Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время сердечно-сосудистая патология остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения технически разочтых стран. При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему относится к числу самых распространенных заболеваний (Л.В.Чазова, 1989; В.В.Константинов. 1994; А.Н.Бритов, 1996). Наиболее тяжелая форма ИБС -круппоочаговый инфаркт миокарда (ИМ) доминирует в качестве причины летальности и инвалидизации чаще всего у трудоспособных и творчески активных лиц, что обусловливает особую социальную й медицинскую значимость разработки эффективных экономически обоснованных программ реабилитации (Д,М.Аронов, 1980; Л.Ф.Николаева, 1983; Р.Г.Оганов, 1990).
В литературе достаточно широко представлены различные программы восстановительного лечения больных ИМ (в том числе, работы, выполненные в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, И.Л.Телкова, 1992; Т.Г.Браславская, 1992; А.В.Карницкий, 1993; А.Н.Репин, 1994; И.Ю.Мазурня, 1993; Е.В.Петроченко, 1994 и др.).
Достигнуты определенные успехи в восстановительном лечении больных ИМ. Вместе с тем остаются нерешенными многие вопросы патогенеза ИМ тяжелых функциональных классов и эффективной вторичной профилактики ИБС. Обусловлено это прежде всего сложность» проблемы как таковой, трудностями экономического характера (А.Д.Апазов, 1995, А.А.ДЗйзинский, 1995; Е.И.Жаров, 199S, Е.М.Маношкина, 1995; Г.Г.Чичканов, 1995; Swan, 1994).
По данным литературы у пациентов, перенесших первичный ИМ, смертность от коронарной недостаточности, осложненной АГ, отмечается почти в 2 раза выше по сравнению с больными стенокардией, но с нормальным АД (Л.Ф.Николаева, 19; А.Т.Тепляков, 1996; Frank. 1968; Gorlin, 1991). Поданным Frank(1968)у больных стенокардией с сопутствующей АГ явно возрастала частота повторных ИМ. Bruschke и соавт. (1973) по данным 5-летнего периода наблюдения нашли повышение летальности от ИБС на 12% у больных коронарной болезнью с повышенным систолическим и диастолическим АД. У этих же больных селективная ангиография чаще выявляла многососудистые окклгазирующие атеросклеротические изменения венечных артерий (В.Д.Агггекарь, 1995; АХТспляков, 1996), нередко отмечался низкий эффект консервативной антиишемической и гипотензивной терапии (Т.Г.Браславская, 1992). Все это диктует необходимость разработки более эффективных, безопасных, экономически целесообразных методов реабилитации и вторичной профилактики ИБС. осложненной артериальной гипертезней.
В последние годы в качестве нового гипотензивного средства в кардиологическую
практику был предложен агокист ССг-адренорецепторов эстулик (Э) (фирма SANDOZ. Швейцария). В доступной нам литературе отсутствуют сведения, касающиеся использования Э при АГ у больных ИМ. Фактически нет указаний о его антиишемнческом влиянии при хронической коронарной недостаточности, совершенно не изучены вопросы, касающиеся фармакологического влияния Э на тканевой іранскапиллярный обмен кислорода с учетом степени выраженности коронарной недостаточности и стадии АГ.
Обзор литературы с клиническими исследованиями последних лет показал, что лечение ингибиторами АПФ может значительно снизить смертность у больных инфарктом миокарда.
Селективное применение каптоприла в SAVE исследовании в. рандомизированной группе приводило к снижению риска смертности на 19% (}992). В другом исследовании (1993) селективное назначение рамилрила сопровождалось (в среднем через 15 месяцев) снижением смертности на 27%, после 30 дней лечения наблюдалось также уменьшение риска прогрессировання сердечной недостаточности.
Исследования SAVE и AIRE, а также в исследованиях 1S1S-4 (1994), GISSI-3 (1993) неселективного применения ингибиторов АПФ получены достаточно убедительные основания целесообразности назначения таковых больным, перенесшим ИМ. Вместе с тем вопрос о критериях отбора больных для такой терапии остается открытым.
Разработка нового варианта восстановительной терапии больных ИМ с сопутствующей умеренной и выраженной АГ на этапах реабилитации, включающей монотерапию (эстуликом) и комбинированную терапию эстулнком с ингибитором АПФ капотеном (К), а также оценка гипотензивной и антиишемической эффективности, состояния тканевого транскапиллярного обмена кислорода при фармакологических воздействиях таковыми - представляются теоретически важными и практически целесообразными для кардиологии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ изучить антиишемическую и гипотензивную эффективность и безопасность, а также влияние на состояние транскапиллярного. обмена кислорода
агониста <Х2-адренорецепторов ствола мозга эезулика и ингибитора АПФ капотена при реабилитации больных инфарктом миокарда, отягощенным гипертонической болезнью.
^. Определить особенности клинического течения стенокардии, показателей состояния мккрогемоциркуляции, тканевого транс капиллярного обмена кислорода у больных ИМ, сочетающимся с артериальной гипертензией.
-
Изучить диагностическую информативность острых фармакологических тестов с эстуликом и капотеном в оценке коронарного резерва, а также оценить эффективность коррекции повышенного ОПСС, нарушений микроциркуляции и тканевого транскапиллярного обмена кислорода при восстановительной терапии больных ИМ.
-
Изучить влияние избирательной курсовой терапии эстуликом и ингибитором АПФ капотеном на клиническое течение ИБС, на повышенное АД, физическую толерантность больных ИМ с сопутствующей гипертонической болезнью.
-
Разработать и предложить для клинической практики научно обоснованные рекомендации по моно- и комбинированной селективной терапии эстулнком и капотеном у больных ИМ в сочетании с ГБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе представлена характеристика системы мнкроциркуляшш и траискапиллярного обмена кислородз при реабилитации больных ИМ в сочетании с ГБ.
Обнаружены особенности клинических проявлений ИБС, тканевого транскапиллярного обмена кислорода у больных инфарктом миокарда в зависимости от выраженности АГ. антологического состояния коронарных артерий, физической работоспособности больных, а также эффективности восстановительного лечения на этапах реабилитации.
Впервые изучено влияние полого гипотензивного препарата агописта СС^
адреностимулятора ствола мозга эстулика на микроцнркудяторное русло, тканевой
обмен кислорода с процессе реабилитации больных ИМ, сочетающимся с АГ,
проведена сравнительная оценка его клинической и фармакологической
эффективности, безопасность длительного использования при моно-.
комбинированной терапии с ингибитором АПФ каптоприлом.
Предложены научно обоснованные рекомендации по клиническому применению моно- и комбинированной терапии эстуликом и каптоприлом у больных, перенесших ИМ, сочетающийся с гипертонической болезнью. Данные рекомендации позволяют расширить показания к проведению дозированных физических нагрузок у этой категории больных, повысить плтипшемическуго и гипотензивную эффективность при реабилитации больных инфарктом миокарда.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Дтя коррекции нарушений микроциркуляции, тканевой гипоксии у больных ИМ а сочетании с умеренной АГ рационально
использование агониста Ш-адренорсцепторов эстулика. При наличии сопутствующей застойной, сердечной недостаточности и высокой АГ в комплексную терапию целесообразно включать ингибитор АПФкаитопрнл.
В качестве объективного и весьма чувствительного диагностического теста обосновано более широкое применение полярографии п клинике для динамической оценки тканевого транспорта кислорода на этапах еосстанозитедыюго лечения ИМ в сочетании с ГБ.
ПУБЛИКАЦИИ, По теме диссертации опубликовано Ї1 работ.
В соответствии с «sjkjo м зздйчаац» меследооаюю под наблюдением находились 95 больных мужского пода, шре^йяшк «рупноочяговый ИМ. отягощенный артериальной гапевгизшгй. Швргст ойследоааниых колебался от 30 до 59 лет (средний возрает 51,3 + 2^ леї). Вгебодышг страдал» стенокардией напряжения 11-III фуншиоиалыюхеяадаа<шКшадсгсаеяакифккащш аесоциашш кардио.ююв) в сочетании с шпертслшчеосой боягяшо Ml стадии. Диагноз верифицирован данными комплексного кякнцко-ццетру&аиталвао.о обследования, включавшего длшельное моинторироваїше ЭКГ б дщідиуь*.. ультрзтзуко&ос исследование сердца и почек. велоэргометрнче.АИгя фармадазопрахкие пробы, ецшпиграфшо миокарда с 99т Тс-пирофосфатом, селективную коронаробеитрін.-у.'шгргфиіо. Давность перенесенного ИМ у всех больных составила 6»12 месяцев м более, т.е. у всех больных имела место фай постконвзлесиенщш ИМ. ГІозторішЛ ИМ нш у 2.1 (20.5о) паняентов. У 82
больных (73,2%) анамнестически либо перед поступлением в клинику выявлена недостаточность кровообращения 1-11 стадии (по классификации Н.Д.Стражеско. В.Х.Василенко), (NYHA П-Ш классов). Сахарный диабет легкой степени тяжести диагностирован у 5 (5,7%) больных. Ожирение II - Ш степени отмечено в 3 случаях (3,4%). Хронический бронхит в стадии ремиссии встречался у 14 (12,6%) больных. Хронический холецистит в стадии ремиссии отмечен у 3 (3,4%) больных. При поступлении в клинику НИИ кардиолопш ТНЦ СО РАМН в контрольном периоде больным отменялись все антианпшальные (за исключением нитроглицерина) и гипотензивные средства. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин в возрасте от 28 до 42 лет (средний возраст 36,2 + 1,2 лет). У 47 больны . ЙБС в сочетании с умеренной гипертонией исследовался новый гипотензивный
препарат агонист Ш-адренорецепторов ствола мозга ЭСТУЛИК (фирма Sandoz). В зависимости от уровня АД и резистентности АД к проводимой терапии обследованные были разделены на две группы. В первую группу вошло 22 больных с умеренной гипертонией, во вторую - 25 больных со стойкой гипертонией.
У 48 больных, у которых ИБС сочеталась с выраженной гипертонией и церебральными кризами проводилась курсовая монотерапия индивидуально подобранными дозами ингибитора АПФ КАПОТЕНА. В зависимости от физической работоспособности больные также были разделены на две группы: 1 группа "сильная" (п=23) с ТФН >50 Вт и II группа "слабая" (п=25) с ТФН<50 Вт.
Учитывая недостаточньШ гипотензивный и антиишемический эффект монотерашш эсгуликом, установленные у 15 больных, у которых хроническая коронарная недостаточность сочеталась со стойкой гипертонией, им проводилась комбинированная терапия эстулнком и капотеном.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническая оценка состояния пациентов при их проспективном каблюдешш проводилась по'методике, принятой в клинике.
Центральная гемодинамика оценивалась посредством тетраполярной грудной реографии по методу Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. на реоплетизмографе РПГ2-02 (197). Реограммы записывали в исходном состоянии, через 90 мин при выполкешт острых фармакологических тестов, а также в покое и на высоте физической нагрузки при ВЭМ - пробах. По дифференцированной реограмме, регистрировавшейся синхронно с грудной реограммой, вычислялись гемодинамические показатели: ударный объем, минутный объем, общее периферическое сосудистое сопротшзлениг. ударный индекс, минутный индекс. Проба с дозированной физической нагрузкой проводила~ь на велоэргометре КЕ-12 фирмы "Медикор" (ВНР). Исследование выполнилось в утренние часы натощак или через 2 часа после Легкого завтрака по методике непрерывно возрастающей физической нагрузки, прииатой в КНЦ РАМН. За два доя до исследования больным отменялись все медикаыеитозиые средства. Велоэргометрическую нагрузку начинали с 25 Вт, длительность каждой ступени составляла 5 мин, с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт до доегшкгпня пороговой мощности. В исходном сое гоянни больных, на первой минуте каждой ступени нагрузки, а также на I, 5 мин восстановительного периода производилась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на полиграфе 6-NEK (ГДР) и контролировалось системное артериальное
давление по способу Короткова. Велоэргометрическую пробу прекращали при достижении исследуемым субмаксимальной частоты сердечных сокращений либо при появлении клинических и (или) электрокардиографических изменений, свидетельствовавших об ухудшении процессов кровоснабжения миокарда в соответствии с рекомендациями ВОЗ. С целью определения минимальной эффективной дозы исследуемых препаратов больным проводились парные ВЭМ-тесты. Повторная проба с дозированной физической нагрузкой проводилась через 90 мин после приема 0,5 мг эстулика. Достаточный антнишемический и антиангиналышй эффект учитызалса в том случае, если прирост нагрузки составлял не менее 3 мин. В случае, когда прирост продолжительности нагрузки на высоте действия препарата составлял менее 3 мин, доза препарата увеличивалась.
Для исследования рСЙ в кслсе паші использовался полярограф РА2 (ЧССР).
Активным электродом (катодом) служила платиновая проволока диаметром 300 мкм,
заключенная в шгьекцношгую иглу. В качестве индиффереіггного электрода
использовалась хлор-серебряная пластина шюшадью 2 кв.см (В.А.Березовский,
1966; В.Г.Вогралик и сеавт„ 1977; ЕЛО.Майчук, 1982; Т.Г.Браславская, 1992;
Kunze, 1976). Исследование напряжения кислорода проводили в дермальном слое
кожи, для чего активный электрод вводился на глубину 1,5 -» 2 мм тыльной
поверхности проксимальной трети левого предплечья, предварительно
обработанного 96% спиртом. Индифферентный электрод накладывалн через марлевую прокладку, сздченнуаэ физиологическим раствором, на дистальную треть того же предплечья Мгтодша детально описана в работе Т.Г.Браславской (1992).
Расчет р02 производила со формуле, цргдлозиенной В.А.Березовеким:
21(lm-Io)D р02(ммртхм.) = ..!...j. .........,
где Im - сила тока в исследуемой ткани; 1ф - сада тока в физиологическом растворе, насыщенном атмосферным воздухом; їо - сила тока в обескислороженном физиологическом растворе, D - барометрическое давление (мм рт.ст.).
После определеїшя исходного р02 в коже, исследуемому проводили функциональные npoSa с шц-адяшей 10 кислорода в течение 1 мин. Затем после прекращения ингалаыиь и чозарашения величины р02 к первоначальному значению на плечо исследуемой конечности накладывалась манжета тонометра, в которой поддеркивалоо давление 200 - 220 мм рт.ст. до снижения р02 на 50% от исходного уровня, «ойк чеге яреизіч>дили декомпрессию. На полярограмме определяли следующие показатели: исх. р02(мм рт.ст.) - интегральный показатель уровня оксигенашш тканей; I. (с) - латентный период, характеризующий время доставки кислорода а т*анам пргкгптдествеико на микроциркуляторном уровне; VI (мм рт.стіс) - скорость клтдаїлярію-тканевой диффузии кислорода {85]; V2 (мм рт.ст./с) - показатель утилизз' ии кислорода и интенсивности тканевого метаболизма; 1 (с) - посткомпресашшшй латентный- период п V3 (мм рт:ст./с) - скорость восстановления р02 после декомпрессии, отражающие состояние резервных возможностей МЦР в условиях гипоксии тканей и постпшоксической реактивной гиперемии.
Метод тканевой полярографии а клинических условиях обладает высокой
чувствительностью и избирательностью. Кроме того полярографический метод
отличается сравнительной просотой применения, доступностью,
физиологичностью и высокой информативностью.
Результаты исследований обработаны статистически, с использованием показателей достоверности различий по методике Стьюдента.