Введение к работе
Актуальность проблемы. Этиопатогенетическое толкование, клинико-прогностическая трактовка и в особенности лечение нарушений сердечного ритма по сей день остаются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии. (Чазов Е.И., 1992). Арсенал ААП в настоящее время достаточно велик, однако, до сих пор нет препарата, который бы одновременно подавлял аритмию, обладал хорошей и постоянной абсорбцией при применении внутрь, быстро достигал терапевтической концентрации в крови, имел длигельньш период полураспада и не вызывал побочных явлений. По поводу существующих ААП можно сказать следующее:
во первых, вследствие плохого всасывания малонадежны пероральные формы препаратов 1 класса лидокаина, аймалина, новокаинамида (Томов Л., Томов Ил., 1979; Josephson М., Wellens Н., 1984);
во вторых, ААП не свободны от побочных эффектов; в той или иной степени они вызывают угнетение сократимости миокарда, замедление проводимости, подавление автоматизма синусового узла.
Поэтомлг почти все ААП противопоказаны при недостаточности кровообращения ІІБ-ІІІ стадии; при синоатриальной и атриовентрикулярной блокадах П-Ш степени; при СССУ (Мешков А.П., 1996);
- в третьих, ААП могут оказывать общетоксическое действие.
У некоторых веществ перечень возможных осложнений настолько серьезен, что делает их непригодными для длительной (многомесячной) терапии. К ним, в частности, принадлежат мексилетин, новокаинамид и дифенин;
- в четвертых, нарастающее внимание привлекает парадоксальный
аритмогенный эффект фактически всех ААП, который заранее непредсказуем
(Сметнев А.С. и соавт., 1990; Horowitz L. е. а., 1987). В среднем его частота
составляет 10% и у разных препаратов колеблется от 5% до 19% (Метелица
В.И., 1987). По видимому, он более всего свойственен препаратам I класса
(Курбанов Р. Д., 1991). Следует упомянуть об исследованиях CAST I (Cardiac
Arrhythmia Suppression Trial, 1989) и CAST II (1992), в которых было доказа
но, что препараты I класса (флекашгад, энкаинид, этмозин) не только не
уменьшают смертность больных при сердечной недостаточности с наруше
ниями сердечного ритма, но даже увеличивают ее.
Очень ппгроко используется препарат III класса кордарон, который эффективен при многих видах аритмий. Вместе с тем, частота побочных эффектов кордарона, по некоторым данным, достигает 40%. К ним относятся нарушения функций возбудимости и проводимости, поражение печени, щитовидной железы, фогосенсибилизация кожи и дерматозы, легочный фиброз, ней-ропатия, депрессия и др. Кроме того, по мнению М.С.Кушаковского и Г.А.Ребровой (1990) кордарон не эффективен у 25-30% больных с МА.
Препарат IV класса верапамил широко используется при наджелудоч-ковых тахикардиях, однако, в связи с коротким периодом полувыведения он неудобен для длительного применения. Кроме того, при длительном приеме эффект верапамила снижается за счет активации симпатоадреналовой системы (AronowW., 1983).
В связи с вышеизложенным все большее внимание привлекают ААП II класса, т.е. Р-адреноблокагоры. Большинство исследователей сходятся во мнении, что препараты этой группы являются наиболее безвредными и безопасными и, при отсутствии противопоказаний, лечение больных с нарушениями сердечного ритма следует начинать именно с них (Курбанов Р. Д., 1991; Мареев В. Ю. и соавт., 1994). Наиболее изученным препаратом этого класса является пропранолол. Согласно исследованию ВНАТ (1981) показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную аритмическую смертность при сердечной недостаточности у пациентов после инфаркта миокарда. Различными исследователями была показана его высокая эффективность при купировании и предупреждении пароксизмов наджелудочковой тахикардии (Genes L.S., Surawior В., 1967; Kortmann Н. е. а., 1976; Denes Р. е. а., 1978; Frishman W.H., Laifer L., 1985; Chadda К. е. а., 1986). Всесторонне исследован препарат надолол, который широко применяется для лечения артериальной гипертензии, ИБС, потенциально опасных желудочковых аритмий. Опубликован ряд работ, посвященных электрофизиологическолгу действию надолола при лечении приступов наджелудочковой тахикардии (Метелица В.И., Филатова Н.П., 1990; Рычков А.Ю. и соавт., 1994, 1995; Chang М. е. а, 1983; Cohen J. е. а., 1983; Khuri S.F. е. а., 1987; Morganroth J., 1987; Kales А. е. а., 1988; Kostis J.B., 1988; Mitenko Р.А. е. а., 1989; Brugman U., Blasini R., 1989; Oluketun A.Y., Klein G.J.,1989; Podrid P.J. e. a., 1990; Sung R.J. e. a., 1990; Saksena S. e. a., 1990; Leclercq J.F. e. a., 1990).
Вместе с тем, селективные р-АБ имеют большое преимущество перед неселективными препаратами этой группы, так как не вызывают бронхоспаз-ма и у них гораздо менее выражено действие на другие органы и системы. Следует отметіггь, что селективность выражена в разной степени у разных препаратов, так, селективность у метопролола более выражена, чем у атено-лола и талинолола (Воробьев Л.П. и соавт., 1993; Мухамеджанова Г.Ф., 1995).
Имеется ряд сообщений о метопрололе, как препарате, обладающем антиаритмическим и антифибрилляторным действием. Так, W.Koenig (1996) приводит данные о снижении общей смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших метопролол, на 48%. Получены результаты, свидетельствующие о снижении частоты желудочковых нарушений ритма у больных гипертонической болезнью, дилятационной кардиомиопатией, пост-
инфарктной застойной сердечной недостаточностью (Мареев В.Ю. и соавт., 1994; Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Waagstein F. е. а., 1993; Papademetriou V. е. а., 1994; Persson Н. е. а., 1994; Waagstein F. е. а., 1996). Во всех вышеприведенных исследованиях изучалось действие метопролола на желудочковые нарушения ритма при тяжелой патологии сердца. Вместе с тем, не проводились исследования эффективности метопролола при наджелудочковых тахи-кардиях, при предсердной и желудочковой экстрасистолии на фоне некорона-рогенной патологии, не исследован превентивный эффект метопролола при пароксизмальной мерцательной аритмии, нет сообщений о возможности комбинаций метопролола и других ААП, не исследовалась возможность включения метопролола в терапию больных с постоянной формой мерцательной аритмии и сердечной недостаточностью.
Оценивая имеющиеся на сегодняшний день данные, касающиеся, в том числе, лечения метопрололом наджелудочковых нарушений ритма сердца, а также аритмий при некоронарогенных заболеваниях сердца, складывается впечатление о том, что они весьма отрывочны, немногочисленны и порой противоречивы. Это диктует необходимость изучения данного вопроса.
Учитывая эти соображения, мы решили провести исследование, посвященное оценке антиаритмической активности метопролола (бетатока) при широком спектре аритмий, возникающих как на фоне ИБС, так и при некоронарогенных заболеваниях миокарда.
Цель работы: оптимизация лечения больных с нарушениями сердечного ритма в условиях поликлиники на основе применения селективного Р" адреноблокатора метопролола (бегалока).
В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:
1. Оценить антиаритмическую активность беталока у больных с па-роксизмальными наджелудочковыми тахнкардпями в остром лекарственном тесте и при хроническом чреспищеводном электрофизиологическом исследовании.
-
Изучить протективный эффект беталока у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией при длительном проспективном наблюдении.
-
Оценить эффективность комбинаций беталока с верапамилом и рит-миленом для купировании пароксизмальных форм наджелудочковых тахикардии.
-
Оценить проспективный антиаритмический и кардиопротекторный эффекты беталока в амбулаторных условиях у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами мерцательной аритмии.
З.Уточніггь показания и противопоказания к назначению беталока у
больных с нарушениями ритма сердца на амбулаторном этапе.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка антиаритмической эффективности метопролола (беталока) при нарушениях сердечного ритма суправентрикулярного и желудочкового происхождения.
Показано, что при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой ре-ципрокной тахикардии и ортодромной тахикардии на фоне синдрома WPW протективный эффект беталока при наблюдении в течение одного года сохраняется у 85% больных, а верапамила и анаприлина только у 43-44% пациентов.
Показано, что при превентивном лечении беталоком в течение шести месяцев больных с гиперадренергической формой пароксизмальной мерцательной аритмии количество пароксизмов уменьшается на 77,1%
Продемонстрировано, что включение беталока в терапию пациентов, имеющих постоянную форму мерцания предсердий и сердечную недостаточность I-III функционального класса по классификации NYHA, способствует улучшению показателей центральной гемодинамики (увеличению ФВ левого желудочка на 18,8%), уменьшению функционального класса тяжести (с 1,74±0,13 до 0,42±0,16) и увеличению толерантности к физическим нагрузкам (на 94,1%).
Показана принципиальная возможность сочетания беталока с ритмиленом для купирования пароксизмов мерцательной аритмии и сочетания беталока с верапамилом для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии.
Обнаружен "эффект хронозависимости" - нарастание антиаритмического эффекта беталока с увеличением времени лечения.
Практическая значимость,
1.Разработаны показания и противопоказания для назначения беталока при лечешш аритмий суправентрикулярного и желудочкового происхождения в амбулаторных условиях.
2.Показана возможность длительной превентивной терапии пароксизмов мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии беталоком на догоспитальном этапе.
3.Доказана возможность купирования пароксизмов мерцательной аритмии беталоком в комбинации с ритмиленом и пароксизмов наджелудочковой тахикардии сочетанием беталока с верапамилом.
Положения, выносимые на защиту:
1.У пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардией и ортодромной реципрокной тахикардией беталок обеспечивает длительный антиаритмический эффект, значіггельно превышающий таковой верапамила и анаприлина.
2.У больных с катехоламинозависимой очаговой предсердной тахикардией и гиперадренергической формой мерцательной аритмии беталок уменьшает частоту и дліггельность пароксизмов и способствует увеличению толерантности к физическим нагрузкам.
З.При лечении пациентов, имеющих постоянную форму мерцания предсердий, беталок обеспечивает антиаритмический и кардиопротекторный эффекты, способствуя уменьшению функционального класса тяжести сердечной недостаточности.
4.Беталок уменьшает количество предсердных и желудочковых экстрасистол, а также число эпизодов желудочковой тахикардии, независимо от фонового заболевания сердца.
Внедрение в практику. Результаты исследования нашли применение в работе Государственного Новосибирского Областного кардиологического диспансера, центральных районных больниц Новосибирской области и поликлиник города Новосибирска. Разработаны показания и противопоказания к назначению беталока, которые вошли в методические рекомендации по применению беталока при некоторых видах нарушений сердечного ритма. Методические рекомендации разосланы по лечебно-профилактическим учреждениям г. Новосибирска и области.
Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры неотложной терапии ФУВ Новосибирского медицинского института 23.04.1999 г. Материалы диссертационной работы доложены на шестой научно-практической конференции врачей г. Новосибирска (1996), на симпозиуме "Препараты Венгерского фармацевтического завода "ЭГИС" на лекарственном рынке Сибири" (Новосибирск, 1996), на восьмой научно-практической конференции врачей г. Новосибирска (1998), на областной научно-практической конференщш для терапевтов и кардиологов "Современные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1998). Опубликовано шесть работ в тезисах конференций, в том числе на 3-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); на III Российской научной конференщш с международным участием "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Москва, 1999), кроме того, опубликована статья в журнале "Вестник аритмологии".
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 17 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список использованной литературы включает 91 отечественный и 108 иностранных источников.