Введение к работе
Актуальность работы. Длительное время приступы стенокардии считались ведущим клиническим проявлением преходящей ишемии миокарда. Количество и тяжесть эпизодов стенокардии служили одним из главных критериев оценки тяжести функционального состояния больного ИБС. С внедрением в клиническую практику холтеровского мониторирования ЭКГ выяснилось, что у многих больных ИБС имеют место эпизоды ишемии, протекающие бессимптомно. Более того, бессимптомные эпизоды у таких пациентов составляют большинство от общего числа эпизодов ишемии (Вежиньска Б., 1990; Фуркало Н. К., 1990; Цай Н. В., 1990; Cohn P. F, 1987). Феномен получил название "немой" или безболевой или бессимптомной ишемии миокарда (БИМ). БИМ встречается при всех клинических формах ИБС (Цай Н. В., 1990; Чарчоглян Р. А., 1991; Чиквашвили Д. И., 1991; Pepine С. J., 1992). Благодаря широкой распространенности феномена проблема "немой" ишемии привлекала и привлекает к себе большое внимание во всем мире (Гусаров Г. В., 1990; Чиквашвили Д. И., 1991; Руда М. Я., 1991; Coy К. М., 1987; Deanfield J. Е., 1987; Mody F. V., 1988; Romeo F., 1992). Тем не менее, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на клиническое значение БИМ. В освещении вопроса о состоянии коронарного кровотока у больных с "немой" ишемией до сих пор много спорных моментов и неоднозначных трактовок полученных данных. Исследования по прогнозу больных с БИМ не столь многочисленны и достаточно противоречивы. Ряд авторов считает БИМ одним из показателей неблагоприятного прогноза (Gottlieb S. О., 1986; Deedwania P. S., 1991; Pepine С. I, 1992; ТаЬопе X, 1993), другие считают, что пациенты с "немой" ишемией имеют одинаковый или даже более благоприятный прогноз в сравнении с больными, эпизоды ишемии у которых сопровождаются стенокардией (Верткий А. Д., 1989; Jan F., 1994; MulcahyD., 1995; WeinerD. А., 1991). Течение заболевания у больных с БИМ к настоящему времени более полно изучено при таких клинических формах ИБС, как нестабильная стенокардия или бессимптомное течение в разные
сроки после перенесенного инфаркта миокарда. Самая же многочисленная категория больных ИБС - со стабильной стенокардией - как бы выпадает из поля зрения исследователей. Между тем, правильный выбор тактики лечения на основе реальной оценки прогноза позволяет многим из них сохранить трудоспособность и значительно продлить жизнь.
Цель исследования: определить значение "немой" ишемии в оценке тяжести функционального состояния и прогноза больных ИБС со стабильной стенокардией.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности эпизодов ишемии у больных с БИМ по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и ВЭМ в сопоставлении с аналогичными данными больных без эпизодов БИМ.
-
Сопоставить характеристики эпизодов ишемии у больных с БИМ и больных без эпизодов БИМ с индивидуальными особенностями состояния их коронарного кровотока (по данным коронарной ангиографии). Определить значимость выявления немой ишемии для оценки тяжести функционального состояния больного. Выявить показатели холтеровского мониторирования, определяющие степень тяжести функционального состояния больного.
-
Оценить течение заболевания у больных с БИМ и больных без эпизодов БИМ на протяжении ближайших 12-18 месяцев наблюдения. Уточнить роль БИМ в оценке прогноза. Выявить показатели холтеровского мониторирования, соответствующие неблагоприятному и благоприятному течению заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выявление БИМ в ходе холтеровского мониторирования вносит важную дополнительную информацию, касающуюся оценки тяжести функционального состояния и ближайшего (12-18 месяцев) прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией.
-
Частота выявления БИМ определяется тяжестью и распространенностью поражения коронарных артерий (КА) с учетом индивидуальных особенностей коронарного кровотока. БИМ регистрируется у абсолютного большинства больных ИБС с тяжелыми, прогностически неблагоприятными изменениями КА и очень редко - у больных ИБС с умеренными и относительно благоприятными в плане прогноза изменениями КА.
-
У больных ИБС с БИМ продолжительность суточной ишемии миокарда (СИМ) 30 мин. (и более), глубина отклонения сегмента ST 3,0 мм (и более), величина индекса ишемии (ИИ) 3,0 (и более), сочетание СИМ > 30 мин. и ИИ > 2,0 являются показателями, указывающими на тяжелое
функциональное состояние и предвещающими неблагоприятный ближайший (12-18 месяцев) прогноз. Научная новизна:
-
Показана роль БИМ в оценке тяжести функционального состояния и прогноза больных ИБС со стабильной стенокардией.
-
Предложены показатели холтеровского мониторирования, позволяющие при сопоставлении с результатами клинического обследования, других методов исследования более точно определить степень тяжести функционального состояния и ближайший (в течение 12-18 месяцев) индивидуальный прогноз у больного ИБС со стабильной стенокардией.
-
Введено понятие индекса ишемии, представляющего собой отношение величины отклонения сегмента ST (в микровольтах) к сумме ЧСС и прироста ЧСС на высоте эпизода ишемии. Индекс ишемии яляется модифицированным индексом ST/HR (А. P. Morise et al.), в отличие от последнего используется не для повышения чувствительности нагрузочных ЭКГ-тестов, а с целью определения глубины ишемии миокарда при конкреных значениях ЧСС и прироста ЧСС и, следовательно, является одним из показателей тяжести функционального состояния больного с уточненным диагнозом ИБС.
Практическая ценность.
Полученные результаты указывают на целесообразность ежегодного динамического контроля больных со стабильной стенокардией с использованием такого метода исследования, как холтеровское мониторирование, что поможет своевременно уловить изменения в состоянии больного, требующие перемены тактики лечения.
Такие показатели холтеровского мониторирования, как наличие или отсутствие "немой" ишемии, общая продолжительность суточной ишемии миокарда, средняя глубина ишемических смещений сегмента ST, а также выделенный в исследовании показатель индекса ишемии дают важігую дополнительную информацию в отношении тяжести функционального состояния и прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией.
Выявление БИМ в сочетании с другими выделенными в исследовании прогностически неблагоприятными показателями холтеровского мониторирования указывает на высокую вероятность развития кардиалыюго события в ближайшие месяцы и может служить дополнительным аргументом в пользу определения возможности хирургического лечения (направления больного на коронарографию). Отсутствие таких неблагоприятных показателей, напротив, является дополнительным доводом в пользу консервативного ведения такого больного.
Внедрение. Основные положения работы доложены на IX съезде терапевтов Эстонии и научных конференциях Эстонского Кардиологического Общества. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения клинической кардиологии Института Кардиологии Эстонии.
Публикации. Основные положения работы отражены в 13 научных публикациях (7 статей и 6 тезисов).
Апробация работы состоялась 28 мая 1996 года в НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ и МП РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 стр. машинописного текста, включая 17 таблиц, 13 рисунков и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 18 отечественных и 149 зарубежных работ.