Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 14
1.1. ИБС: Современное состояние проблемы 14
1.1.1. ИБС: этиология и патогенез 17
1.1.2. Факторы, сопряженные с развитием ИБС 24
1.1.3. Роль биологических маркеров в прогнозировании прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистой стенки 31
1.1.4. Диагностика ИБС 35
1.1.5. Лечение больных с ИБС 38
1.2. Стратификация риска ближайших и отдаленных результатов реваскуляризации миокарда 39
1.3. Коронарное шунтирование с ИК и на работающем сердце 52
1.4. Сравнение различных методов реваскуляризации миокарда с помощью КШ и ЧКВ 54
1.5. Особенности ведения и последующей реабилитации больных сИБС при выполнении операций коронарного шунтирования 58
1.6. Особенности ведения больных, направленных на реваскуляризацию миокарда с помощью ЧКВ 63
1.7. Мультифокальный атеросклероз у больных сИБС 64
1.8. Особенности прогрессирования атеросклеротического поражения каротидного бассейна и состояние когнитивной функции больных сИБС после реваскуляризации миокарда 67
1.9. Маркеры неблагоприятных событий и особенности приверженности к лечению больных сИБС 70
1.9.1. Состояние коморбидности у больных сИБС 70
1.9.2. «Хрупкость» как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и предиктор неблагоприятных событий 73
1.9.3. Приверженность к терапии у больных сИБС 74
Глава II Материалы и методы исследования 78
2.1. Клиническая характеристика пациентов 78
2.2. Методы обследования 83
2.2.1. Стандартная электрокардиография 84
2.2.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ 84
2.2.3. Эхокардиография 85
2.2.4. Стресс-эхокардиография 85
2.2.5. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия) 87
2.2.6. Ультразвуковое исследование сосудов 87
2.2.7. Коронарография 88
2.2.8. Нейропсихологическое тестирование и оценка факторов, влияющих на приверженность к лечению 89
2.2.9. Методы статистической обработки результатов 92
Глава III Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС 94
3.1. Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда с помощью коронарного шунтирования 94
3.2. Факторы, влияющие на результаты коронарного шунтирования на госпитальном этапе у больных сИБС 100
3.3. Стратификация риска летальности в стационаре после реваскуляризации миокарда с помощью КШ (наблюдаемая и прогнозируемая) 101
3.4. Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС с помощью ЧКВ 105
3.5. Факторы, сопряженные с развитием «больших» кардиоваскулярных неблагоприятных событий у больных сИБС после эндоваскулярных вмешательств 106
3.6. Сравнение ближайших результатов реваскуляризации миокарда у больных сИБС после КШ и ЧКВ 108
3.7. Обсуждение 111
Глава IV Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС 116
4.1. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС с помощью КШ и ЧКВ 116
4.2. Результаты отдаленного наблюдения у больных сИБС с 1-2 сосудистым поражением коронарных артерий после КШ и ЧКВ 121
4.3. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА 126
4.4. Результаты отдаленной выживаемости больных сИБС после реваскуляризации миокарда с помощью КШ и ЧКВ в зависимости от сопутствующей коморбидности 131
4.5. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сИБС с 1-2 сосудистым поражением КА с помощью КШ с ИК и без ИК 133
4.6. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА в зависимости от метода КШ (КШ с ИК или КШ на работающем сердце) 135
4.7. Алгоритм выбора метода реваскуляризации миокарда с учетом ближайшего и отдаленного прогнозирования рисков на моделях шкал стратификации риска EuroScore II, Syntax Score и индекса коморбидности Charlson 138
4.8. Обсуждение 140
Глава V Результаты реваскуляризации миокарда больных сИБС с высокой комплексностью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX 145
5.1. Сопоставление больных сИБС с высокими баллами SYNTAX Score в зависимости от метода реваскуляризации миокарда 145
5.2. Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда у больных сИБС с высокой комплексностью поражения КА по шкале SYNTAX 147
5.3. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сИБС с высокой комплексностью поражения КА по шкале SYNTAX 148
5.4. Обсуждение 151
Глава VI. Прогрессирование атеросклеротического процесса в каротидном бассейне и состояние когнитивной функции у больных сИБС после различных методов реваскуляризации миокарда 155
6.1. Прогрессирование атеросклеротического процесса в каротидном бассейне у больных сИБС после реваскуляризации миокарда с помощью КШ и ЧКВ 155
6.1.1. Обсуждение 161
6.2. Анализ когнитивной функции больных сИБС после реваскуляризации миокарда 166
6.2.2. Обсуждение 171
Глава VII. Анализ приверженности к терапии больных сИБС после реваскуляризации миокарда 176
7.1. Оценка приверженности к терапии больных сИБС в отдаленном периоде после реваскуляризиризации миокарда 176
7.2. Изучение связи с основными факторами, оказывающими влияние на приверженности к терапии у больных сИБС 180
7.3. Факторы, влияющие на приверженность к лекарственной терапии у больных сИБС, связанные с психосоматическим состоянием 183
7.4. Факторы, ассоциирующиеся с высокой приверженностью к лечению пациентов сИБС 184
7.5. Обсуждение 185
Заключение 189
Выводы 202
Практические рекомендации 205
Список принятых сокращений 206
Список литературы 209
- Факторы, сопряженные с развитием ИБС
- Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда с помощью коронарного шунтирования
- Прогрессирование атеросклеротического процесса в каротидном бассейне у больных сИБС после реваскуляризации миокарда с помощью КШ и ЧКВ
- Обсуждение
Факторы, сопряженные с развитием ИБС
Причины, которые провоцируют процессы, сопряженные с ИБС достаточно разнообразны. Выделяют как биологические агенты, которые невозможно исправить, так и различные анатомические и физиологические, которые поддаются различной коррекции. К биологическим факторам можно отнести генетическую предрасположенность, гендерные и возрастные особенности человека. Ко второй группе (физиологической) можно причислить различные заболевания, такие как дислипидемия, сахарный диабет (СД). Также, выделяют группу поведенческих (бихевиоральных) факторов, которые могут подвергаться полной коррекции (неправильное питание, избыточная масса тела, АД, курение, гиподинамия) [25]. Вероятность развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.
Возраст. Раньше ИБС ассоциировалась с преклонным возрастом, да и сейчас частота встречаемости ИБС выше в старших возрастных группах. Но, к сожалению, практика показывает, что атеросклероз достаточно «помолодел», и на сегодняшний день нередко встречается в молодом возрасте, что подтверждается развитием ИМ у данной когорты больных [119].
Пол. ИБС наиболее часто встречается среди лиц мужского пола; так, например, в возрасте от 40 до 60 лет атеросклеротические изменения у женщин регистрируются почти в 3 раза реже, чем у мужчин [25]. Пока у женщины хороший эстрогенный фон, до менопаузального периода, она находится в относительной «защите» от ИБС, но при существовании различных факторов риска, ее шансы на развитие ИБС увеличиваются. Несомненным фактором защиты от атеросклероза лиц женского пола является нормальная функция яичников, и соответственно с возрастом, с наступлением менопаузального и постменопаузального периодов нарастают проявления атеросклероза. Такие факторы риска как, табакокурение, дислипидемия, изменение гормонального фона, заболевания половой сферы, СД и артериальная гипертензия (АГ) дополнительно способствуют формированию ИБС вне зависимости от пола [24].
Гиперхолестеринемия. Несколько эпидемиологических исследований, проведенных в США, показали, что у 27% мужчин с гиперхолестеринемией (при значении общего холестерина более 250 мг или 6,5 ммоль/л) ИБС наступала в течение ближайших 10 лет. Было показано, что у лиц среднего возраста при снижении общего холестерина в сыворотке крови на 1 %, риск развития неблагоприятных коронарных событий в популяции повышается на 2-3 %. По результатам нескольких работ, проведенных в научно-исследовательском центре профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, получена связь гиперхолестеринемии (свыше 193 мг/дл) у лиц мужского пола с увеличением случаев смертности от ИБС, но не от инсульта. При этом различия для лиц женского пола с гиперхолестеринемией по данному критерию были незначимы статистически [30].
Проспективное исследование «MRFIT», проведенное на 361662 лицах мужского пола в возрасте от 35 до 57 лет, показало основные факторы развития ИБС, включая уровень липидов сыворотки крови, с определением порогового показателя общего холестерина (5,2 ммоль/л), после которого можно ожидать повышение смертности от ИБС. Риск развития ИБС при повышенном уровне общего холестерина был в 20 раз выше, чем при значениях равных 4,7 ммоль/л [30].
Отдельно существующая дислипидемия в различных ее проявлениях не всегда будет коррелировать с развитием атеросклеротического процесса, но присоединение инфекционных и/или воспалительных агентов с одновременным нарушением целостности эндотелия сосудистой стенки, спровоцирует целый каскад процессов развития и образования АСБ. Таким образом, накопление холестерина в стенке сосуда возникает благодаря инфекционным и воспалительным детерминантам. После повреждения сосудистой стенки эндотелий выделяет различные биоактивные вещества, которые в свою очередь создают благоприятные условия для отложения холестерина и еще большего нарушения функции эндотелия. Нарушение эндотелиальной функции на первых ступенях атеросклеротического процесса, является защитным механизмом, предотвращающим проникновение и отложение холестерина внутри сосудистой стенки [25,24].
Артериальная гипертензия. Существует немало публикаций, подтверждающих взаимосвязь артериальной гипертензии с атеросклеротическим повреждением коронарных сосудов, особенно это актуально для лиц женского пола. Патогенез влияния артериальной гипертензии на изменения в КА достаточно сложен и не до конца изучен. По результатам анализа и сопоставления клинико-ангиографических данных, определяется сопутствующее увеличение частоты и степени стенозирующего процесса при артериальной гипертензии [25]. Курение. Хорошо известным является факт негативного влияния никотина на атеросклероз КА. Большинство исследований сходятся во мнении, что курение является одним из основных пусковых факторов ИБС. Статистические данные показывают, что среди мужчин, выкуривающих около 10 сигарет в день, смертность выше на 18 % в сравнении с некурящими, а среди женщин - на 31 %. При этом увеличение количества выкуренных сигарет пропорционально повышению риска смертности как среди лиц мужского, так и женского пола [24,25,253].
Механизм негативного воздействия никотина на организм человека многогранен и достаточно сложен; во многом связан с отрицательным влиянием на уровень системного артериального давления (АД), на изменение внутричерепной гемодинамики. Никотин может повышать частоту сердцебиения, увеличивать ударный объем и изменять работу левого желудочка (ЛЖ). Никотин и сопутствующие вредные вещества сигарет и табачного дыма отрицательно сказываются на углеводном и липидном обмене, метаболизме катехоламинов, на свертывающей системе крови. Наиболее негативное воздействие на организм оказывает выделяемый при горении угарный газ (СО).
Как говорилось выше, процесс табакокурения отрицательно влияет на липидный спектр и свертывающую систему крови, снижая концентрацию ЛПВП почти на 12 % и повышая уровень фибриногена, агрегацию тромбоцитов. Изменяемый под воздействием никотина метаболизм миокарда, способствует развитию эндотелиальной дисфункции и вазоспазму. У больных ИБС, подтвержденной ангиографическими методами исследования, в 3,5 раза чаще, чем у некурящих, выявляются антитела к Chlamidia pulmonalis. Как известно, Chlamidia pulmonalis у курильщиков является провоцирующим агентом развития пневмоний, что в свою очередь повышает риск развития атеросклероза от инфекционных причин. Однако курение является не только провоцирующим фактором атеросклероза как на макро, так и на микро уровне атерогенеза, но может усиливать и усугублять уже имеющийся атеросклеротический процесс в организме человека. Отягощенная наследственность. Различные эпидемиологические исследования давно обозначили важную семейную роль в развитии атеросклероза. Считается, что отягощенная наследственность является предрасполагающим фактором наступления ИМ, особенно у лиц молодого возраста.
Избыточная масса тела. Результаты фремингемского исследования показали, что случаи смертности среди лиц мужского пола с повышенной массой тела и злоупотребляющих никотин, в 2 и более раза выше, чем у лиц с массой тела на 10-20% ниже. По отчетам страховых компаний США и некоторых эпидемиологических исследований, лица с ожирением имеют меньшую продолжительность жизни и чаще умирают по причине сердечно-сосудистых заболеваний, в сравнении с лицами с нормальной массой тела [24]. Однако в свете последних данных обсуждается парадокс ожирения. Лонгитюдное исследование Healthand Retirement Study на базе мичиганского университета с 1992 года включило более 30000 пациентов старше 50 лет, изучая конечные точки (сердечно-сосудистая смертность, развитие нефатального ИМ, нефатального инсульта, сердечная недостаточность) у лиц с избыточной и нормальной массой тела. Было показано, что у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями смертность была достоверно ниже в группе с ожирением 1 степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2) на 18-36%, в сравнении с лицами с нормальной массой тела [432].
Ближайшие результаты реваскуляризации миокарда с помощью коронарного шунтирования
Реваскуляризация миокарда с помощью КШ была проведена 196 пациентам сИБС. Пациенты, перенесшие КШ были изучены по двум критериям: в зависимости от тяжести поражения коронарного русла, и от метода КШ. Выделены две подгруппы больных, которым проведены: КШ с ИК (111 пациентов – 56,6 %) и КШ без ИК (на работающем сердце) - 85 (43,4 %). Также были определены подгруппы с различной тяжестью атеросклеротического поражения: с 1-2 сосудистым поражением коронарного русла (n=84) и со стенозом ствола и/или с многососудистым поражением КА (n=112).
Исследование ближайших результатов КШ у больных сИБС с различной тяжестью коронарного поражения представлено в таблице 7. Подробная клинико-инструментальная характеристика больных была описана выше в таблице 6 (стр. 81).
Рассмотрение ближайших результатов коронарной реваскуляризации с помощью КШ показало, что у больных в группе с комплексным поражением КА чаще регистрируются различные осложнения. Определились следующие достоверные различия соответственно между группами с 1-2 сосудистым и со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА: ИМ (0% против 5,4%, p=0,03), острая сердечная недостаточность (3,6% против 9,8%, p=0,04), кровотечения, потребовавшие рестернотомии (0% против 6,3%, p=0,02), полиорганная недостаточность (0% против 5,4%, p=0,03). Госпитальная летальность регистрировалось только в подгруппе с множественным поражением КА, однако не достигнув статистически значимых различий (таблица 7).
Предоставленные в таблице 8 данные, указывают, что исключение ИК и выполнение КШ в условиях работающего сердца у пациентов сИБС обеспечивает более щадящие условия для пациента, которые выражаются в меньшей частоте периоперационных осложнений. Выявились достоверные различия по следующим показателям между группами КШ с ИК и без ИК соответственно: ИМ (5,4% против 0%, p=0,03), кровотечения, потребовавшие проведения рестернотомии (6,3% против 0%, p=0,02), полиорганная недостаточность (5,4% против 0%, p=0,03), постгипоксическая энцефалопатия (8,1% против 1,2%, p=0,04). Госпитальная летальность отмечалась только в группе КШ с ИК, однако различия не достигли достоверной значимости (2,7 % против 0 %, p=ns). В виду того, что наиболее часто ранние госпитальные осложнения регистрировались у больных в подгруппе с комплексным поражением КА, дальнейшее рассмотрение результатов в зависимости от метода КШ будет происходить на данном контингенте больных (n=112).
Подробная клинико-интраоперационная характеристика больных сИБС с множественным поражением КА представлена в таблице 9.
Представленные в таблице 9 данные, указывают на сходную картину клинико-интраоперационных показателей у больных в группах КШ с ИК и без ИК. Пациенты были сопоставимы по основным показателям: тяжести поражения коронарного русла (количество окклюзированных артерий, стенозы ствола ЛКА, индекс реваскуляризации), значений шкал EuroSCORE II и SYNTAX Score. Отмечено достоверное отличие между группами по кумулятивному индексу Frailty с более высокими показателями в группе КШ с ИК, что говорит о более тяжелом контингенте пациентов (по сопутствующим заболеваниям, мобильности, возрасту) и, по литературным данным [200,355], это может указывать на худший прогноз данных пациентов.
Анализ интраоперационного и госпитального периодов также не показал значимых различий (таблица 10).
Указанные в таблице 10 интраоперационные (длительность ИВЛ, период пребывания в реанимации) и госпитальные данные (срок госпитального периода) не различались между группами КШ с ИК и без ИК. Однако наблюдались различия по наступлению периоперационных и госпитальных осложнений, которые представлены в таблице 11.
Госпитальные осложнения с большей частотой регистрировались в группе КШ с ИК, в сравнении с КШ без ИК, соответственно: периоперационный ИМ (9,0% против 0%, p=0,03), кровотечения, потребовавшие выполнения рестернотомии (10,4% против 0%, p=0,02), полиорганная недостаточность (9,0% против 0%, p=0,03), постгипоксическая энцефалопатия (11,9% против 2,2%, p=0,04). Летальные исходы наблюдали только в группе больных после КШ с ИК, но различия по этому показателю не достигли статистической значимости.
Прогрессирование атеросклеротического процесса в каротидном бассейне у больных сИБС после реваскуляризации миокарда с помощью КШ и ЧКВ
Нами проанализировано наблюдение за 117 из 122 изначально включенных пациентов сИБС, которые имели в разной степени выраженности атеросклероти-ческое поражение каротидного бассейна в дооперационном периоде и/или возникшее новое поражение в отдаленном периоде наблюдения.
Критерии прогрессирования атеросклероза в каротидном бассейне: новые атеросклеротические поражения в виде появления АСБ de novo, диагностируемые при увеличении толщены комплекса «интима+медиа» ВСА более 1,3-1,5 мм или при его утолщении на 0,5 мм и более в сравнении с рядом расположенными участками комплекса «интима+медиа» (или увеличение на 50 % и более от имеющейся толщины) [307]; а также увеличение стеноза существующей исходно АСБ.
Из 122 наблюдаемых пациентов в отдаленном периоде из исследования выбыли 5 человек, судьба их не известна, потеря контакта с клиникой (КШ – 2, ЧКВ – 3).
Всем пациентам была проведена реваскуляризация миокарда: КШ с ИК (n=35), КШ без ИК (n=32), ЧКВ (n=50).
Через 1, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после реваскуляризации миокарда проводили дуплексное сканирование экстракраниального сегмента брахиоцефаль-ных артерий с оценкой типа АСБ [221,186,73], нейропсихологическое тестирование с помощью стандартного теста МоСа (за нормальные значения принимался результат от 26 и более баллов) [159,160]. Степень стеноза ВСА при ультразвуковом исследовании рассчитывали по диаметру.
В рамках протокола у всех пациентов в среднем через 12 месяцев после реваскуляризации миокарда определяли содержание в сыворотке крови следующих биохимических маркеров: матриксные металлопротеиназы (ММП) ( 1, -9) высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-). У каждого больного изучали липидный спектр, у пациентов с сопутствующим СД – гликированный гемоглобин (HbAc). В дооперационном периоде все пациенты были сопоставимы по основным клинико инструментальным характеристикам, наличию сопутствующих заболеваний, что представлено в таблице 21.
В отдаленном периоде мы проанализировали всех больных с атеросклеротическим поражением каротидного бассейна в зависимости от степени прогрессирования стеноза (гемодинамически значимая или незначимая АСБ) и/или появления de novo стенозов. Поэтому все пациенты сИБС были разделены на две группы.
Первую группу (n=36) составили лица со значительным прогрессированием АСБ (более 10 % от исходной АСБ за наблюдаемый период) и/или появление новых АСБ. Всем больным с гемодинамически значимым прогрессированием АСБ была проведена каротидная эверсионная эндартерэктомия (КЭАЭ) (n=23): после КШ – 17, ЧКВ – 6. У 11 пациентов данной группы (после КШ - 7, ЧКВ -4) были обнаружены новые стенозы на разных временных этапах наблюдения (в среднем к 5-ти летнему периоду сужение по диаметру составило 26,2±5,4 %).
Во вторую группу (n=81) вошли больные со стенозированием за 5-ти летний период наблюдения менее 10 % (после КШ – 38, ЧКВ – 43). В данной группе средняя степень прогрессирования АСБ по диаметру составила 6,1±2,5%. Подробное клинико-инструментальное описание обеих групп представлено в таблице 22.
Все пациенты сИБС, как 1-й, так и 2-й группы в более половины случаев имели сопутствующий СД, однако в 1-й группе чаще встречался СД с повышенным значением уровня гликированного гемоглобина (встречаемость больных с HbAc более 7,5%: 36,1 % против 17,3 %, соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,012). Также большинство больных 1-й группы перенесли реваскуляризацию миокарда с помощью КШ с ИК (55,6 % против 18,5 %, соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,003). У больных сИБС с выраженным прогрессированием АСБ и/или появлением новых АСБ отмечались более высокие значения высокочувствительного СРБ (hs-СРБ) (27,2±4,7 против 11,2±3,5 мг/л соответственно в 1-й и 2-й группах, p 0,001), ММП-1 (96,5±7,4 против 92,4±6,0 нг/мл соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,004), ММП-9 (315,13±42,0 против 172,63±39,3нг/мл соответственно в 1-й и 2-й группах, p 0,001), что указывает на системные воспалительные реакции, которые, возможно, являются фоном, создающим предпосылки прогрессирования атеросклероза. В большинстве случаев у пациентов 1-й группы обнаруживался по данным ультразвукового дуплексного сканирования гипоэхогенный тип АСБ ВСА (I, II и IV типы), особенно интересен IV тип, который часто может сопровождаться изъязвлением, наличием тромботических и атероматозных масс, которые были обнаружены интероперационно у большинства пациентов с проведенной КЭАЭ.
У всех пациентов сИБС регистрировали нормальные или умеренно повышенные показатели липидограммы, что объясняется постоянной статинотерапией.
Был проведен многофакторный анализ по выявлению причин, провоцирующих прогрессирование атеросклероза на уровне каротидного бассейна у больных сИБС после реваскуляризирующих операций (таблица 23).
Проведенный многофакторный логистический регрессионный анализ показал некоторое соотношение следующих факторов, как возможных причин прогрессирования атеросклеротического поражения в области экстракраниального сегмента брахиоцефальных артерий: пристрастие к курению (при потреблении более 15 сигарет в день) (p=0,046), СД с повышенным уровнем гликированного гемоглобина (более 7,5%) (p 0,05), высокие значения высокочувствительного СРБ16,0 мг/л (p 0,05) и маркеров дисфункции эндотелия (ММП-9230,0 нг/мл) (p=0,001), гипоэхогенный тип АСБ ВСА (II тип, p=0,04; IV тип, p=0,003). Реваскуляризация миокарда с помощью КШ с ИК также выделили как возможный фактор риска провоцирования воспалительных процессов и соответственно прогрессирования атеросклероза в области каротидного бассейна (p 0,05).
Обсуждение
Несмотря на широко известные данные о преимуществах здорового образа жизни и необходимости приверженности к терапии у больных с ИБС, не все пациенты продолжают следовать этим рекомендациям [443]. Несколько исследований подтверждают проблему приверженности пациентов к лечению во всем мире. Даже после острого ИМ больные в регистре PREMIER только в 66 % случаев принимали назначенную терапию [245]. В регистре EFFECT только 78% пациентов в течение 120 дней после перенесенного острого ИМ покупали выписанные им лекарственные препараты [258]. Аналогичная ситуация была обнаружена в регистрах CRUSADE и ACTION [315], где в течение 3-х месяцев после острого ИМ лекарственную терапию продолжали только 72 % пациентов.
Крупное РКИ IMPROVE-IT [333], изучающее причины прекращения лекарственной терапии в течение 7 лет на примере сравнения приема эзетимиба с симвастатином и симвастатина с плацебо среди пациентов с недавно перенесенным ИМ, продемонстрировало в 2019 году свои неутешительные результаты. Всего за время исследования прекратили прием препарата 47 % участников. Через 30 дней после начала приема закончили лекарственную терапию 6 %, а через год - 14%. Прекращение приема в группе плацебо было не ниже, чем в группе эзетимиба. Частота прекращения лечения не была связана с публикацией результатов других РКИ, изучавших эзетимиб, или с тем, что принимали ли пациенты ранее статины. Наиболее распространенной причиной прекращения лекарственной терапии было простое несоблюдение рекомендаций врача. Такая статистика показывает очень быстрое снижение приверженности пациентов к лечению.
Всемирная организация здравоохранения выделила приверженность, как самостоятельный долгосрочный метод лечения. Плохое соблюдение назначений врача у больных ИБС связано с увеличением повторной госпитализации и смертности [244]. При этом модификация образа жизни с коррекцией факторов риска у больных ИБС сочетается со снижением коронарного риска в последующие 5 лет [118]. Однако сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему сохраняют лидирующие позиции по причине смертности во всем мире [443]. Доказано, что наиболее эффективной профилактикой повторных коронарных событий у больных ИБС является поведенческое изменение факторов риска, образа жизни, исключение вредных привычек [156]. В связи с этим европейское общество кардиологов и другие медицинские сообщества [359] в последнее время делают большой акцент на профилактических мероприятиях, которые связаны с отказом пациентов от курения, рациональным здоровым питанием и наличием умеренных аэробных нагрузок (не менее 30 минут 4-5 дней в неделю). Однако все эти эффективные профилактические мероприятия зависят от приверженности пациентов [156,119,253,423]. Необходимо увеличивать программы по обучению врачей в аспекте профилактической медицины. Сам факт обучения доказано снижает терапевтическую инертность врачей [168,301,58]. Мы можем информировать пациентов и повышать их стремление к изменению образа жизни с помощью внедрения простых информационных материалов в средствах массовой информации, в больницах и поликлиниках, в разнообразных общественных местах. Необходимо организовывать школы здоровья, которые будут широко доступны большому количеству населения [62,61,60].
Неотъемлемой частью является взаимодействие врача не только с самим пациентом, но и с его ближайшими родственниками, которые будут осуществлять дополнительный контроль и мотивацию. На сегодняшний день определены параметры, которые вносят негативное воздействие в приверженность. К ним относятся: плохая переносимость лекарственных препаратов с развитием различных побочных эффектов, полипрагмазия, плохое материальное положение, курение, сложные схемы приема препаратов, отсутствие веры в пользу терапии [123]. При этом знания о своей болезни, о необходимости ее лечения, образованность человека, стабильное психосоматическое состояние, финансовое благополучие могут положительно сказываться на факте приверженности пациента [292]. Отрицательное воздействие на приверженность к лечению также вносят тревога, депрессия и снижение когнитивной функции, которые могут возникать на фоне больших открытых реваскуляризирующих операций [168]. Доказано, что хронические заболевания без частых выраженных обострений являются маркером низкой мотивации пациента к назначенной терапии. Стойкая ремиссия также отрицательно воздействует на постоянный прием лекарственных препаратов [119,253,423]. Важное значение имеет роль личности самого пациента в формировании приверженности (самоотношение к своей болезни). Адекватное понимание своего состояния, постоянное взаимоотношение с врачом повышают мотивацию пациента к проводимой терапии, так как он четко понимает, что от этого зависит качество и длительность его жизни [80].
В нашем исследовании выявлена зависимость высокой степени приверженности к лечению у пациентов сИБС после реваскуляризации миокарда от следующих факторов: возраст (старше 65 лет), женский пол, повторные коронарные реваскуляризации, сопутствующий СД, отсутствие психосоматических нарушений (тревоги/депрессии), использование пациентами ДЛО, высшее образование. Современная концепция лечения больных сИБС определяет необходимость пожизненного приема определенных лекарственных препаратов, изменения образа жизни, включающего принципы здорового питания, дозированной физической активности, отказа от алкоголя и никотина, регулярного наблюдения у врача и прохождения медицинского обследования.