Введение к работе
Актуальность темы: артериальная гипертония (АГ) является определяющим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловлено широкой распространенностью заболевания и той ролью, которую АГ и ее осложнения - инфаркт миокард (ИМ) и мозговой инсульт (МИ) - играют в преждевременной инвалидизации и смертности населения (Никитин Ю.П. и соавт., 1996; Бритов А.Н., 1997; Оганов Р.Г., 1999; Гафаров В.В. и соавт.,2000; Chalmers J. et al.,1996; MacMahon S.,1996).
Наблюдаемый в последние десятилетия рост кардиоваскулярной патологии среди рабочих промышленных предприятий выдвинул в число важнейших задач изучение роли производственных факторов в развитии соматических заболеваний (Артамонова В.Г., 2000; Erikssen J. et а].,1994; Pyorala К., 1997 и др.). Исследования А.З. Цфасмана (1987), А.М.Монаенковой (1994) и Н.П. Вермеля (1995) позволили дополнить перечень факторов риска АГ такими профессиональньшії факторами, как психо-эмоционалыюе напряжение, физические перегрузки, производственный шум.
На высокую частоту артериальной гипертонии у больных вибрационной болезнью (ВБ) обращают внимание М.И.Лосева и Т.М. Сухаревская (1990), А.М.Монаенкова (1996), И.М.Суворов (1997), R.S.Littlford et al. (1997). Вместе с тем, остается до конца не решенным вопрос о механизмах, лежащих в основе развития АГ при длительном контакте с вибрацией. Также неясно, является АГ в этом случае самостоятельным заболеванием или синдромом вибрационного воздействия. Истинная распространенность АГ среди рабочих виброопасных профессий остается неизвестной. Работами В.Г. Артамоновой и соавт. (1998), Т.М. Сухаревской, А.В. Ефремова и соавт. (2000), Е.Л. Потеряевой (2001) установлено, что при вибрационной болезни (ВБ) наблюдается изменение неспецифических механизмов адаптации различного структурно-функционального уровня - нейрогуморального, клеточно-молекулярного и других. По данным Т.В. Болот-новой (1998), О.В. Хлюпиной (1998), вибрационный фактор способствует ранней некомпенсированной активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) с депрессией антиоксидантной системы (АОС) в лейкоцитах и тромбоцитах. Как показали Л.А. Шпагина, Д.Д. Цырендоржиев, О.Н. Герасименко (2001), следствием этих процессов является развитие эндотели-альной дисфункции с нарушением выделения и утилизации оксида азота и
активацией выработки вазоконстрикторных факторов. В основе развития артериальной гипертонии определенную роль играют те же механизмы, что делает чрезвычайно актуальным изучение АГ у рабочих, подвергающихся длительному воздействию вибрации (Постнов Ю.В.,1995; Верещагина Г.Н. и соавт., 1996; Гогин Е.Е., 1997; Алмазов В.А., 2000; Kaplan N.M., 1995; Hamilton С.А. etal.,1996).
Проблема борьбы с АГ остается одной из наиболее важных, так как ее решение определяет возможность снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний (Николаева А.А. и соавт., 1996; Константинов В.В. и соавт.,1997; ДАГ-1,2000; Kannel W.B.,1996; WHO-MONICA.1997). Результаты проведенных широкомасштабных лечебно-оздоровительных программ продемонстрировали перспективы успешного контроля АГ на популяционном уровне, определив при этом важную роль первичной профилактики, направленной на борьбу с факторами риска (Бритов А.Н.,1995; TOMHS, 1993; ТАІМ, 1996; INTERS ALT, 1997; TONE, 1998). Однако, в литературе отсутствуют подобные исследования на контингентах, работающих в контакте с вибрационно-шумовым фактором. Изучение влияния вибрации на регуляторные системы организма рабочих виброопасных профессий позволит не только уточнить механизмы и особенности формирования АГ при вибрационном воздействии, но и разработать новые патогенетически обоснованные подходы к лечению и профилактике заболевания. К таковым следует отнести современные физиотерапевтические методики коррекции гомеостаза - низкоинтенсивную магнитотерапию (МТ) и электромагнитные излучения крайне высокой частоты (КВЧ-терапия). Из литературы известно гипотензивное действие низкочастотных магнитных полей (Цровенникова Л.П., 1995; Пономаренко Г.Н., 1996 и др.). Гораздо меньше работ посвящено применению КВЧ-терапии при артериальной гипертонии (Гапонюк П.Я. и соавт., 1997), и отсутствуют сведения об использовании указанных факторов при лечении кардиоваску-лярной патологии у рабочих виброопасных профессий. Не отработаны схемы комбинированного применения современных физиотерапевтических технологий для усиления воздействия на патогенетические звенья общесоматических и профессиональных заболеваний. Вышеперечисленные положения определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить динамику распространенности АГ у работающих в условиях воздействия локальных производственных вибраций при 15-летнем проспективном наблюдении, уточнить патофизиологиче-
ские механизмы ее формирования и разработать методы немедикаментозной коррекции.
Задачи:
1.Изучить динамику распространенности АГ среди рабочих виброопасных профессий за 15-летний период наблюдения.
2.0ценить влияние программ первичной и вторичной профилактики АГ на эпидемиологическую ситуацию в отношении АГ в популяциях вмешательства и сравнения при проспективном (15-летнем) наблюдении.
-
Провести анализ «конечных точек» в популяциях вмешательства и сравнения за 15-летний период наблюдения .
-
Уточнить патогенетические механизмы развития АГ у работающих в контакте с локальной вибрацией (состояние основных звеньев нейро-гормональной и вегетативной регуляции, центральной и периферической гемодинамики, ПОЛ и антиоксидантной системы).
-
Разработать схемы оптимизации лечения и профилактики АГ у рабочих виброопасных профессий с применением современных физиотерапевтических технологий (низкочастотная магнито- и КВЧ-терапия).
Научная новизна. Впервые установлено, что длительное воздействие локальной средне- и высокочастотной вибрации является независимым фактором риска развития АГ у рабочих виброопасных профессий, что подтверждается более высоким, чем в группе сравнения, темпом прироста АГ с возрастом, зависимостью частоты АГ от времени контакта с вибрацией в пределах одной возрастной группы, более частым переходом высокого нормального давления в АГ (6,1% против 2,6% в популяции сравнения, р < 0,05). У работающих в условиях локальных вибраций, несмотря на медицинский отбор в профессию и проводимые лечебно-профилактические мероприятия, АГ выявляется у 38,0%, высокое нормальное давление - у 14,2%, факторы риска -у 62,3 % обследованных.
Установлено, что 5-летняя программа медикаментозного лечения АГ не оказывает значимого влияния на эпидемиологическую ситуацию в популяции рабочих виброопасньгх профессий, тогда как комплексные лечебно-оздоровительные мероприятия (первичная и вторичная профилактика) позволяют успешно контролировать показатели АД среди участников программы и снизить распространенность АГ с 38,0% исходно до 32,7%.
Впервые показано, что ослабление популяционного контроля за уровнями АД через 5 лет приводило к достоверному увеличению распространенности АГ (44,7% против 32,7% после вмешательства, р < 0,05) и росту
числа фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов (с 3,0% до 5,0%, р < 0,05).
Установлено, что особенностями формирования АГ при воздействии вибрации являются нейро-гормональные сдвиги, которые выявляются при увеличении времени контакта с вибрационным фактором и характеризуются изменениями в содержании гормонов, отвечающих за адаптацию (повышение АКТГ, снижение кортизола, пролактина и тестостерона), на фоне увеличения уровня гормонов, оказывающих вазоконстрикторный эффект, - альдостерона и инсулина. При исследовании автономной нервной системы выявлен ее дисбаланс с преобладанием симпатических влияний на фоне снижения вегетативной реактивности парасимпатического звена у лиц со стажем более 15 лет. У работающих в контакте с вибрацией наблюдается активация ПОЛ и истощение АОС, что усиливает микроциркуля-торные расстройства, усугубляющие течение АГ. Особенностями гемодинамики у рабочих виброопасных профессий с АГ является преобладание эукинетического (у 51,8%) и гиперкинетического (у 39,3%) типов гемо-циркуляции; увеличение показателей минутного объема (на 19,7%) за счет роста ударного объема (на 16,4%) на фоне уменьшения периферического сосудистого сопротивления (на 13,2%); формирование у 32,6% стажиро-ванньгх рабочих в возрасте более 45 лет концентрической гипертрофии левого желудочка.
Разработаны и внедрены схемы лечения и профилактики АГ у рабочих виброопасных профессий. Впервые показана возможность усиления гипотензивного эффекта за счет ограничения потребления хлорида натрия и применения современных физиотерапевтических факторов (магнито- и КВЧ-терапия) в системе лечебно-оздоровительных мероприятий у лиц с АГ, имеющих контакт с вибрационным фактором.
Практическое значение работы. Установлено, что постоянный контроль за АГ и проведение на популяционном уровне лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на поддержание нормальных уровней АД и борьбу с факторами риска, позволяет снизить распространенность АГ, сократить число фатальных, и нефатальных ИМ и МИ. Результаты исследования показали, что диетическое вмешательство с ограничением хлорида натрия в течение пяти лет достоверно улучшает показатели гемодинамики, вкусовой чувствительности к поваренной соли, величину ночного натрийуреза среди лиц с АГ и высоким нормальным давлением при низком и среднем риске, не вызывает побочных эффектов, не
требует значительных материальных затрат.
Изучение клинико-гемодинамических, нейро-эндокринных и нейро-вегетативных особенностей АГ у рабочих виброопасных профессий позволило уточнить механизмы формирования АГ на фоне длительного контакта с вибрацией и обосновать дифференцировашгую лечебігую тактику, направленную на повышение устойчивости организма к воздействию стрес-сирующего фактора. У лиц с высоким нормальным давлением и стажем работы с вибрацией до 15 лет профилактику АГ следует начинать с воздействия на ведущие факторы риска. При АГ с низком уровнем риска эффективным является применение современных физиотерапевтических методов (магнитотерапия и КВЧ-терапия). У рабочих со стажем свыше 15 лет при АГ с низким и средним риском немедикаментозное лечение должно быть дополнено назначением гипотензивных препаратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ).
В качестве дополнительных критериев оценки эффективности немедикаментозного лечения лиц с АГ, работающих в условиях воздействия вибрации, предложено изучение вегетативной регуляции сердечного ритма, допплеровская лазерная флуометрия для исследования микроциркулятор-ного русла, исследование состояния церебральной гемодинамики.
Результаты работы ориентируют лечебно-профилактические учреждения, обслуживающие рабочих промышленных предприятий, на формирование нового направления в профессиональной клинике - профессиональной кардиологии, что имеет практическое значение для планирования региональных программ по борьбе с АГ в организованных популяциях.
Важнейшим положением в профилактике АГ у рабочих виброопасных профессий является улучшение условий труда, переход на новые технологии безударной клепки, введение системы контрактирования.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения профилактики Новосибирского авиастроительного завода им. В.П.Чкалова, отделений профессиональной патологии и реабилитации МУЗ КБ №2 г. Новосибирска, клиники Новосибирского НИИ гигиены МЗ РФ, использованы при разработке информационно-методического письма «Методика активного выявления артериальной гипертонии и факторов риска в условиях промышленного предприятия при проведении ежегодных диспансерных осмотров» (г.Новосибирск, 1990), методических рекомендаций «Оптимизация выявления и первичной профилактики артериальной гипертонии и факторов риска у рабочих промышленных предприятий» (МАП
СССР, 1990). Материалы исследования внедрены в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) на циклах профессиональных болезней и экологии человека на педиатрическом, лечебном факультетах и факультете усовершенствования врачей НГМА.
Работа выполнена в НИС НГМА (руководитель НИР - проф. Лосева М.И.), ЦНИЛ НГМА, на кафедрах госпитальной терапии с курсом профбо-лезней (зав.кафедрой - проф. Шпагина Л.А.) и традиционной медицины с курсом физиотерапии (зав.кафедрой - д.м.н. Иванилов Е.А.) на базе отделений профилактики завода им. В.П.Чкалова и поликлиники МУЗ КБ №2 (гл. врач - проф. Шпагина Л.А.). В работе принимали участие сотрудники НИС НГМА (с.н.с. Мичурин А.И., к.м.н. Шалауров А.В.), ЦНИЛ (м.н.с. Федина Р.Г., с.н.с, к.б.н. Сорокин А.С), кафедры нормальной физиологии (к.м.н. Кузнецова Л.Я.), врачи МКБ №2 (Ротова Н.И., Самарская Г.Н., Шелепова Н.В.). Исследования ПОЛ проводились совместно с аспирантом Болотновой Т.В., гормональные исследования выполнены совместно с аспирантом Потеряевой Е.Л. на базе ЦНИЛ НГМА. Планирование и организация осмотров, весь объем эпидемиологических и функциональных исследований, раздел лечения и динамического наблюдения, обработка материала проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Длительное воздействие локальной средне- и высокочастотной вибрации является независимым фактором риска развития АГ у рабочих виброопасных профессий, что подтверждается более высоким, чем в группе сравнения, темпом прироста АГ с возрастом, зависимостью частоты АГ от времени контакта с вибрацией в пределах одной возрастной группы. У работающих в условиях локальных вибрацией, несмотря на медицинский отбор в профессию и проводимые лечебно-профилактические мероприятия, АГ выявляется у 38,0%, высокое нормальное давление - у 14,2%, факторы риска - у 62,3 % обследованных.
-
Распространенность АГ в популяции рабочих виброопасных профессий имеет тенденцию к снижению при проведении программ первичной и вторичной профилактики. Постоянный 10-летний контроль АГ с проведением активных лечебно-профилактических мероприятий достоверно уменьшил число фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, сократил относительный риск всех сердечно-сосудистых «конечных точек» на 30% против группы сравнения.
3. Снижение активности лечебно-оздоровительных мероприятий привело через 5 лет к чвеличению распространенности АГ (44,7%). После завершения программы вмешательства, наиболее выраженное ухудшение эпидемиологической ситуации в популяции наступило после двухлетнего относительно стабильного периода. Скачкообразное увеличение числа смертельных МИ зарегистрировано уже через два года после окончания вмешательства (с 0 до 2,6 случаев на 1000 человек) и фатальных инфарктов миокарда - через три года (с 1,2 до 3,9 случая на 1000 человек).
Д.Формирование АГ у рабочих виброопасных профессий тесно связано со стажем работы в профессии и происходит на фоне развития дезадапта-ционньгх процессов в организме. С увеличением времени контакта с вибрацией наблюдаются изменения нейро-гормональной регуляции, которые характеризуются снижением противострессорньгх гормонов - кортизола, пролактина, тестостерона и увеличением уровней альдостерона и инсулина; выявляется дисбаланс автономной нервной системы с активацией симпатического звена при уменьшении реактивности парасимпатического; повышение активности процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты; увеличение минутного объема и развитие концентрической гипертрофии левых отделов сердца.
5. Немедикаментозное лечение АГ у работающих в условиях воздействия вибрационного фактора оказывает благоприятное влияние на основные параметры гемоциркуляции. Применение современных видов физиотерапии магнито- и КВЧ-терапия), улучшающих компенсаторно-приспособительные реакции организма, эффективно корригирует гемоди-намические и вегетативные показатели у рабочих виброопасных профессий с АГ при низкой степени риска и стаже работы до 15 лет. Увеличение времени контакта с вибрацией более 15 лет и наличие АГ низкой и средней степени риска определяет проведение курсов физиолечения в сочетании с назначением гипотензивных препаратов.
Апробация работы: материалы исследования доложены и обсуждены на ХГХ Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Всесоюзной научно-практической конференции «Научно-технический прогресс и проблемы здравоохранения» (Красноярск, 1990), совещаниях участников кооперативной программы «Профилактика АГ» (Горький, 1987; Иваново,1989; Горький, 1990), Всероссийской научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения соматических заболеваний» (Новосибирск, 1997), международном конгрессе по иммунореабилитации (Изра-
иль,1997), 1 Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Турция, 2000), 6-11-й научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск 1996-2001), научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы. Методические рекомендации «Оптимизация выявления и профилактики артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия» (МАП СССР, 1990).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу — материалы и методы, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы включает 264 работы отечественных и 213 иностранных авторов.