Введение к работе
Актуальность проблемы. Пролабирование митрального клапана (ПМК), представляющее собой систолический прогиб створок клапана в полость левого предсердия, является одной из наиболее распространенных аномалий сердечно-сосудистой системы человека, частота которой составляет от 1 % до 4 % населения (D. Savage, 1983; R. Devereux е. а , 1987; D. Levy, D. Savage, 1987). В подавляющем большинстве случаев ПМК имеет благоприятный прогноз, однако возможно развитие тяжелых ослозкнений, таких как выраженная митральная регургитация, бактериальный эндокардит, тромбоэмболии, церебральные ишеми-ческие атаки, различные нарушения ритма (HP) и проводимости сердца. Среди многочисленных клинических проявлений ПМК аритмии встречаются наиболее часто - в 42 - 75 % от общего числа случаев (Сторожаков Г. И. с соавт. , 1978; Леванто ЛИ. , Фомин ЕЛ., 1988; М. Swartz е. а , 1977).
До настоящего времени нет единого мнения о механизмах происхождения аритмий при ПМК и их клиническом значении. Как возможные аритмогенные факторы рассматриваются механические воздействия пролабирующего клапана на миокард, аномалии проводящих путей, патология миокарда (в т.ч. нарушения его кровоснабжения) (Илуридзе М. Г. , 1984; Щеглова Л. В. , 1988; Мартынов А. И. с соавт., 1995; S. Bharati е. а. , 1981, Е. Chesler е.а, 1983). Обсуждается аритмогенная роль особенностей функционирования вегетативной нервной системы, обусловленных повышенным уровнем адренергической активности (Кисляк 0. А. с соавт. , 1993; Кисляк О. А. , 1996; A. Pasternac е. а , 1982; А. Davies, 1987; Т. Bashore е. а , 1988).
У большинства лиц с ПМК аритмический синдром не вызыва-
- 2 -ет серьезных последствий и не приводит к снижению функциональных возможностей организма, однако описано развитие аритмий, потенциально опасных для жизни. Не вызывает также сомнений роль HP в патогенезе зарегистрированных случаев внезапной смерти (ВС) среди пациентов с ПМК (Сторожаков Г. И., 1982; J. Alpert, 1984; P. Kligfield е. а , 1985).
Выбор данной темы в качестве предмета исследования был обусловлен необходимостью получения новых данных о механизмах, способствующих возникновению аритмий у пациентов с ПМК, широкой распространенностью данного состояния среди населения и потенциальной возможностью наступления летального исхода.
Цель работы. Целью настоящего исследования стало изучение клинического значения различных аритмий, их влияния на функциональные возможности организма и состояние миокарда, а также взаимосвязи с особенностями функционирования вегетативной нервной системы у лиц с ПМК.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Оценить взаимосвязь выраженности пролабирования МК с проявлениями аритмического синдрома.
-
Изучить влияние аритмий на уровень физической работоспособности у пациентов с ПМК.
-
Исследовать состояние миокардиального кровотока при ПМК с аритмическим синдромом.
-
Исследовать взаимосвязь между наличием аритмий.и исходной направленностью тонуса вегетативной нервной системы у лиц с ПМК.
-
Исследовать взаимосвязь вегетативной реактивности
организма с наличием аритмий у лиц с ПМК.
Научная новизна. В результате проведенного исследования показано, что клиническая симптоматика и возникновение ари-мического синдрома при ПМК не имеют непосредственной связи с анатомическими изменениями клапанного аппарата.
Применением комплекса функциональных проб доказано, что у страдающих аритмиями лиц с ПМК имеется преобладание тонуса симпатического отдела ВНС и более выраженные сдвиги вегетативной реактивности по сравнению с неаритмичными пациентами.
Проведенное впервые в отечественной практике радиоизотопное исследование миокардиальной микроциркулядаи при ПМК с аритмическим синдромом показало отсутствие признаков ишемии миокарда у этих лиц, однако у части пациентов были обнаружены стабильные дефекты фиксации изотопа миокардом.
Впервые как в отечественной, так и в зарубежной литературе описано развитие крупноочагового кардиосклероза в основании папиллярных мышц у умершего внезапно молодого пациента с ПМК; показана потенциальная роль этих изменений в возникновении внезапной смерти. Подчеркнуто значение изменений ЭКГ как одного из вероятных факторов риска внезапной смерти.
Практическая ценность. Полученные результаты способствуют пониманию причин развития аритмического синдрома при ПМК, позволяют осуществить дифференцированный подход к оценке клинической значимости, выбору тактики ведения и определению прогноза нарушений ритма сердца у пациентов с ПМК.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в повседневной работе кардиологических и терапевтических отделений Клинической больницы МСЧ N 1 ЗиЛ, могут быть
- 4 -использованы в работе кардиологических отделений и кардио-ревматологических кабинетов сети практического здравоохранения. Методика перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201-тал-лия хлоридом внедрена в практику работы отделения радиоизотопной диагностики Клинической больницы МСЧ N 1 ЗиЛ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной терапии N 2 РГМУ, специализированной поликлиники N 156 для молодежи г.Москвы и клинической больницы МСЧ N 1 АМО ЗиЛ.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 статьи в центральных журналах и сборниках, а также тевисы на 3 международных научных конференциях.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, изложения данных собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 7 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель содержит наименования 85 работ отечественной и 124 - иностранной литературы.