Введение к работе
Актуальность проблемы.
К настоящему времени в России основной причиной общей смертности населения являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых на первом месте стоит ИБС (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 г.). Причем Россия имеет самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы (Оганов Р. Г. , Масленникова Г. Я., 2000 г.).
Проблема инфаркта миокарда продолжает оставаться актуальной для современной кардиологии. И, прежде всего, это связано с достаточно высокой заболеваемостью и смертностью. Общая летальность при этом заболевании в разных регионах России доходит до 40 % (Иванов А. Г., Опалева-Стеганцева В. А., 1988; Гафаров В. В., 1993; Зяблова Ю. И., Округин С. А., Орлова С. Д., 1999). В течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда умирает около 10 % больных (Мартынов И. В., Господаренко А. П., 1991), а в период от 3-х до 7-й лет — еще 15,9 % (Макаридзе О. В., 1986).
В нашей стране создана этапная система восстановительного лечения больных после инфаркта миокарда, применение которой, например, в Самарской области позволяет ежегодно возвращать к своему труду свыше 70 % пациентов (Галкин Р. А., Павлов В. В., Кузнецов С. И., 1997).
ИБС, в том числе и инфаркт миокарда, являются основной причиной развития хронической сердечной недостаточности (Терещенко С. Н. с соавт., 1999; Mair F. S., Crawly Т. S., Bundred Р. Е., 1996; SEOSY, 1997). По данным Ф. И. Комарова, Л. И. Оль-бинской (1991) 32 % больных в возрасте 60—70 лет, перенесших инфаркт миокарда, имеют клинические признаки застойной сердечной недостаточности (СН). Присоединение СН ухудшает прогноз для жизни и уменьшает выживаемость больных (Герасимова В. В., 1991; Мареев В. В., 1997). Поэтому вполне понятен интерес исследователей к поиску способов ранней диагностики, профилактики и лечения СН у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Наиболее часто трудности в постановке диагноза возникают при начальных стадиях СН. При оценке тяжести этого осложнения необходимы как можно более полные сведения о деятельности сердца, включая данные о сократимости и структурно-функциональных изменениях (Беленков Ю. Н. с соавт., 1996). Поэтому улучшению качества диагностики СН должно способствовать
внедрение в практику здравоохранения комплексных методов исследования. Помимо эхокардиографии большую помощь может оказать применение автоматизированных способов анализа кар-диосигналов и статистической обработки цифровой информации, которые имеют несомненное преимущество — объективность.
Изучение патофизиологических механизмов развития СН, проведенное в 80—90-х годах, привело к изменению взглядов на вопросы лечения данной патологии и внедрению нового класса медикаментов-ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Последующие крупные перспективные рандомизированные клинические исследования (CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE и др.) подтвердили высокую эффективность препаратов этой группы. Однако большая часть работ была выполнена у больных с явной СН. Остается до конца не ясным вопрос о целесообразности проведения лечения при бессимптомной СН. Кроме того, принимая во внимание большие финансовые затраты на лечение СН, все более очевидной оказывается необходимость разработки принципов профилактики развития и прогрессирования этого осложнения инфаркта миокарда.
Цель исследования.
Установить количественные закономерности изменений биомеханики миокарда, морфофункционального состояния желудочков и гемодинамики в малом круге кровообращения у больных при постинфарктном кардиосклерозе, определяющих развитие хронической сердечной недостаточности, и изучить их значение для диагностики и оперативного контроля эффективности лечения.
Задачи исследования.
-
Количественно оценить динамику механической активности (показатели скорости, ускорения, мощности сокращения и выполненной работы) сердечной мышцы в каждую фазу систолы и диастолы у больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 5-ти лет от начала заболевания.
-
Выявить особенности морфофункционального состояния сердца у этих же больных в процессе постинфарктного ремодели-рования по данным центральной гемодинамики в правом и левом желудочках.
-
Рассчитать гемодинамические параметры легочной артерии (скорости потока, градиенты давления, среднее давление) и сопоставить их с функцией правых и левых отделов сердца.
-
Определить значение выявленных нарушений биомеханики
и гемодинамики, возникающих при ремоделировании сердца после инфаркта миокарда, в развитии хронической сердечной недостаточности.
-
Оценить диагностическую значимость показателей морфо-функционального состояния желудочков и гемодинамики в легочной артерии для характеристики тяжести сердечной недостаточности.
-
Изучить эффективность ингибитора АПФ периндоприла у больных, перенесших инфаркт миокарда и имевших дисфункцию желудочков.
-
Определить роль параметров свободно-радикального метаболизма и структурно-функционального состояния эритроцитов как критериев эффективности лечения периндоприлом больных с постинфарктной сердечной недостаточностью.
Научная новизна.
Впервые установлены структурные, функциональные и гемо-динамические закономерности развития ремоделирования сердца, составляющие основу сердечной недостаточности, у больных после инфаркта миокарда. Характеристика инотропного состояния миокарда в систолу и диастолу, как и структурные изменения левого желудочка определяются давностью некроза сердечной мышцы. Сниженная механическая активность циркулярного слоя в систолу постепенно восстанавливается в течение 3-х лет вместе с нарастанием дилатации и гипертрофии левого желудочка. Уменьшение сократимости субэндокардиального и субэпикарди-ального слоев прогрессирует спустя месяц от начала заболевания, вызывая диастолическую дисфункцию, компенсация которой осуществляется левым предсердием.
Определена взаимосвязь между нарушениями диастолического наполнения левого желудочка, с одной стороны, и функциональным состоянием правого желудочка и гемодинамикой в легочной артерии, с другой стороны.
Нарушения диастолической функции левого желудочка присутствуют на самых ранних этапах постинфарктного периода и связаны с ослаблением субэпи- и субэндокардиальных слоев, сокращение которых обеспечивает необходимую сферификацию полости, снижение внутрижелудочкового давления и присасывающий эффект. Вместе с этим выявлена возможность длительной компенсации систолической функции левого желудочка за счет его структурных изменений.
Показана зависимость тяжести сердечной недостаточности от структурных и гемодинамических изменений, развивающихся в процессе ремоделирования сердца у больных после проникающего инфаркта миокарда. Для начальной стадии сердечной недостаточности характерно отсутствие каких-либо нарушений деятельности сердца, что связано с умеренной гипертрофией без ди-латации полости левого желудочка. Однако прогрессирование ди-латации и гипертрофии миокарда в рамках постинфарктного ремоделирования вызывает, прежде всего, формирование диастоли-ческой дисфункции и только с нарастанием объемной перегрузки левого желудочка — систолической дисфункции.
Предложена оригинальная методика определения функционального класса сердечной недостаточности по результатам комплексного ультразвукового исследования сердца.
Продемонстрирована эффективность ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента периндоприла при лечении больных с сердечной недостаточностью в разные сроки после инфаркта миокарда. Выявлена целесообразность назначения периндоприла в более ранние сроки от начала заболевания до формирования структурного ремоделирования сердца.
Впервые установлен антиоксидантный эффект периндоприла у больных ИБС, проявляющийся реактивацией систем противо-перекисной защиты и ингибированием реакций свободно-радикального окисления липидов мембран эритроцитов. Дополнены представления о мембранотропном действии периндоприла сведениями о снижении микровязкости и увеличении электрической прочности мембран эритроцитов.
Практическая значимость работы. Полученные результаты продемонстрировали прогрессирующий характер ремоделирования сердца, составляющего основу развития сердечной недостаточности у больных после проникающего инфаркта миокарда. Данный факт определяет необходимость своевременной диагностики структурных изменений сердца и принятие мер по профилактике их развития с целью предотвращения сердечной недостаточности.
Показано, что для всесторонней оценки функционального состояния сердца необходимо применение не реже 1 раза в 6 месяцев комплексного обследования, включающего компьютерную апекскардиографию и эхокардиографию, и позволяющего получать данные о механике сокращения миокарда, структурных изменениях сердца, его систолической функции, особенностях
диастолического наполнения левого и правого желудочков и гемодинамике в легочной артерии.
Установлено нарастание морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы по мере увеличения тяжести сердечной недостаточности. Предложенная методика определения тяжести сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, поданным ультразвукового исследования сердца может быть использована наряду с другими клиническими и инструментальными методами.
Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла для лечения сердечной недостаточности возможно у больных на любом этапе постинфарктного периода. Тем не менее, этот препарат необходимо назначать больным в наиболее ранние сроки после стационара даже без явной систолической дисфункции левого желудочка с целью профилактики развития структурных изменений. Включение периндоприла в комплекс терапевтических мероприятий в более поздние сроки от начала заболевания при наличии морфофункционалных нарушений сердца требует тщательного контроля и подбора индивидуальной дозы. Контроль за эффективностью препарата следует осуществлять не только при помощи клинических методов, но также компьютерной апекскардиографии, эхокардиографии и тестов, характеризующих свободно-радикальный метаболизм эритроцитов.
-
Применение комплексного исследования биомеханики миокарда, структурно-функциональных особенностей левого и правого желудочков и состояния гемодинамики в легочной артерии позволяет детально изучить процесс ремоделирования сердца в разное время после инфаркта миокарда и корректировать тактику ведения больных.
-
Развитие дилатации и гипертрофии левого желудочка сопровождается постепенным восстановлением сниженной механической активности циркулярного слоя миокарда в систолу и может длительно осуществлять компенсацию сердечного выброса в покое у больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Вместе с этим прогрессирование структурного ремоделирования вызывает нарастание явлений диастолической дисфункции левого желудочка вследствие ослабления инотропного состояния субэндокардиального и субэпикардиального слоев сер-
дечной мышцы и, тем самым, способствует развитию легочной ги-пертензии и нарушению функции правых отделов сердца.
-
Тяжесть хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших проникающий инфаркт миокарда, определяется выраженностью структурных и функциональных нарушений сердца.
-
Положительный клинический и гемодинамический эффекты ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла у больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда сопровождаются антиоксидантным и мембранотропным действием.
Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 34 работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на второй сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва, 1998), V, VI, VII Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998; 1999; 2000), Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), 5-м Всероссийском съезде сердечно—сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), 1-м Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000). Основные положения проведенных исследований проходили апробацию на Международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), II Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии» (Самара, 2000), 12-х научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2000).
Разработанный комплекс методов исследования функционального состояния сердца применяется в Клиниках Самарского государственного медицинского университета, Самарской областной больнице № 2, кардиологическом санатории им. В. П. Чкалова (г. Самара), при работе Главного бюро МСЭ № 3 (г Самара), специализированного кардиологического бюро МСЭ № 17 (г. Самара), межрайонного бюро МСЭ № 7 (г. Самара), бюро МСЭ № 11 (г. Самара).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ