтальмической ветви тройничного нерва, тогда как ниже мозжечкового намета интракраниальные структуры иннервируются чувствительными окончаниями второго спинномозгового нерва. В связи с тем, что болевые проекционные зоны конвергируют на нейроны каудального ядра V черепного нерва и клетки задних рогов сегментов С1 и С2, сложилось представление о тригемино-цервикальном комплексе.
Ноцицептивная информация передается нервами, так называемой орофациальной области в ствол мозга через гассеров, каменистый и коленчатый узлы. Именно структуры ствола мозга (тригеминальные ядра) осуществляют передачу ноцицептивных импульсов в задние отделы таламуса. Кроме того, они передаются спиноталамическим трактом и таламическими проекциями от каудального подъядра тригеминального ядерного комплекса. Доказано существование в вертебробазилярном таламусе ноцицептивных нейронов с локализованным рецептивным полем и соматотопической организацией (Gonzales, 1994). Они проявляются возрастанием вызванных ответов в соответствующей соматосенсорной области коры головного мозга, появлением поздних синхронизированных высокоамплитудных волн, возникновением пароксизмальных высокоамплитудных разрядов.
Известно, что продолжительное, устойчивое возрастание интенсивности афферентных ноцицептивных потоков вызывает запуск работы антиноцептивной системы. Считают, что первое звено ее находится на сегментарном уровне и представлено воротным контролем боли. Если раньше полагали, что такой контроль ноцицептивной информации осуществляется, в основном, тормозными нейронами желатинозной субстанции, то позже схему расширили введением возбуждающих вставочных нейронов, которые могут как тормозить, так и усиливать ноцицептивный поток. Второе звено антиноцицептивной системы – ретикулярный стволовой аппарат, контролирующий функционирование нейронов желатинозной субстанции. Описаны также гипоталамо-спинальная система торможения боли, тормозно-модулирующая система таламуса, включающая его ретикулярное ядро (Женило В.М. и соавт., 1999).
Соматосенсорная область коры контролирует деятельность антиноцицептивных структур на различных уровнях. Необходимо подчеркнуть, что именно нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами приводит к развитию болевых синдромов.
Болевые рецепторы размещены в различных тканях и органах неравномерно. Больше всего их в кончиках пальцев, лице, слизистых оболочках. Значительно снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые оболочки, надкостница.
Установлено, что чувствительность к болевым ощущениям зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста (дети оказываются чувствительнее взрослых), от пола (женщины, как правило, выносливее и терпеливее мужчин), от состояния психики и др. Если организм находится в состоянии возбуждения, то болевые раздражения воспринимаются с меньшей силой, и наоборот, при состояниях депрессии, физического утомления, нервного истощения ощущения боли возрастают. Ожидание и опасение усиливают болевые ощущения, то же происходит при отсутствии отвлекающих моментов. Этим можно объяснить усиление всех видов боли в ночное время.
Цефалгия у детей
Головная боль входит в десятку наиболее частых причин у детей, с которыми родители обращаются к врачу. Жалобы на головную боль могут появиться у детей приблизительно с 5-ти лет, когда ребёнок уже в состоянии описать те ощущения, которые он испытывает.
В дошкольном возрасте головная боль встречается у 3 – 8% детей, а у подростков эти цифры увеличиваются до 50 – 80%. У маленьких детей, которые не могут рассказать о своей боли, существует ряд признаков, позволяющих определить её наличие. Плохой сон, нарушение аппетита, беспокойство должны насторожить родителей в отношении наличия какой-либо боли (Котлубаев М.А., 2015).
Если у ребенка есть головная боль, то его необходимо обследовать. Причин для возникновения цефалгии много.
Врачи неврологи и педиатры, чаще всего являются первым звеном в цепочке обследования, так как именно к ним первоначально обращаются родители детей, жалующихся на головную боль. Поэтому уже на самом первом этапе важно очень подробно собрать анамнез и выяснить характер головной боли (Карпов С.М., 2014).
Рассмотрим причины головных болей у детей:
1. Цефалгия, вызванная патологией околоносовых пазух.
Помимо головной боли у пациента наблюдается заложенность носа, гнойное или слизистое отделяемое из полости носа. Локализация головной боли связана с расположением очага воспаления. Боль может сопровождать как острые, так и хронические процессы. К хроническим поражениям околоносовых пазух можно отнести полипы, кисты, инородные тела. Часто хронические гнойные риносинуситы сопровождают аденоидиты (Манюк М.К., 2005). Аллергический отек слизистой оболочки полости носа может привести к нарушению пневматизации околоносовых пазух, что так же способствует возникновению головной боли. Исключить связь цефалгии с патологией околоносовых пазух можно после проведения рентгенографии околоносовых пазух или компьютерной томографии околоносовых пазух носа.
2. Цефалгия, вызванная патологией зубочелюстной системы.
Здесь рассматривают патологию височно-нижнечелюстных суставов, головная боль локализуется в височных областях, иррадиирует в область щеки, шею, возникает при жевании.
3. Цефалгия, вызванная патологией органа зрения.
К головной боли могут привести аномалия рефракции: гиперметропия, астигматизм, пресбиопия; ношение неправильно подобранных очков. Характерна головная боль слабой интенсивности в лобной области и в глазах, которая отсутствует при пробуждении и провоцируется длительными зрительными нагрузками. Скрытое или явное косоглазие (гетеротропия) вызывает головную боль при выполнении заданий, связанных с напряжением зрения (Улицкий Л.А., 2000). При этом периодически отмечается неясное зрение, ухудшение аккомодации. Описанные симптомы исчезают или уменьшаются при закрывании одного глаза.
4. Цефалгия, вызванная патологией органа слуха.
К головной боли приводят воспаления уха, чаще это воспаления среднего уха. Помимо цефалгии, наблюдается боль в заинтересованном ухе, иногда гнойное отделяемое из уха, снижение слуха.
5. Цефалгия, вызванная патологией костей черепа и шейного отдела позвоночника.
Характерна для пациентов, перенесших травму головы и шейного отдела позвоночника. Также сюда можно отнести аномалии кранио-вертебрального сочленения (например, аномалии Киммерли и Арнольда – Киари). Головная боль локализуется в шейно-затылочной области.
Как видно из всего вышеперечисленного, характер и локализация головной боли разнообразны. Поэтому очень важно выявить истинную причину цефалгии, что является иногда очень трудной задачей.
Результаты послеоперационного обследования
Хирургическое лечение получил 341 пациент с головной болью при заболеваниях околоносовых пазух. Это количество составили 27 детей (7,9%) и 314 взрослых (92,1%). 53,1% пациентов (181) прооперированы в условиях местной аппликационной и инфильтрационной анестезии под контролем ригидных эндоскопов Karl Storz (компания «Storz», Германия) с углами обзора 0, 30 и 45.
Остальные пациенты – 160 человек (46,9%) были прооперированы в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии под контролем ригидных эндоскопов Karl Storz (компания «Storz», Германия) с углами обзора 0, 30 и 45 и после выполнения местной инфильтрационной анестезии. Из них 27 пациентов (1,7%) составляли дети.
Распределения пациентов в зависимости от характера патологического процесса в околоносовой пазухе по отношению к общему числу всех прооперированных пациентов представлено в таблице 9.
Наиболее частой патологией среди воспалительных изменений околоносовых пазух у пациентов с цефалгией стали кистоподобные образования – 41,6%.
Ниже представлена КТ околоносовых пазух у пациента с цефалгией с кистоподобным образованием левой верхнечелюстной пазухи (рис. 10).
Для любого патологического процесса в ОНП произведено полное его удаление с использованием FESS. Все оперативные вмешательства проходили без осложнений.
Среди прооперированных пациентов 43 (12,6%) были пациенты с полипозным риносинуситом. Им так же проводилась эндоскопическая операция, в объеме эндоскопическая полисинусотомия.
Ниже представлена КТ околоносовых пазух пациента с полипозным риносинуситом (рис. 15).
По поводу девиации перегородки носа прооперировано 37 (10,9%). Колическтво пациентов с цефалгией после синус-лифтинга составило 17 (5%).
Из детской группы было прооперировано 27 (75%) пациентов: 14 (51,9%) – с кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух, 6 (22,2%) – с изолированным сфеноидитом, 7 (25,9%) – по поводу девиации перегородки носа.
Ранее мы разделяли пациентов на следующие группы:
1. Пациенты детского возраста (N = 63);
2. Пациенты с болевым синдромом, связанным с патологией околоносовых пазух (N = 216);
3. Пациенты с болевым синдром, связанным с патологией околоносовых пазух и сопутствующей неврологической симптоматикой (N = 124).
В дополнение к этому пациенты 2-й и 3-й групп в зависимости от патологии пазухбыли распределены следующим образом (табл. 9, 10).
Результаты консервативного лечения
В эту группу вошло всего 62 пациента. Из них 36 – дети, 26 – взрослые. Выбор консервативного лечения был связан, прежде всего, с результатами, полученными при выполнении КТ ОНП. Она назначалась при отсутствии убедительных данных за патологию околоносовых пазух, требующую плановое хирургическое вмешательство. Так, у 2-х (3,2%) пациентов был обнаружен пристеночный отек клиновидной пазухи, а у 34 (54,8%) пациентов имелись воспалительные изменения слизистой верхнечелюстной пазухи (пристеночный отек или микрокистоподобные образования). При этом мы не исключали того, что причиной цефалгии у данных пациентов могли быть и эти изменения.
Этим обследуемым были даны следующие рекомендации и назначено соответствующее лечение:
1. Системная антибактериальная терапия;
2. Антигистаминные препараты;
3. Интраназальные топические глюкокортикостероиды;
4. Курс НПВС;
5. Физиотерапевтические процедуры;
6. Противоотечная терапия.
Все остальные пациенты (детская группа) получали консервативное лечение, в основе которого был прием нестероидных противовоспалительных препаратов и применение физиотерапевтических процедур. Консервативная терапия продолжалась в течение 10 дней. 8 пациентов из 36 при подробном сборе анамнеза занимались в специализированных спортивных секциях, поэтому на момент лечения им было рекомендовано исключить физическую нагрузку на плечевой пояс и не посещать занятия физической культурой в течение 2 недель.
После 10 дней проведенного лечения как оперативного, так и консервативного, обследуемые отметили снижение интенсивности болевых ощущений (9 пациентов, 25%), полное исчезновение боли (27 пациентов, 75%). У лиц с остаточными болевыми ощущениями при опросе было выявлено, что пациенты детского возраста продолжали посещать спортивные секции, несмотря на то, что им всем помимо консервативной терапии было рекомендовано ограничение физической нагрузки. Поэтому такой результат лечения связан с нарушениями рекомендаций, данных перед лечением.
Вашему вниманию предлагается клиническое наблюдение хирургического лечения правостороннего изолированного сфеноидита. Пациентка Г. с жалобами на головную боль опоясывающего характера, чувство «тяжести» в голове, стекание слизи по задней стенке глотки. Из анамнеза: в январе 2017 года отметила появление головных болей, не купирующихся приемом анальгетиков. Пациентка самостоятельно обратилась в частную клинику, где ей была выполнена МРТ головного мозга. Заключение: «Затенение левой клиновидной пазухи с явлениями реактивного остеита» (рис. 28). Обратилась к оториноларингологу в поликлинику по месту жительства. Получала консервативную терапию: курс внутримышечных инъекций цефтриаксона (7 дней), системная противоотечная терапия, включая системные кортикостероидные препараты, и местная терапия – топические кортикостероиды. На фоне лечения болевой синдром купировался, но сохранялась «тяжесть» в голове.
На контрольной компьютерной томографии околоносовых пазух без динамики. Поступила в марте 2017 года в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для планового оперативного вмешательства. В условиях наркоза первым этапом выполнена коррекция искривления перегородки носа эндоскопическим малоинвазивным доступом. После удаления девиации перегородки носа выполнена эндоназальная сфенотомия под контролем эндоскопа 0.
После расширения естественного соустья визуализировались грибковые массы, умеренное гнойное отделяемое. Последние были удалены аспиратором, полость синуса промыта физиологическим раствором.
Произведена ревизия эндоскопами 0, 30 и 45. Все патологическое отделяемое было отправлено на гистологическое исследование. При неврологическом осмотре на 3-е и 5-е сутки выявлена невропатия первой ветви тройничного нерва слева. К терапии добавлены нестероидные противовоспалительные препараты, курсом на 5 дней. При осмотре неврологом на 10-е сутки после операции и после проведенного лечения у пациентки сохраняется «тяжесть в голове» в утреннее время.
Произведена ревизия эндоскопами 0, 30 и 45. Все патологическое отделяемое было отправлено на гистологическое исследование. При неврологическом осмотре на 3-е и 5-е сутки – невропатия первой ветви тройничного нерва слева. К терапии добавлены нестероидные противовоспалительные препараты, курсом на 5 дней. При осмотре неврологом на 10-е сутки после операции и после проведенного лечения, у пациентки сохраняется «тяжесть в голове» в утреннее время.
В динамике, при повторном осмотре через 2 и 4 недели определялось стойкое, состоятельное соустье с левой клиновидной пазухой.
Патологического отделяемого не визуализировалось. Головные боли и «тяжесть» в голове регрессировали.
Пациент Т., 47 лет, поступил в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в сентябре 2015 г. в связи с затруднением носового дыхания слева, периодическим отхождением слизисто-гнойного отделяемого, ощущением стекания слизи по задней стенке глотки. Известно, что в течение нескольких лет неоднократно получал пункционное лечение, системную антибактериальную терапию в связи с рецидивами левостороннего верхнечелюстного синусита, после чего симптомы синусита временно купировались. Также из анамнеза известно, что в 1992 г. пациент перенёс ЗЧМТ при падении с высоты, с потерей сознания.
В сентябре 2015 г. пациенту выполнена эндоскопическая левосторонняя гайморотомия в условиях местной анестезии, удаление полипозно-изменённой слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи и хоанального полипа полости носа. По результатам гистологического исследования от октября 2015 г. – полиповидные разрастания слизистой оболочки, покрытой переходным, местами многослойным плоским эпителием с хроническим воспалением. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В сентябре 2017 г. пациент поступил в нашу клинику в связи с необходимостью санации левой верхнечелюстной пазухи перед стоматологическим лечением. Пациент предъявлял жалобы на ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, больше слева, периодически отмечал дискомфортные ощущения в проекции левой верхнечелюстной пазухи по типу давления.
При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа умеренно гиперемирована, не отечна; в левом среднем носовом ходу определялось слизисто-гнойное отделяемое в небольших количествах; носовое дыхание затруднено, преимущественно слева. Пальпация и перкуссия околоносовых пазух с обеих сторон безболезненна, однако в проекции левой верхнечелюстной пазухи при пальпации пациент предъявлял жалобы на чувство дискомфорта по типу распирания. Пациенту выполнялся эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки ригидными эндоскопами 0 и 30, определялось стекание слизисто-гнойного содержимого из естественного соустья левой верхнечелюстной пазухи и по задней стенке глотки.