Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Сердечно-сосудистая система при длительном течении артериальной гипертонии 17
1.1.1. Эпидемиология артериальной гипертонии 17
1.1.2. Артериальная гипертония и возраст 18
1.1.3. Артериальная гипертония и сердечно-сосудистый риск 20
1.1.4. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при длительном течении артериальной гипертонии 24
1.1.5. Изменение показателей суточного мониторирования артериального давления при длительном течении артериальной гипертонии 30'
1.2. Изменение церебральной гемодинамики при длительном течении артериальной гипертонии 37
1.2.1. Кровоснабжение головного мозга и его регуляция при изменении артериального давления 37
1.2.2. Нарушения мозгового кровообращения ишемического типа, ассоциированные с артериальной гипертонией 43
1.2.2.1. Гипертонический криз 44
1.2.2.2. Острая гипертоническая энцефалопатия 49
1.2.2.3. Ишемический инсульт 51
1.2.2.4. Транзиторная ишемическая атака 54
1.2.2.5. Дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная артериальной гипертонией 55
1.2.3. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония 59
1.2.4. Патологическая извитость брахиоцефальных артерий и артериальная гипертония 63
1.2.5. Атеросклероз брахиоцефальных артерий и артериальная гипертония 64
1.3. Течение артериальной гипертонии после перенесенного ишемичес-кого инсульта 71
1.4. Лечение артериальной гипертонии - стратегическое направление современной системы профилактики инсульта 75
1.4.1. Лечение артериальной гипертонии в целях профилактики ишеми-ческого инсульта 75
1.4.2. Лечение артериальной гипертонии после перенесенного ишеми-ческого инсульта 81
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 91
2.1. Характеристика обследованных групп 91
2.2. Методы исследования 94
2.2.1. Ретроспективный и клинический анализ течения артериальной гипертонии 95
2.2.2. Изучение неврологической картины заболевания 96
2.2.3. Лабораторные исследования 98
2.2.4. Инструментальные методы исследования 99
2.3. Методы статистической обработки материала 102
ГЛАВАЗ. Результаты исследования 103
3.1. Результаты клинико-анамнестического анализа 103
3.2. Результаты биохимических исследований 121
3.3. Результаты суточного мониторирования артериального давления 128
3.4. Изменение степени артериальной гипертонии после перенесенного инсульта по результатам суточного мониторирования артериального давления 156
3.5. Результаты эхокардиографического исследования 164
3.6. Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий 174
3.7. Результаты лечения 193
3.8. Математическое прогнозирование развития риска ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью 199
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 205
4.1. Клинико-анамнестические особенности течения артериальной гипертонии, осложнившегося перенесенным ишемическим инсультом 205
4.2. Обсуждение результатов суточного мониторирования артериального давления 214
4.3. Обсуждение результатов эхокардиографии 219
4.4. Обсуждение результатов дуплексного сканирования брахио-цефальных артерий 224
4.5. Обследование больных с длительным течением артериальной гипертонии в целях профилактики ишемического инсульта 233
4.6. Ишемическая цереброваскулярная артериальная гипертония 237
Выводы 245
Практические рекомендации 247
Список литературы 248
- Сердечно-сосудистая система при длительном течении артериальной гипертонии
- Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при длительном течении артериальной гипертонии
- Ретроспективный и клинический анализ течения артериальной гипертонии
- Изменение степени артериальной гипертонии после перенесенного инсульта по результатам суточного мониторирования артериального давления
Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших медико-социальных проблем человечества. Это обусловлено ее широкой распространенностью среди населения, а также материальным ущербом, причиняемым обществу.
Одним из основных осложнений АГ является ишемический инсульт (ИИ), который часто приводит к летальному исходу, инвалидности, существенному ухудшению качества жизни выживших. В течение последних лет наблюдается тенденция к снижению смертности от инсульта в индустриально развитых странах, однако, в странах Восточной Европы (включая Россию), Азии, Африки и Южной Америки смертность остается очень высокой [160]. При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста.
У больных АГ вероятность развития инсульта повышена в 3-4 раза [138, 220, 282]. В популяции трудоспособного населения в России у 20% выявлены различные цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), из которых 60% страдают АГ. В структуре больных с вторичной АГ 20-25% приходится на пациентов, у которых она обусловлена атеросклеротическим поражением артерий шеи, головы, атеросклерозом аорты [7]. Существенен экономический ущерб, который несет государство по лечению и реабилитации больных после инсульта. Материальные потери от инсультов в США составляют от 7,5 до 11,2 миллиардов долларов в год, а в России расчетная сумма прямых и непрямых затрат на проблему инсульта колеблется от 16,5 до 22 миллиардов долларов [41]. Показательны финансовые преимущества стоимости профилактики инсульта перед затратами на лечение, уход и социальную поддержку заболевших. При этом профилактика обходится в десятки тысяч раз дешевле, чем экономический ущерб полученный в результате лечения и обслуживания
больных после инсульта и недопроизведенного национального дохода вследствие ранней утраты трудоспособности [391].
Проблема сосудистых заболеваний головного мозга крайне актуальна и для военнослужащих, хотя в этой среде наиболее четко соблюдаются принципы диспансерного динамического обследования. Ежегодная заболеваемость АГ среди военнослужащих Российской Федерации превышает 5%, а с учетом данных о том, что средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования почти на 10 лет, не вызывает сомнений факт «омоложения» АГ [33, 109, ПО, 121]. В последние годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих от заболеваний, напрямую связанных с АГ [109].
Профилактика ИИ посредством коррекции АГ является наиболее эффективным, перспективным, относительно просто осуществляемым и экономически выгодным мероприятием, независимо от географического района и этнической принадлежности населения [399, 400]. О важности изучения указанной проблемы может свидетельствовать тот факт, что при адекватной коррекции повышенного артериального давления (АД), даже без расшифровки нозологической принадлежности гипертонии, но с учетом выделения различных уровней АД, которые были проведены в США в рамках образовательной программы, реализованной Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению высокого АД, позволила в период с 1972 по 1992 год снизить смертность от ИБС на 50% , а от инсульта -почти на 70% [250].
В последние годы достигнуты определенные успехи в расшифровке подтипов ИИ, в установлении причин его развития. Однако, в настоящее время мало работ посвященных изучению течения АГ после перенесенного ИИ [123], и практически нет работ о влиянии перенесенного ИИ на течение АГ. В то же время указанные ситуации представляют большой интерес для практикующих врачей в связи существенным числом больных АГ, перенесших ИИ, численность которых из года в год возрастает. Вопросы, касающие-
ся профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК), изучения патогенетических механизмов, приводящих к развитию мозговых катастроф, и лечения у этих лиц гипертензионного синдрома, являются одними из наиболее сложных и практически важных.
К настоящему времени имеется единое понимание нозологической принадлежности и этиологических факторов при церебральных АГ, но остаются открытыми вопросы: 1) существуют ли различия между АГ, осложненной и неосложненной ИИ; 2) имеется ли корреляция между уровнем АГ и органическими поражениями головного мозга; 3) каковы ориентиры к назначению антигипертензивной терапии (АГТ) при АГ, сочетающейся с ЦВЗ; 4) до какого уровня следует корректировать АГ, протекающую на фоне ЦВЗ; 5) каковы новые «гемодинамические нормативы» при АГ после перенесенного ИИ с учетом стадии болезни, степени функциональных и органических нарушений головного мозга; 6) могут ли только показатели АД свидетельствовать об эффективности АГТ у больных АГ.
Во многом остаются невыясненными механизмы регуляции АД при различных ЦВЗ, отсутствует четкая общепринятая тактика лечения синдрома АГ при различных клинических проявлениях атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА), не ясны истинные причины повышения АД у пожилых пациентов. В лечении АГ учитываются в основном показатели АД, при этом состояние мозгового кровотока (МК) остается вне поля зрения кардиологов. Пациенты после инсульта представляют наибольшие трудности у терапевтов, кардиологов и невропатологов в плане подбора АГТ и профилактики повторных инсультов. Нужны конкретные рекомендации по оптимизации лечения и обследования этих больных с учетом новых «гемо-динамических нормативов», по срокам начала АГТ, требуется проведение исследований по поиску корреляционных взаимосвязей между количественными уровнями предикторов церебрального поражения с показателями системной гемодинамики.
Цель работы: изучить особенности клинического течения артериальной гипертонии, приводящие к развитию ишемического инсульта, выявить изменения гемодинамической структуры артериальной гипертонии, возникающие после мозговой катастрофы, разработать алгоритм обследования больных артериальной гипертонией при многолетнем наблюдении в целях профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
На основании ретроспективного клинико-инструментального исследования и анализа результатов длительного наблюдения выявить предикторы развития ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией.
По анализу результатов суточного мониторирования артериального давления в течение десятилетнего наблюдения у больных, перенесших и не переносивших ишемический инсульт, изучить течение артериальной гипертонии и трансформацию ее симптомокомплексов.
На основании динамического исследования показателей эхокардио-графии (ЭхоКГ) оценить изменения сердечно-сосудистой системы в течение десятилетнего периода наблюдения у больных артериальной гипертонией, осложненной и не осложненной ишемическим инсультом.
Изучить изменения брахиоцефальных артерий по результатам дуплексного сканирования у больных артериальной гипертонией, осложненной и не осложненной ишемическим инсультом.
Разработать способы оптимизации обследования больных артериальной гипертонией в целях улучшения профилактики ишемического инсульта.
Научная новизна
1. Выявлены особенности течения артериальной гипертонии в постинсультный период: у 54,1% больных отмечается увеличение степени артериальной гипертонии, в 39,8% случаях ее степень после ишемического инсуль-
та соответствует доинсультному периоду, в 6,1% случаев происходит снижение степени артериальной гипертонии.
2. Выявлено достоверное повышение показателей систолического
(САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и их производных
(пульсовое АД (ПАД), среднее АД (АД ср.)) у больных артериальной гипер
тонией, осложненной ишемическим инсультом, в год развития инсульта по
сравнению с пациентами, не переносившими нарушение мозгового кровооб
ращения, а также - волнообразное изменение десятилетних показателей САД
и ДАД с пиком в год развития инсульта.
Установлено, что наибольшие изменения показателей суточного мо-ниторирования АД (СМАД) в группе больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с неосложненным течением артериальной гипертонии касаются не абсолютных значений АД (минимальное, среднее, максимальное, пульсовое, среднесуточное) или их интегральных показателей (индексы площади САД и ДАД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД), а динамических характеристик, касающихся изменения АД в течение суток (вариабельность САД и ДАД, суточные индексы (СИ) САД и ДАД, скорость утреннего подъема АД (СУПАД), тип суточного профиля АД).
Определена категория больных с высоким риском цереброваскуляр-ных осложнений - у 12,1% больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом, выявлен переход нормального типа суточного профиля АД в неблагоприятные (non-dippers и night-peakers), что позволило выделить синдром «неблагоприятной трансформации суточного профиля АД» как интегративный прогностический признак.
Обнаружена более быстрая динамика неблагоприятных изменений со стороны брахиоцефальных артерий у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, в виде появления признаков макроангио-патии и атеросклеротического поражения артерий.
6. Предложены новые критерии оценки течения артериальной гиперто
нии: инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение, с уче
том изменения в течение 3-5 лет клинической и неврологической картины
, заболевания и результатов инструментальных исследований (эхокардиогра-фия, суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий).
7. Сформированы положения о возможных нейрогенных механизмах
артериальной гипертонии у больных с недостаточностью мозгового кровооб
ращения. Разработан алгоритм действий при длительном наблюдении за
больными артериальной гипертонией в целях профилактики ишемического
инсульта, включающий оценку клинической и неврологической картины за
болевания, применение инструментальных методов обследования (суточное
мониторирование АД, эхокардиография, дуплексное сканирование брахио
цефальных артерий в динамике).
Теоретическая значимость
Определены новые критерии оценки течения артериальной гипертонии, основанные на совокупности клинических и инструментальных признаков, свидетельствующих о возможности развития ишемического инсульта: инсульт-предрасположенное и инсульт-индифферентное течение артериальной гипертонии.
Предложен новый синдром «неблагоприятной трансформации суточного профиля артериального давления», позволяющий выявить больных с инсульт-предрасположенным течением артериальной гипертонии.
Предложен термин «ишемическая цереброваскулярная артериальная гипертония» и определены его признаки.
Выдвинута новая концепция о трансформации артериальной гипертонии в симптоматическую артериальную гипертонию по мере прогрессирова-ния атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и переход
симптоматической артериальной гипертонии в стабильное течение после устранения причины, приводящей к ишемии головного мозга.
Практическая ценность
Определены показатели суточного мониторирования АД, эхокар-диографии и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, которые позволяют выявить больных артериальной гипертонией, предрасположенных к развитию ишемического инсульта.
Выявлены дополнительные маркеры поражения брахиоцефальных артерий при артериальной гипертонии, в качестве которых могут выступать неманометрические показатели суточного мониторирования АД.
Выделение синдромов неблагоприятной трансформации суточного профиля АД и типа гемодинамики свидетельствует о нестабильном течении артериальной гипертонии, предрасположенном к развитию цереброваску-лярных осложнений.
Определен оптимальный объем диагностических исследований и предложен алгоритм действий при многолетнем течении артериальной гипертонии, определяющий эффективные пути профилактики нарушений мозгового кровообращения.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных, предрасположенных к развитию ишемического инсульта, отмечается учащение транзиторных ишемических атак, раннее появление клинических признаков поражения брахиоцефальных артерий, неблагоприятные изменения суточного профиля артериального давления и типа гемодинамики, более длительный гипертонический анамнез, более тяжелое течение артериальной гипертонии.
Повреждения головного мозга при ишемическом инсульте разнонаправленно изменяют течение артериальной гипертонии.
Патологические изменения со стороны органов-мишеней, свидетельствующие о прогрессировании артериальной гипертонии, у больных, перенесших ишемический инсульт, происходят более быстро, чем при неослож-ненном течении заболевания.
У больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, имеются более выраженные проявления церебрального атеросклероза и патологической извитости брахиоцефальных артерий.
Применение инструментальных методов обследования (эхокардиогра-фия, суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий) способствует выявлению клинических особенностей течения артериальной гипертонии, что позволяет оптимизировать алгоритм обследования больных в целях профилактики ишемического инсульта.
Апробация
Основные положения работы доложены на конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (г. Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (г. Москва, 18-19 ноября 2003 г.), конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной
недостаточности» (г. Москва, НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ, 9-10 декабря 2003 г.), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МОРФ «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Москва, 2003 г.), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (г. Москва, 11 декабря 2003 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (г. Москва,
г.), Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (г. Челябинск, 12-13 февраля
г.), третьем съезде кардиологов Южного федерального округа «От научных доказательств - к качественной клинической практике» (г. Ростов-на-Дону, 26 - 27 апреля 2004 г.), научно-практической конференции к столетию вручения Нобелевской премии первому ученому России И. П. Павлову «Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней » (г. Рязань, 2004 г.), научной конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 4-6 октября 2004 г.), научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (г. Ярославль, 2004г.), конференции ГВКГ ими. Бурденко «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (г. Москва , 2004 г.), II Международном конгрессе Невский радиологический форум - 2005 «Наука - клинике» (г. Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005 г.), XII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «Ангиодоп-2005» (г. Сочи, Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского, 16-21 мая 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (г. Москва, 28 ноября 2006 г.), научно-практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике невролога» (г. Москва, 20 апреля 2007 г.), Всероссийской научно-практической
конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечнососудистых катастроф» (г. Вологда, 29-30 ноября 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 11 в сборниках, рецензируемых ВАК. Результаты работы отражены в одной из глав монографии «Превентивная кардионеврология».
Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании научно-методического бюро 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка (2007 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика групп наблюдавшихся больных и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 405 источников (159 отечественных и 246 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 81 таблицами и 59 рисунками.
Сердечно-сосудистая система при длительном течении артериальной гипертонии
АГ является одним из наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации. [14, 78, 90, 104, 143, 158, 179, 208, 250, 348]. В России по результатам эпидемиологических исследований АГ страдает около 40 миллионов человек, что составляет 25-30%) всего взрослого населения [46, 78, 142]. А если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертонией (ПАТ), то реальная доля населения с повышенным АД может быть в полтора-два раза больше [3, 90, 143]. Ежегодно выявляют 0,5 млн новых случаев АГ, а 30-40% больных не знает о своем заболевании [17]. В США повышенное АД обнаруживается у 52,5% женщин и 56,4% мужчин 65-74 лет, причем у чернокожих чаще, чем у белых [393].
По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, АГ и АГ в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга диагностирована у 78,2% больных, перенесших инсульт. Смертность от ССЗ составляет 53,1% от общей смертности, при этом 35,4%) случаев смерти от болезней системы кровообращения обусловлено ЦВЗ. Важно отметить, что ЦВЗ выявлены у 20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают АГ, а среди людей с НМК более 60% имеют, так называемую, мягкую АГ. При этом знают о наличии у них АГ 57% больных, из них получают лечение 17%, а эффективное лечение только-8% [137, 138].
В настоящее время общепринято, что наличие АГ характеризуется уровнем систолического АД (САД) 140 мм рт. ст. и выше, а диастолического АД (ДАД) - 90 мм рт. ст. и выше, что должно быть доказано повторными его измерениями [104, 105, 185, 202, 228]. Новая классификация уровней АД представлена в Российских рекомендациях (второго пересмотра) по профилактике, диагностике и лечению АГ в 2004 г. [104].
До 70% всех случаев АГ у больных старше 65 лет приходится на так называемую изолированную систолическую артериальную гипертонию (ИСАГ) [315, 366], которая в настоящее время рассматривается как особая форма АГ. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999), под ИСАГ понимают повышение уровня САД выше 140 мм рт. ст. при ДАД менее 90 мм рт. ст.[228]. По данным Фремингемского исследования доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пожилых людей составляет 65-70% [256]. По данным мета-анализа 12 исследований, распространенность ИСАГ находится в криволинейной зависимости от возраста больных. Ее распространенность составляет 6% в возрасте 60 лет, 12% - в возрасте 70 лет и 24% - в возрасте 80 лет [347].
Многочисленные эпидемиологические, медико-статистические и клинические исследования свидетельствуют о закономерном росте заболеваемости АГ (АД 140/90 мм рт. ст.) с увеличением возраста во многих странах мира. На долю АГ приходится до 90% всех случаев повышенного АД у пожилых лиц, тогда как у молодых пациентов (моложе 40 лет) - 60% [366]. В российской популяции частота АГ прогрессивно увеличивается с возрастом от 10,0% у мужчин и 8,7% у женщин 20-29 лет до 81,0% и 86,1% соответственно в возрасте 90 лет [141].
В современных руководствах по АГ (ДАГ-1, ДАГ-2, Европейские рекомендации по лечению AT, JNC-7 и др.) возраст является одним из важ нейших факторов риска ССЗ [104, 105, 117, 202, 228, 262, 396]. В настоящее время представления о зависимости течения АГ с возрастом сводится к данным Фремингемского исследования [254, 255, 256], где показано, что повышение САД наблюдается до 80 лет у женщин и 70 лет - у мужчин. Рост ДАД происходит до 50 лет, в возрасте 50-60 лет оно достигает плато, а затем оно заметно снижается к 55 годам у мужчин и 60 - у женщин [20, 79]. Причем, тенденция к снижению наблюдается как у нормотензивных лиц, так и у больных с нелеченной АГ [241]. Поэтому у пожилых лиц повышение САД встречается чаще, чем повышение ДАД.
Гемодинамические механизмы ИСАГ у пожилых больных окончательно не установлены. Основной ее причиной абсолютное большинство исследователей считают снижение растяжимости аорты и крупных артерий, что в свою очередь связано с потерей эластичности волокон в стенке артерий, отложением в ней коллагена, хондроитина, гликозамингликанов, солей кальция и фосфора в процессе старения, а также потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы [116, 134, 135]. Демпфирующая роль аорты с возрастом снижается, в результате этого пульсовое АД (ПАД), скорость кровотока и другие показатели кровообращения возрастают, что увеличивает САД [116, 134, 31]. В настоящее время установлено, что снижение растяжимости артериальной системы и повышение скорости распространения пульсовой волны являются независимыми факторами, повышающими риск смертности от ССЗ [371, 356].
Считается, что повышение САД является основным патогенетическим механизмом ремоделирования крупных сосудов у больных АГ. В особенно уязвимом положении оказываются сосуды головного мозга. Обычно уже повышение САД до 160 мм рт. ст. вызывает ухудшение самочувствия, а подъем АД до 200 мм рт. ст. в 2-4 раза повышает вероятность инсульта. Ухудшаются внутрисосудистые гемодинамические характеристики, появляются зоны турбулентного движения крови, страдает эндотелий, ускоряется образование атеросклеротических бляшек, повышается угроза их изъязвления за счет нарушения целостности интимы [30].
В то же время, в исследовании 12 000 человек старше 65 лет получены данные, свидетельствующие об ассоциации более высокого САД с лучшим прогнозом жизни у мужчин 85 лет и старше. Было установлено, что если в возрасте 65-84 года риск смерти значительно выше у мужчин с САД 180 мм рт. ст., чем с САД 130 мм рт. ст., то у мужчин старше 85 лет с САД 180 мм рт. ст. наблюдаются достоверно менее высокие показатели смертности, чем у пациентов этого же возраста с САД 130 мм рт. ст. [332].
Патогенез АГ у пожилых больных представлен взаимодействием множества факторов, основными из которых являются: 1) снижение эластичности стареющих сосудов с повышением периферического сопротивления; 2) уменьшение чувствительности бета-адренорецепторов; 3) нарушение эндоте-лиальной функции сосудов со снижением выделения оксида азота и проста-циклина; 4) уменьшение растяжимости артерий и ослабление барорецептор-ной функции; 5) нарушение регуляции секреции гормонов, прежде всего ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); 6) водно-электролитные нарушения в виде изменения внеклеточного содержания воды и ионов натрия в тканях и внутри сосудов; 7) генетические особенности [82]. Однако наличие большого числа пожилых пациентов с нормальными значениями АД, свидетельствует о том, что кроме возраста существуют другие, более значимые причины, приводящие к повышению АД.
Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при длительном течении артериальной гипертонии
В последних национальных и международных рекомендациях по лечению АГ [104, 185, 202] указывается на исключительную важность оценки повреждения органов-мишеней у больных АГ. Основным проявлением влияния повышенной нагрузки давлением на миокард является развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Наличие ГЛЖ имеет важное клиническое значение, так как оказывает значительное влияние на характер течения и прогноз заболевания [339]. Если ранее ГЛЖ расценивалась, как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение нагрузки на единицу ткани миокарда, то сегодня она рассматривается как один из наиболее значимых факторов риска, а также промежуточная конечная точка в лечении АГ. При этом не отрицается ее изначально компенсаторный характер [30, 335].
Во Фремингемском исследовании в 1971 г. впервые была выявлена ассоциация ГЛЖ с высоким риском ССЗ и смертности [257], при этом было показано, что у лиц 35-64 лет с ЭКГ-признаками ГЛЖ риск развития ССЗ в 3-6 раз выше, чем у лиц без этих изменений. Суммарный мета-анализ основных крупных эпидемиологических исследований (всего 48 тыс. пациентов) выявил, что наличие ГЛЖ сопровождается ростом сердечно-сосудистой летальности в 2,3 раза [151]. Американское общество кардиологов относит ГЛЖ к I категории факторов риска ССЗ, при воздействии на которые доказано снижение степени риска [213].
Распространенность ГЛЖ в популяции высока и прогрессивно увеличивается с возрастом. На каждые 10 лет жизни риск развития ГЛЖ возрастает на 15% [295]. Увеличение частоты ГЛЖ с возрастом связывают с повышением АД и снижением растяжимости стенок аорты и артерий. В результате снижения растяжимости сосудов эластического типа увеличивается постнагрузка и напряженность стенок миокарда, которые являются одними из ос новных факторов развития ГЛЖ [82]. Распространенность ГЛЖ при АГ, по данным различных исследований, колеблется от 12 до 90%, что определяется характером обследуемой выборки (демографические характеристики - возраст, пол, масса, раса, потребление NaCl, алкоголь, курение, длительность АГ, предшествующая терапия). Сопутствующее ожирение увеличивает долю больных с ГЛЖ в 1,5-2 раза [151]. При одинаковом уровне АД ГЛЖ значительно чаще встречается у лиц пожилого возраста и у мужчин.
Основными методами определения степени ГЛЖ, нашедшими широкое применение, являются ЭКГ и ЭхоКГ. По данным Фремингемского исследования, ГЛЖ выявляется в 2,1% при ЭКГ исследовании и в 16% - при ЭхоКГ. При этом ГЛЖ, выявленная методом ЭхоКГ, определялась у 49% мужчин и 33% женщин старше 70 лет. [254]. В исследовании MRFIT распространенность ГЛЖ среди мужчин в возрасте 35-57 лет, по данным ЭКГ составляет 2,4%. В исследовании MAVI у больных с АГ распространенность ГЛЖ, определяемая методом ЭхоКГ, была 28,5% [292].
При отсутствии в схеме обследования ультразвуковых методов оценки ГЛЖ и утолщения сосудистой стенки у 50% АГ ошибочно устанавливается низкий или средний риск развития сердечно-сосудистых осложнений [189]. ЭхоКГ является высокоинформативным, чувствительным и специфическим методом диагностики ГЛЖ, однако единые эхокардиографические критерии ГЛЖ не установлены. Признаками ГЛЖ считают увеличение толщины стенок ЛЖ 1,2 см. Наиболее информативным считается расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) - отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Предложено несколько критериев ГЛЖ по данным ЭхоКГ: 1) превышение ИММЛЖ для всех пациентов 125 г/м ; 2) Фремингемские критерии ГЛЖ: для мужчин 134 0 0 О г/м , для женщин 110 г/м ; 3) критерии Levy: для мужчин 131 г/м , для женщин 106 г/м2; 4) ИММЛЖ для мужчин 116 г/м2, для женщин 104 г/м2 [54]. В последних отечественных рекомендациях принятых в 2004 г. реко мендованы нормативные значения ИММЛЖ 125 г/м для мужчин и ПО г/м для женщин [104].
Пятилетняя летальность у больных АГ с ГЛЖ очень высока и составляет 20%, 35%, 50% для женщин, мужчин и пожилых соответственно. Относительный риск смерти при повышении ММЛЖ на 100 г возрастает в 2,1 раза, а при увеличении толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) на 0,1 см - приблизительно в 7 раз [187, 330].
Ремоделирование сердца при АГ сегодня рассматривается, как более сложный процесс, чем развитие ГЛЖ. Большое значение придается изменениям геометрии ЛЖ и увеличению жесткости его стенок, что проявляется нарушением диастолической функции. На основании определения ИММЛЖ и соотношения между толщиной его стенок и размерами полости (относительная толщина стенки) выделяют следующие типы ремоделирования: концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, концентрическое ремоделирование и нормальную геометрию (Ganau et al., 1992). При этом есть основания считать, что концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование обладают более неблагоприятным прогностическим значением, чем эксцентрическая гипертрофия. У больных с мягкой АГ (I степени) преобладает нормальная геометрия и эксцентрическая гипертрофия, доля больных с концентрической гипертрофией нарастает по мере увеличения длительности и тяжести заболевания [151].
Среди патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития ремоделирования сердца, выделяют гемодинамические (перегрузка давлением, перегрузка объемом, жесткость сосудистой стенки, вязкость крови, частоту сердечных сокращений (ЧСС)) и негемодинамические факторы (нейрогуморальная активация, генетическая предрасположенность, изменение метаболизма). Говоря о первой группе факторов, следует упомянуть о роли САД и ПАД, как самостоятельных детерминант ГЛЖ, и отметить, что корреляция уровня АД с выраженностью ГЛЖ невысока и колеблется от 0,2 до 0,5, при этом она выше при оценке среднесуточных значений АД. Кроме того,
следует отметить роль повышения жесткости сосудистой стенки и увеличения вязкости крови, которые тоже способствуют развитию ГЛЖ.
Нейрогуморальные факторы ремоделирования чрезвычайно многочисленны (симпатическая стимуляция, РААС, альдостерон, эндотелии, инсулин и инсулиноподобные факторы роста, глюкокортикоидные гормоны, половые гормоны, цитокины, гормоны щитовидной железы, паратгормон, вазопрес-син, гормон роста). Но ведущая роль, по-прежнему, отводится РААС и симпатической нервной системе. В настоящее время считается, что активация тканевого звена (но не плазменного) РААС является центральным патогенетическим механизмом в развитии поражения всех органов-мишеней [96]. Что касается альдостерона, то он имеет важное значение в стимуляции фиброза миокарда, который является основой формирования диастолической дисфункции. Несмотря на обилие предложенных факторов, определяющих степень гипертрофии миокарда, до сих пор не удается объяснить выраженную вариабельность значений ММЛЖ с позиций чисто механической и гормональной стимуляции [151].
В ряде исследований [193, 223, 278,] показано, что улучшение прогноза при лечении больных АГ тесно связно с регрессом ГЛЖ, независимо от изменений уровня АД и других факторов риска. Говорить о регрессе ГЛЖ можно только в том случае, если у больного под влиянием лечения ММЛЖ уменьшилась не менее чем на 10%. В связи с этим обратимое развитие ГЛЖ можно обнаружить только в случае уменьшения ММЛЖ на 15-20 г и/или уменьшении ИММЛЖ на 10 г/м2 [82]. Регресс ГЛЖ не только способствует уменьшению риска ССЗ, он улучшает функциональные характеристики сердечной деятельности, сопровождался улучшением прогноза в виде уменьшения числа инсультов (р=0,0006) и новых случаев сахарного диабета (р=0,001) на 25% [95]. Обратное развитие ГЛЖ улучшает диастолическую функцию миокарда и сопровождается отчетливым увеличением коронарного кровотока и коронарного резерва, что приводит, в конечном счете, к увеличению продолжительности жизни [379].
Ретроспективный и клинический анализ течения артериальной гипертонии
За исследуемый период наблюдения изучались: 1) длительность АГ от начала заболевания до конца исследования; 2) степень АГ к началу и к концу наблюдения; 3) время от начала развития АГ до развития ИИ в I группе; 4) динамика недостаточности коронарного кровообращения (функциональный класс стенокардии напряжения); 5) динамика хронической недостаточности кровообращения (стадия хронической сердечной недостаточности); 6) динамика нарушений углеводного обмена (развитие нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета); 7) стадия ДЭ к началу и к концу наблюдения; 8) результаты лечения (регулярность лечения, количество и группы лекарственных препаратов), применяемого в течение исследуемого периода.
Степени АГ выставлялись в соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению первичной АГ в Российской Федерации (ДАГ-1 и ДАГ-2) [104, 105]. Время от начала развития АГ, сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет), а также появление ХСН оценивались на основании анамнеза и данных медицинской документации, в которой принимались во внимание инструментальные методы подтверждения диагноза.
Оценка неврологического статуса осуществлялась врачами-невропатологами 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка Широковым Е.А., Денищуком И.С., Ядо-вым В.В., Фроловой О.П., Мухамедовой Б.Д. Неврологический осмотр проводился для выявления признаков ДЭ и количественной оценки неврологического дефицита. Диагноз цереброваскулярного заболевания обосновывался общепринятыми клиническими критериями диагностики в рамках Классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга ИВН неврологии АМН СССР (1984). Больные с геморрагическими инсультами и субарахнои-дальными кровоизлияниями в исследование не включались.
Клиническими проявлениями медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга был широкий спектр нервно-психических расстройств - от начальных проявлений ДЭ, до умеренной сосудистой демен-ции. Для объективной оценки когнитивных функций использовали «Краткую шкалу оценки психического статуса» (Mini-mental state examination - MMSE). Наиболее характерными симптомами были снижение умственной и физической работоспособности (нарушение интеллектуальных способностей, внимания и непрофессиональной памяти, повышенная утомляемость, головная боль различной модальности, головокружение, личностные расстройства и др.). Клинические стадии и характер течения ДЭ классифицировали согласно отечественным рекомендациям [15, 76, 91].
I стадия ДЭ устанавливалась на основании наличия субъективных нарушений в сочетании с легкой, рассеянной, но достаточно стойкой очаговой симптоматикой и минимальным когнитивным дефектом (усредненный балл по шкале MMSE - 27+0,86), при КТ головного мозга выявлялись незначительные признаки атрофии мозга, нерезко выраженные изменения ликворо-содержащих пространств.
II стадия ДЭ устанавливалась при наличии более выраженных нервно психических расстройств с преддементными когнитивными нарушениями (25,5+0,96 балла по шкале MMSE), наличие в анамнезе более 2 ТИА, 1-2 ма лых ИИ, наличие более 5 мелких очагов пониженной плотности и гидроце фалии. III стадия ДЭ диагностировалась у пациентов с умеренной деменцией (19 баллов по шкале MMSE) в сочетании с синдромом паркинсонизма, диф фузной пирамидной недостаточностью, томографической картиной выра женной атрофии и феномена лейкоареоза головного мозга. Для количественной оценки неврологического дефицита и его динамки была использована шкала Hachinsky, позволяющая с шагом в 5 баллов описать двигательные, речевые и интеллектуальные функции пациента (табл. 2). Эта шкала представляется информативной, удобной и наглядной для описания двигательной сферы у пациентов в хронической стадии сосудистой мозговой недостаточности.
Изменение степени артериальной гипертонии после перенесенного инсульта по результатам суточного мониторирования артериального давления
В целях изучения влияния ИИ на течение АГ проанализирована динамика уровня САД ср. по данным всех 789 протоколов СМАД в основной группе. Показатель САД ср. выбран в связи с тем, что он является одним из наиболее важных параметров АД, влияющих на развитие инсульта [143, 230, 243, 245, 256, 277, 341, 352, 354, 392, 405].
Для анализа больные были разделены на три подгруппы. В первую подгруппу вошли 15 больных, у которых в 1-й год исследования диагностирована АГ I степени. Вторую подгруппу составили 48 пациентов, у которых в 1-й год исследования диагностирована АГ II степени. В третью подгруппу в 1-й год исследования вошли 2 больных АГ III степени. Число пациентов АГ I, II и III степени ежегодно изменялось за счет взаимных переходов из одной подгруппы в другую (табл. 51, рис 41).
За 10 лет отмечено постепенное уменьшение числа больных АГ I степени за счет перехода больных из этой категории в подгруппу больных АГ II степени, в результате чего через 10 лет из 15 пациентов не осталось ни одного больного с диагнозом АГ I степени.
В 1-й год исследования больных АГ II степени было 48 человек, через 10 лет стало 64. За это время в подгруппу «прибыло» 17 пациентов (15 - из подгруппы АГ I степени, 2 - из подгруппы АГ III степени) и,убыло 22 человека в подгруппу АГ III степени.
В подгруппе больных АГ III степени за 10 лет число больных увеличилось с 2 до 24 человек к концу исследования, из них 22 человека перешли из подгруппы больных АГ II степени. В это же время из подгруппы АГ III степени убыло 2 больных в подгруппу АГ III степени.
При анализе профилей САД ср. в подгруппе 15 больных, у которых в 1-й год исследования диагностирована АГ I степени, выявлена неоднородность изменений профилей САД ср. (рис. 43). У 10 пациентов отмечалось постепенное повышение уровня САД ср. с течением времени, в результате чего, уже к 5-му году исследования в этой подгруппе осталось 5 человек. После развития ИИ отмечено разделение профилей САД ср. У 10 больных продолжалось постепенное повышение кривой САД ср. (рис. 44), тогда как у 5 пациентов после имевшегося пика повышения САД ср. в 5-й год исследования, произошло его снижение. Однако ни у одного больного снижение значения САД ср. в конце исследования не достигло исходных показателей (рис. 45). В результате этого к 10-му году исследования у всех 15 больных диагностирована АГ П степени.
Анализ профилей САД ср. у 48 больных АГ II степени также выявил неоднородность изменений АД с течением времени (рис. 46). В эту группу больных перешли 15 больных АГ I степени (рис. 43), 22 человека, у которых развилась с течением времени АГ III степени (рис. 47), 9 больных, у которых АГ II степени сохранялась на протяжении всего периода исследования, а также 2 больных, перешедшие из подгруппы АГ III степени в связи со снижением уровня АД после инсульта (рис. 50).
Постепенное повышение САД ср. у больных АГ II степени к концу исследования привело к тому, что у 22 больных развилась АГ III степени (рис. 47). У 9 человек за время наблюдения сохранялась АГ II степени, у 5 из которых профиль САД ср. напоминал волну - САД ср. оставалось в начале и конце исследования практически на том же самом уровне с повышением в год развития ИИ (рис. 48). У 4 из 9 больных АГ II степени после развития ИИ САД ср. снизилось, в результате чего профиль САД ср. принял «ступенеобразную» форму. Разница между САД ср. в 1-й и последний год исследования у этих 4 больных составила 7 и более мм (рис. 49).
Подгруппу больных АГ III степени составили 24 человека, из них 22 больных перешли из подгруппы АГ II степени (рис. 47), а у 2 больных после повышения САД ср. в год развития ИИ произошло снижение САД ср. до величин ниже исходных значений, в результате чего данные больные перешли в подгруппу АГ II степени (рис. 50).
Ни у одного больного в нашей работе не зафиксировано АГ III степени в течение всего периода исследования. Это может быть обусловлено тем, что все 6 человек с АГ III степени, отобранные нами на предварительном этапе в результате клинико-анамнестического анализа, выбыли из дальнейшего исследования в связи с развитием летального исхода или состояний, попадающих под критерии исключения.
Таким образом, из 98 пациентов в I группе в конце исследования у 54,1% больных зарегистрировано увеличение степени АГ, в 39,8% случаях ее степень после ИИ соответствовала доинсультному периоду, в 6,1% случаев произошло снижение степени АГ.
![Коррекция гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт [Электронный ресурс]](/i/i/4298/178492.png "Коррекция гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт [Электронный ресурс] Журавель Татьяна Владимировна")
