Введение к работе
2 . Актуальность проблемы.
В последние десятилетия ншемическая болезнь сердца в развитых странах мира вышла на первое место в структуре заболеваемости и смертности. Первая операция в мире по реваскуляризации миокарда в клинике была выполнена в 1964 году В.И. Колесовым путем маммаро-коронарного шунтирования. В 1967 году R. Favaloro выполнил первую в мире операцию аорто-коронарного шунтирования с использованием венозного кондуита. В последующие годы методы хирургической реваскуляризации получили широкое развитие. Однако значительную проблему стало представлять появление в отдаленные сроки после операции большого числа пациентов с появляющимся возвратом стенокардии. Возврат или лрогрессирование симптомов ишемии миокарда после операции происходит примерно у 5% пациентов в год. Стенокардия III-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йорской Сердечной Ассоциации (NYHA) возникает через 1 год у 1 -7% пациентов, через 10 лет - у 40% - 63% (Марцинкявичюс А., и соавт. 1987; Campeau L., etal. 1984).
Выполнение успешной транслюминальной баллонной ангиопластики (ГЛБАП) коронарных артерий в 1977 A. Gruentzig открыло новые возможности в лечении больных ишемической болезнью сердца. Успешные ТЛБАП венозных шунтов, выполненные Ford W.B. и Gruentzig А. в 1978 году положили начало применению эндоваскулярных методик у Зольных при возврате стенокардии после операции коронарного шунтирования.
Несмотря на наличие значительного количества зарубежных работ и единичных сообщений отечественных авторов, касающихся ждоваскулярпого лечения больных с возвратом стенокардии, проблему течения данной категории пациентов нельзя считать полностью решенной Бабунашвили A.M. и соавт., 1995, Hartman J.R., et al. 1991, Strauss B.H., ct і!., 1992, Strumpf R.K., 1992, Tan K.H., et al., 1994). Подавляющее іольшинство работ касаются непосредственных и отдаленных результатов
различных методов (ТЛБАП, реканализации, стентирования) или их комбинаций. В опубликованных работах, как правило, отсутствует клиническое и ангиографическое обоснование выбора места и метода вмешательства в зависимости от состояния коронарного русла, артериальных и венозных шунтов. Также нерешенным остается вопрос о необходимом объеме вмешательства. Необходима разработка этапности выполнения процедуры, принципа выбора методики и вида эндоваскулярного вмешательства, методов оценки эффективности процедуры. Особое значение имеет разработка ангиографических характеристик поражения, критериев эффективности процедуры.
Таким образом, к настоящему времени остается нерешенным широкий круг вопросов лечения больных с возвратом стенокардии после выполнения операции коронарного шунтирования. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.
Цель исследования.
Разработать тактику эндоваскулярного лечения больных ИБС с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования.
Задачи исследования:
-
Изучить ангиографическую семиотику развития стенозирующего процесса в коронарных артериях и шунтах в ближайшем и отдаленном периоде у больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования.
-
Разработать критерии выбора метода и объема эндоваскулярного вмешательства.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты
эндоваскулярного лечения больных.
4. Разработать показания и противопоказания к проведению баллонной
ангиопластики и стентирования.
Научная новизна. Диссертация является первым в нашей стране обобщающим исследованием результатов эндоваскулярного лечения больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования,
4 включающего баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, венозных и маммарокоронарных шунтов. Впервые в нашей стране научно обоснована и подтверждена эффективность и безопасность проведения эндоваскулярных процедур у этой категории больных.
Практическая ценность.
На основании комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных процедур у больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования разработаны: показания и противопоказания к проведению процедуры, этапность их проведения и объем вмешательств.
Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены в клиническую практику и широко применяются в научной и практической деятельности отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, клинико-диагностического отделения и отделения хирургического лечения сочетанного поражения периферических и коронарных артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук.
Публикации.
По теме работы опубликовано 15 научных работ.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на первой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 1997), на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1997), на I Конгрессе радиологов Грузии (Тбилиси, 1997), на второй ежегодной сессии НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1998), на XII Курсе интервенционной кардиологии (Мадрид. Испания, 1998), на III Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов (Минск, 1998), на Четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998).
Объем и структура диссертации.