Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Распространённость и этиопатогенез хронического гнойного верхнечелюстного синусита .12
1.2. Особенности строения боковой стенки полости носа, понятие о мукоцилиарном транспорте как причинном моменте развития воспаления верхнечелюстной пазухи 19
1.3. Клиническая картина хронического гнойного верхнечелюстного синусита 23
1.4. Методы лечения пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом: .25
1.4.1. Консервативное лечение пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом .25
1.4.2. Хирургическое лечение пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом, возможные негативные последствия хирургических вмешательств .30
1.4.3. Баллонная синусопластика – малоинвазивный метод хирургического лечения .38
Глава II. Общая характеристика наблюдаемых пациентов. методы их исследования и лечения .43
2.1. Общая характеристика пациентов 43
2.2. Методы исследования пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом: 49 2.2.1. Клинические методы исследования 49
2.2.2. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух 50
2.2.3. Методы исследования мукоцилиарного транспорта 51
2.2.4. Критерии оценки результатов проведенного лечения .53
2.3. Применяемые в исследованиях методы хирургического лечения: 55
2.3.1. Премедикация и анестезия .55
2.3.2. Баллонная синусопластика верхнечелюстных пазух .56
2.3.3. Эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе 62
2.3.4. Микрогайморотомия через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с ревизией соустья .62
2.3.5. Хирургическая коррекция структурных нарушений латеральной стенки полости носа и перегородки носа 63
2.3.6. Особенности послеоперационного ведения пациентов .65
2.4. Методы анализа статистической обработки полученных данных 67
Глава III. Результаты исследований пациентов до и после хирургического лечения .68
3.1. Результаты исследования пациентов, подлежащих проведению баллонной синусопластики (основная группа) .68
3.1.1. Результаты исследования пациентов основной группы перед лечением 68
3.2. Результаты исследования пациентов основной группы после лечения 72
3.2.1. Клиническая характеристика пациентов после проведения баллонной синусопластики 72 3.2.2. Результаты компьютерной томографии полости носа и ОНП у пациентов основной группы после лечения .74
3.2.3. Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов основной группы после лечения 75
3.3. Результаты исследования пациентов, подлежащих эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе (группа сравнения №1) 87
3.3.1. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения №1 перед лечением 87
3.4. Результаты исследования пациентов группы сравнения №1 после лечения 91
3.4.1. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения №1 после проведенного лечения 91
3.4.2. Результаты компьютерной томографии полости носа и ОНП у пациентов группы сравнения №1 после лечения 93
3.4.3. Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов группы сравнения №1 после лечения 94
3.5. Результаты исследования пациентов, подлежащих микрогайморотомии наружным доступом с ревизией соустья (группа сравнения №2) 101
3.5.1. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения №2 перед лечением .101
3.6. Результаты исследования пациентов группы сравнения №2 после лечения 105
3.6.1. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения №2 после проведенного лечения 105
3.6.2. Результаты компьютерной томографии носа и околоносовых пазух пациентов группы сравнения №2 после проведенного лечения .108
3.6.3. Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов группы сравнения №2 после проведенного лечения 111
Глава IV. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов после различных видов хирургических вмешательств на верхнечелюстных пазухах .. 117
Заключение 128
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Приложение 139
Список литературы 146
- Консервативное лечение пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом
- Баллонная синусопластика верхнечелюстных пазух
- Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов основной группы после лечения
- Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов группы сравнения №1 после лечения
Консервативное лечение пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом
Лечение пациентов с гнойными формами хронического верхнечелюстного синусита обычно начинают с консервативных мероприятий [7, 11, 31, 41, 46, 65, 78, 118]. Как уже было ранее указано, важным звеном в патогенезе хронического гнойного верхнечелюстного синусита является блокада естественного соустья вследствие отека слизистой оболочки. У пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом мукоцилиарный транспорт замедлен, частота биения ресничек уменьшена [54, 58, 66, 79, 91]. Одним из основных направлений симптоматической (патогенетической) терапии является восстановление проходимости этих соустий, так называемая «разгрузочная терапия».
Среди лекарственных средств доказанной эффективностью обладают только интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС), ирригационная терапия (носовой душ с изотоническим раствором) и антибактериальные препараты. Ирригационная терапия подразумевает под собой промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий.
За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий пазух носа. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды.
Существующие устройства для ирригационной терапии позволяют осуществлять промывание полости носа под разным давлением и с различной интенсивностью либо просто равномерно увлажнять слизистую оболочку. Процедуру проводят 2–3 раза в день в течение 5-7 дней [2, 22, 23, 149, 175].
В рекомендациях EP3ОS - 2007 и EP3ОS - 2012 главным направлением в лечении синуситов остается топическая эндоназальная глюкокортикостероидная терапия (ГКС). Назначение топических ГКС абсолютно необходимо при синуситах, так как эти препараты устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. В отличие от острого риносинусита при хронической форме эффект интраназальных ГКС развивается значительно медленнее и становится заметным только на 3-й неделе систематического лечения. Поэтому их назначают продолжительными курсами (от 3 месяцев) с целью воздействовать локально на воспалительный процесс, купировать отек в полости носа, восстановить проходимость естественных отверстий ОНП. Эффективность интраназальных ГКС при хроническом верхнечелюстном синусите имеет самую высокую степень доказательности, в т. ч. и в послеоперационный период. Препаратом выбора является мометазона фуроат, обладающий минимальной биодоступностью, обширной доказательной базой и официально зарегистрированными показаниями для лечения данной нозологии. Мометазона фуроат спрей по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки. Курс лечения 3 месяца [11, 26, 41, 65, 96, 80, 149].
Средствами, позволяющими значительно уменьшить отек слизистой оболочки полости носа, и тем самым на некоторое время восстановить проходимость естественного соустья, являются деконгестанты. Не смотря на то, что деконгестанты не включены в протоколы лечения EP3OS (2012г.) [148], в нашей стране они активно применяются в лечении хронического верхнечелюстного синусита. Деконгестанты могут назначаться как местно, в виде носовых капель, аэрозоля (оксиметазолин, ксилометазолин, эфедрина гидрохлорид, нафазолин и др.), так и перорально (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин). По механизму действия все деконгестанты -адреномиметики, способны в кратчайшие сроки устранить отек слизистой оболочки и восстановить носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Однако все деконгестанты имеют недостатки. При длительном местном применении вызывают развитие синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено до 5-7 дней [11, 21, 22, 46, 55, 96].
Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться побочные эффекты (бессонница, тахикардия, повышение артериального давления). Являясь психостимуляторами, они должны назначаться с большой осторожностью, поэтому не рекомендуются для лечения синуситов [21, 55, 77, 96] .
Вопрос о целесообразности использования антимикробных лекарственных средств в настоящее время дискутируется. Данные последнего систематического обзора не подтверждают достоверной эффективности антимикробных препаратов в лечении воспалительных заболеваний ОНП и скорее отрицают, нежели рекомендуют их использование при хроническом верхнечелюстном синусите вне стадии обострения [5, 8, 25, 41, 51, 149].
В соответствии с современными клиническими рекомендациями курс пероральной антибактериальной терапии назначают эмпирически только при обострении хронического верхнечелюстного синусита (когда клинические проявления заболевания аналогичны острому бактериальному риносинуситу), продолжительность такого курса должна составлять 12–15 дней [55, 57]. Используют ингибиторзащищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины III–IV поколения или респираторные фторхинолоны, при этом обращают внимание на то, какие антибиотики и как давно пациент получал в предшествующие 30 дней до лечения.
При упорном течении хронического верхнечелюстного синусита курс антибактериальной терапии продолжительностью менее 12 недель считается малоэффективным. В этом случае подбор антимикробного препарата возможен с учетом чувствительности конкретного возбудителя, выделенного из пунктата пораженной ОНП [25, 35, 41, 51, 55, 96, 98, 104, 148].
Муколитики назначают для стимуляции мукоцилиарного транспорта, изменения реологических свойств и ускорения эвакуации патологического секрета из ОНП. С учетом фармакологических свойств различных муколитиков применительно к особенностям строения и функции слизистой оболочки ОНП предпочтительным при хроническом верхнечелюстном синусите является применение ацетилцистеина и карбоцистеина. Некоторые лекарственные средства растительного происхождения также обладают противовоспалительным и муколитическим свойствами и могут применятся при хроническом верхнечелюстном синусите [19, 27, 36, 42, 44, 54, 58].
В мировой практике неинвазивные методики являются приоритетными при лечении хронического гнойного верхнечелюстного синусита, что отражено в стандартах EP3OS – 2012 [143, 148], тогда как в России, до последнего времени, предпочтение отдавалось пункционному методу дренирования верхнечелюстных пазух. При такой методике лечения для достижения положительного результата достаточно часто требуются повторные пункции, а главное - не решается проблема структурных изменений, вызывающих хронический гнойный верхнечелюстной синусит. В некоторых случаях пункции вызывают хронизацию процесса в связи с формированием дополнительного отверстия в области задней фонтанеллы с развитием синдрома рециркуляции слизи и постназального затека [10, 31, 55, 68, 110, 118].
Преимуществом пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости пазухи. Ранее считалось, что положительным моментом пункционного лечения, является возможность местного введения антибактериальных, антисептических и ферментативных препаратов непосредственно на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух [31, 89]. Однако в последнее время было доказано, что большинство лекарственных препаратов негативно воздействует на нее, еще больше нарушая мукоцилиарный транспорт. По новым рекомендациям EP3OS(2012г.) пазуху можно промывать лишь физиологическим раствором или антисептическим раствором, предназначенным для внутрипазушного введения [46, 52, 55, 64, 143, 148].
В целях уменьшения количества повторных пункций и исключения осложнений (введение препарата в ткани щеки, прокол нижней стенки глазницы, решетчатого лабиринта, сосудистая эмболия, флегмона и эмфизема, абсцессы), был предложен метод постоянного дренажа для эвакуации гнойного содержимого из верхнечелюстной пазухи [31, 46, 55, 96].
Баллонная синусопластика верхнечелюстных пазух
Для выполнения баллонной синусопластики нами использована система Relieva фирмы Acclarent Jonson&Jonson (рисунок 6), которая включала в себя:
Проводниковый катетер Relieva Flex с углом кончика 90.
Система Relieva Luma Sentry для зондирования и освещения придаточных пазух носа - проводник с гибким световодом (в комплекте с коннектором), с рабочей длиной 100 см и диаметром 0,035 дюйм.
Катетер баллонный Relieva Ultirra со стилетом длиной 24 мм и диаметром 7 мм.
Рукоятка низкопрофильная Relieva Side Kick LP для проводниковых катетеров.
Устройство для раздувания баллонного катетера Acclarent объемом 20мм и максимальным давлением 20 атм.
Катетер Relieva Vortex для орошения придаточных пазух длиной 22см.
Этот вид хирургического вмешательства также осуществляли под ЭТН и местной аппликационной и инфильтрационной анестезией под контролем эндоскопов с углом обзора 0, 45 и 70.
Отбор пациентов для проведения манипуляции проводился в несколько этапов.
Первым этапом проводился сбор жалоб пациента, клинически е и лабораторные методы исследования, диагностическая эндоскопия полости носа. Это позволяет под увеличением и более детально рассмотреть все структуры полости носа, остиомеатального комплекса, определить имеется ли отделяемое из полости пазухи, либо определить возможные причины затруднения оттока из полости пазухи.
Вторым этапом всем пациентам проводилось КТ ОНП с целью определения состояния ОНП и естественных соустий, аномалий или вариантов строения структур полости носа, а именно остиомеатального комплекса.
Третьим этапом, с учетом эндоскопической картины полости носа и результатов КТ, критериев отбора для проведения баллонной синусопластики, пациентов готовили к хирургическому лечению.
Непосредственно сама методика баллонной синусопластики включает в себя следующие моменты:
Первым этапом с помощью двустороннего распатора или распатора Фрейера среднюю носовую раковину осторожно смещали к перегородке носа. Затем под контролем эндоскопа с углом обзора 0 в средний носовой ход за крючковидный отросток устанавливали проводниковый катетер Relieva Flex, непосредственно перед соустьем верхнечелюстной пазухи.
После установки проводникового катетера в нужное положение, эндоскоп и рукоятку катетера брали в одну руку (рисунок 7), чтобы другая рука была свободна для выполнения последующих манипуляций с системой освещения, баллонным и ирригационным катетером.
Вторым этапом через установленный проводниковый катетер в полость пазухи вводили проводник с встроенным световодом Relieva Luma Sentry. Световая линза на дистальном конце обеспечивала чрестканевую иллюминацию, позволяя зрением контролировать продвижение проводника в пазухе. Кроме того, глубину введения проводника мы контролировали с помощью нанесенных на поверхность проводника меток (маркеров).
Дистальный конец проводника имел 20 изгиб, что обеспечивало свободное зондирование пазухи.
Третьим этапом операции было непосредственно установление баллонного катетера.
Баллонный синускатетер Relieva Ultirra вводили строго под контролем эндоскопа с углом обзора 0. Точную его установку контролировали благодаря специальным визуальным маркерам, нанесенным на дистальной и проксимальной частях катетера.
Четвертым этапом раздували баллонный синускатетер с помощью специального устройства, предназначенного для раздувания баллонного синускатетера Acclarent. Данное устройство представляет собой шприц с измерительным прибором на его проксимальном конце, который фиксируется с помощью штока. Перед подключением устройства непосредственно к балонному синускатетеру, его необходимо заполнить стерильным физиологическим раствором. Затем подключали соединительную трубку шприца к соответствующему порту баллонного синускатетера. Медленно постоянными вращениями головки штока поршня по часовой стрелке для увеличения атмосферного давления в баллонном синускатетере до 8-10 атм. раздували непосредственно сам баллонный синускатетер путем заполнения его физиологическим раствором из шприца. После раздувания баллонного синускатетера в данном положении в соустье его держали до 5 сек., после чего сдували.
После расширения естественного соустья и удаления баллонного синускатетера по проводнику в полость пазухи вводили специальный ирригационный катетер, через который промывали полость пазухи посредством осторожного нагнетания жидкости. После завершения промывания пазухи ирригационный катетер вместе со всей системой извлекали из полости носа.
Средний носовой ход осматривали эндоскопом с углом обзора 0, 30 и 45, при этом обозревали расширенное до 0.6-0.8 см в диаметре соустье, без признаков кровотечения (рисунок 9).
Эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе. Двусторонним распатором или распатором Фрейера производили медиализацию средней носовой раковины. Визуализировали крючковидный отросток, вертикальную и горизонтальную пластинки его резецировали с помощью щипцов Блэксли, после чего изогнутым «пуговчатым» зондом идентифицировали естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа с углом обзора 45 обратным выкусывателем и щипцами Блэксли расширяли соустье книзу и кзади до 1 см в диаметре. Через соустье с помощью эндоскопов 45 и 70 осматривали стенки пазухи и, как правило, визуализировали отечную с участками гипертрофии слизистую оболочку.
Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов основной группы после лечения
Сравнение динамики мукоцилиарного транспорта во всех группах проводили спустя 3 месяца, после проведенного хирургического лечения, так как у пациентов после проведенных эндоскопических операций отмечаются выраженные репаративные процессы в сравнении с пациентами после перенесенной баллонной синусопластики. В результате проведенного исследования мукоцилиарного транспорта средний показатель в момент исследования в основной группе стал равным 32,6 ± 5,4 минуты (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,552).
Положительная динамика в изменениях показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа, установленная спустя 3месяца после хирургического лечения, сохранялась и в отдаленном периоде. Транспортная активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа спустя 6 месяцев в среднем стала равной 28 ± 4,8 минутам (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,491).
Спустя 1 год после операции средний показатель транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа в основной группе стал равным 23,6 ± 4,1минутам, (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,209).
Спустя 3 года после операции средний показатель транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа в основной группе стал равным 19,3 ± 2,9минутам, (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,067).
По представленным данным получено статистически значимое улучшение показателей транспортной функции мерцательного эпителия по мере увеличения времени от момента операции Р 0,001 (t критерий Стьюдента для зависимых групп).
Таким образом, после баллонной синусопластики в сочетании с одномоментной коррекцией внутриносовых структур у пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом мы отметили улучшение клинического состояния, восстановление нормальной риноскопической картины и показателей функциональных исследований.
Положительный результат в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах был отмечен у всех пациентов.
В заключение главы хотелось бы отметить, что улучшение состояния пациентов хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, положительная динамика результатов эндоскопического обследования полости носа, рентгенологических, бактериологических и функциональных исследований свидетельствует об эффективности баллонной синусопластики.
В качестве примера приводим 2 клинических наблюдения.
Клиническое наблюдение №1. И/Б № 6179.
Пациентка Б., 68, госпитализирована в ЛОР отделение ФГБУЗ «КБ 86 ФМБА России» с 24.12.12, с клиническим диагнозом: «Хронический левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит. Искривление перегородки носа».
На момент поступления предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носа с запахом, стекание слизи по задней стенке глотки.
Анамнез заболевания: перечисленные жалобы беспокоят длительное время.
Настоящее ухудшение наступило в течение последнего года. Неоднократно лечилась консервативно в амбулаторных условиях, со слабо выраженным положительным эффектом. В связи с нарастанием жалоб обратилась к ЛОР врачу - выполнено КТ ОНП, на котором выявлено затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Рекомендована госпитализация в ЛОР - отделение.
Из сопутствующих заболеваний отметила желчекаменную болезнь; хронический панкреатит и хронический гастрит в стадии ремиссии.
На момент поступления состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 36,7С. АД = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = 68 . Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводилось во все отделы, хрипы не выслушивались. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у реберного края. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
ЛОР - статус: форма наружного носа и область околоносовых пазух не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненны.
При эндоскопическом осмотре полости носа: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечная, больше слева. В среднем носовом ходе слева отмечено слизисто-гнойное отделяемое в умеренном количестве.
Перегородка носа искривлена влево в костном отделе, за счет шипа, компрессирующего среднюю носовую раковину, что привело к сужению среднего носового хода. Нижние носовые раковины умеренно отечны, при анемизации хорошо сократились.
На КТ ОНП (рисунок 15) выявлено тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи неоднородным содержимым, блок естественного соустья левой верхнечелюстной пазухи, деформация перегородки носа.
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Клинический анализ крови: WBC – 5.7 109; RBC – 4.921012; PLT -265109; нейтрофилы 63%; эозинофилы 4%; лимфоциты 27%; моноциты 6%; СОЭ 10 мм/час.
Клинический анализ мочи: удельный вес 1025; цвет – светло-желтый; прозрачность – полная; рН - 5.0; белок – нет; лейкоциты – 2-3 в п/зрения; эритроциты – 0-1 в п/зрения.
Биохимический анализ крови: GLU 6.43 ммоль/л; PROT 81.8 г/л; UREA 9.46 ммоль/л; CREAT 849 мкмоль/л; AST 25.1 МЕ/л; ALT 20.9 МЕ/л.
Анализ крови на ВИЧ, RW, Hbs-Ag, анти-HCV – отрицательные. Группа крови В (III), Rh- положительный.
ЭКГ: синусовая тахикардия. Признаки умеренной ишемии миокарда левого желудочка.
Транспортная функция мерцательного эпителия равна 23 минутам, что соответствует I степени нарушения двигательной активновности.
Результаты исследования мукоцилиарного транспорта у пациентов группы сравнения №1 после лечения
Пациентам 1 группы сравнения до начала лечения исследовали транспортную функцию мерцательного эпителия. У пациентов данной группы транспортная функция мерцательного эпителия была угнетена и в среднем составила 35,4 ± 5.8 мин, (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,194), что соответствует второй степени нарушения цилиарной активности слизистой оболочки носа.
Спустя 3 месяца, после проведенного хирургического лечения в результате проведенных функциональных методов исследования отмечен сдвиг исследуемых показателей к норме. Средний показатель транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа в момент обследования в группе сравнения №1стал равным 33,0 ± 5.5 минуты (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,287).
Через 6 месяцев в изменениях показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа, сохранялась положительная динамика. Транспортная активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа стала равной 29,2 ± 5.3 минутам (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,383).
Спустя 1 год после операции средний показатель транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа в 1 группе сравнения стал равным 25,8 ± 4.6 минут, (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,201).
Спустя 3 года после операции средний показатель транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа в 1 группе сравнения стал равным 25,8 ± 4.6 минут, (распределение близко к нормальному, критерий Шапиро-Уилка р=0,201).
Все показатели транспортной функции мерцательного эпителия до операции, через 3 мес., через 6 мес., через год и через 3 года после операции, замеренные в 1 группе сравнения статистически достоверно отличаются друг от друга Р 0,001 (t критерий Стьюдентадля зависимых групп).
Резюме: таким образом, после эндоскопической эндоназальной микрогайморотомии, в том числев сочетании с одномоментной коррекцией внутриносовых структур, достигнутположительный результат лечения. Однако в сравнении с послеоперационным периодом у пациентов после перенесенной баллонной синусопластики, отмечались выраженные послеоперационные изменения: более длительное образование корок в среднем носовом ходе и в области соустья, отек слизистой, наличие спаек, синехий, что в свою очередь отражается на качестве жизни пациентов и функциональных показателях самой пазухи, что может привести к рецидивированию патологического процесса. Для примера приводим выписку из истории болезни.
Клиническое наблюдение №1. И/Б № 2071.
Пациентка К., 51 года, госпитализирована в ЛОР отделение ФГБУЗ «КБ 86 ФМБА России» с 18.04.13, с клиническим диагнозом: « Хронический правосторонний гнойный верхнечелюстной синусит».
На момент поступления она предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания.
Анамнез заболевания: затруднение носового дыхания беспокоило в течение многих лет. С целью улучшения носового дыхания ежедневно на протяжении 20 лет пациентка использовала капли «нафтизин». Хроническим верхнечелюстным синуситом страдает в течение многих лет. Неоднократно лечилась консервативно с временным положительным эффектом. Последнее ухудшение наступило в феврале 2013 года. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии обратилась к оториноларингологу..
Из сопутствующих заболеваний отмечала миому матки и мастопатию.
На момент поступления состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 36,7С. АД = 110/70 мм рт.ст. ЧСС = 70 . Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводилось во все их отделы, хрипы не выслушивались. Тоны сердца были приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень пальпировалась у реберного края. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
ЛОР - статус: форма наружного носа и область околоносовых пазух не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненны.
Эндоскопическое исследование полости носа: слизистая оболочка полости носа пастозна, отечна, больше справа. В носовых ходах, больше справа в среднем носовом ходе отмечается слизистое отделяемое. Перегородка носа искривлена «S»-образно. Нижние носовые раковины отечны, пастозны, при анемизации хорошо сокращаются.
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Клинический анализ крови: WBC – 6.3 109; RBC - 4.351012; PLT -244109; нейтрофилы: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 68%; эозинофилы 1%; лимфоциты 23%; моноциты 5%; СОЭ 14 мм/час.
Клинический анализ мочи: удельный вес 1030; цвет – светло-желтый; прозрачность – полная; рН - 5.0; белок – нет; лейкоциты - 0-1 в п/зрения; эритроциты – 0-1 в п/зрения.
Биохимический анализ крови: GLU 4.7 ммоль/л; PROT 78.02 г/л; UREA 5.1 ммоль/л; CREAT 69 мкмоль/л; AST 24 МЕ/л; ALT 12 МЕ/л.
Анализ крови на ВИЧ, RW, Hbs-Ag, анти-HCV – отрицательные. Группа крови А (II), Rh- отрицательный.
ЭКГ: синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС.
Транспортная функция мерцательного эпителия равна 45.3 минут.
При бактериологическим исследовании в содержимом полости носа и пазух обнаружены стафилококковая и стрептококковая микрофлора, а также представители группы энтеробактерий.
22.04.13 под ЭТН произведена септопластика, эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе справа (рисунок 25). При вскрытии пазухи через естественное соустье визуализировано застойное гнойное отделяемое в большом количестве, слизистая оболочка пазухи была утолщена, пастозна, участками полипозно изменена. Все патологическое из полости пазухи удалено, также частично удалены измененные участки слизистой оболочки пазухи. По окончанию операции в средний носовой ход установлен маленький латексный тампон. Тампонаду общего носового хода не осуществляли.