Введение к работе
Актуальность темы. Проблема оптимизации лечения больных инфарктом миокарда -01Ю остается одной' из важнейших в кардиологии в связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью и летальностью, особенно в остром периоде заболевания. В настоящее время признано, что исход заболевания" и уровень летальности при Ш зависит от размеров очага некроза и периинфзрктной зоны [Чазов Е.И., 1973; Виноградов А.В., 1979; Руда М.Я., Афонская Н.И., 1985; Сиркин А.Л., 1391, Braunwald Е., 1989]. Очевидно, что важнейший путь решения этой проблемы - ограничение размеров очага поражения га счет воздействия на периинфарктную зону.
В течение ряда лет в терапии ИМ широко применяются внутривенные инфузии нитроглицерина (Н.).ка протяжении острого периода. Доказано, что всдедстзни выраженной периферической вазодилатации, снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и, таким образом, уменьшения преднагрузки улучшаются параметры центральной гемодинамики (ЦТ) и снижается потребность миокарда в кислороде [Шевченко 0.П., 1978; Орлов Л.Л. и соавт., 1984; Руда М.Я., 1985; Кравцов В.Л., Шумаков В.А., 1982; Kjekshus J., 19873. Однако, необходимость пункшга вены, постоянного контроля за уровнем артериального давления (АД), длительность процедуры и связанные с этим неприятные ощущения больных, Еыраженная тахикардия ограничивают показания к применению этого метода лечения [Комаров Ф.И"., 1980; Жаров Е.И. и соавт., 1987; Kjekshus J.. 19873.
Вместе с тем, с качала 80-х годов в клинике стали использовать периферические вазодилататоры из группы ингибиторов анпготен-зин-превращаюкего фермента (ИАПФ). ПерЕым был создан каптоприл, который применяли при лечении артериальной пшертензии, а затем -застойной сердечной недостаточности различной этиологии. В последующем был синтезирован целый ряд препаратов этой группы, в том числе и-эналапркл (3.), . обладашрй пролонгированным действием, в результате которого происходит уменыдоние как преднагрузки, так и
.-2-
посленагрузки на миокард. Имеются экспериментальные данные о воэ| ыожност уменьшения периинфарктной зоны за счет усиления. кровоток по кшлатерааям CPfeffer М.А. et al., 1985, 1988; Ertl G., 1989 Mehmel H.C., 19893. Активация ренин-акгиотензин-альдостероново системы во время ишемии миокарда усиливает коронарную вазоконс трикцию, а ИАШ, подавляя ату активность, вызывают коронарную ва зодилатацию, снижая потребность миокарда в кислороде CMargrini F etal., 1987; Rietbrock К. etal., 1988; Kiowski W. et al. 1938, 1991].
В последнее время изучается возможность применения ИАПФ больных ИБО, в частности при ИМ. Большая часть исследований посвя цена каптоприлу, данные об эффекте Э. при ИМ малочислены CYusuf S et al., 1992; Borghi С. et al., 19931, а сведении о применени эналаприла з остром периоде ИМ нами не обнаружено.
Все вышеизложенное определило цель данной работы: исследоват клинический и гемодинамический эффект эналаприла в остром период КМ у больных с клиническими признаками сердечной недостаточност (СН) и без них для определения возможности и целесообразности ег применения у данных групп больных.
Задачи исследования: 1.-Изучить влияние эналаприла на киши ческое течение острого периода ИМ у клинически компенсировании больных и при наличии сердечной недостаточности.
-
Изучить влияние эналаприла на параметры центральной гемо динамики и диастолической функции миокарда в остром лекарственно; тесте и при курсовом лечении у этих групп больных.
-
Исследовать в динамике размеры периинфарктной зоны при ле чении энадаприлом больных острым ИМ с клиническими признаками сер дечной недостаточности и без них.
-
Провести'сравнительный анализ клинического и' гемодинами ческого эффекта эналаприла и нитроглицерина у вышеперечисленны групп больных Ш.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-ино
_ о _
трументальное исследование, посвященное изучению возможности и целесообразности применения ингибитора АШ зналаприла у больных острым инфарктом миокарда. Получены оригинальные данные о благоприятном влиянии эиалапргла на клиническое течение КМ, размеры периин-фарктной зоны, параметры центральной гемодинамики и днастолнческую фушпгдо миокарда левого келудсчка; перечисленные моменты способствую? уменьшению процесса ремоделкровашш левого желудочка, ^явлена однонаправленность эффекта экалаприла в остром лекарственном
ТеСТе И ПРИ KYPCOEGM ЛЄЧСНИ».
Епервые на репрезентативных группах больных острым ИМ проведено сравнение влияния эналапркла с широко распространенным вазо-дглататором нитроглицерином, при зтсм установлены, с одной стороны, близость степени влияния обоих препаратов ка размеры перикк-фарктной зоны и параметры центральной гемодинамики, с другой стороны - определенные преимущества зналаприла, презде всего - отсутствие тахгасардитичэского эффекта на фоне лечения. Впервые исследовано влияние эналапркла на дкастоличесіг/ю функцію миокарда левого келудочка в остром периоде 12..
Практическая значимость. Выявленное благолтное влияние 3. на клиническое течение острого и подострено периода ИМ, параметры центральной гемодинамики (ЦТ) и диастолической фушсціш (ЛІ') миокарда JE:'. и размеры периипфарктной зоны, не уступающее эффекту И., позволяет считать Э. средством выбора в лечении данной ісатегсрпк больных. Суточная дога должна быть определена в ОЛТ в зависимости о? исходного уровня АД: при систолическом АД игске 120 мм рт.ст. сна составляет 10 мг, при систолическом Ад 120-160 ш рт.ст. - 3 мг, при систолическом АД больше 160 мм рт.ст. - 30 мг к более. Однонаправленность изменений гемодинамики в остром лекарственном тесте (ОЛТ) и при курсовом лечении обеспечивает практическому врачу еозмояность прогнозіфованпя наличия и степени фармакологкческо-го эффекта эналаприла по результатам ОЯТ.
Основные._положения, вьпосимые ка запиту: 1. Исходное состой
ниє параметров центральной гемодинамики, диастолической функции миокарда М и картирования SKF у больных- в остром периоде ИМ с явлениями сердечной недостаточности и без нее.
-
Характер. и степень изменений параметров центральной гемодинамики, диастолической функции миокарда ЛЖ, динамики перииифарк-тной вокы, а также клинического течения острого периода Ш под влиянием зналаприла или нитроглицерина.
-
Однонаправленность изменений параметров центральной гемодинамики, диастолической функции миокарда ЛИ и перишфарктной гоны в ОЛТ и при курсовом лечении зналалрклом и нитроглицерином.
Внедрение результатов исследования. Разработанные в диссертации положения Енедрены в практику и используются в работе IV кардиологического отделения (заз.отд. Ш.С.Арифуллик) городской клинической больницы им. С.П.Боткина, г.Москва (главный врач И.П.Кузин), I кардиологического отделения (зав.отд., к.м.н. Н.А.Шарда-нов) Республиканского кардиологического диспансера, г.Нальчик (главный врач В.ЗХ.Снбеков) и в педагогическом процессе I кафедры терапии Российской Медицинской Академии последипломного образования (зав.кафедрой, д.м.к., профессор Т.Е.Добротворская) на циклах тематического усовершенствования по ісіикической кардиологии, функциональной диагностике и терапии.
Апробация диссертации произведена на совместном заседании I кафедры терапии РМАПО, кафедры кардиологии РМАПО, кафедры нефрологии РМАПО, кафедры общей и подростковой терапии РМАПО, кафедры терапии ФУВ Шк им. И.М.Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 статьи, 1 статья принята в печать.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения; а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изло-ї. на 156 страницах машинописи, содержит 14 таблиц, 7 рисункоз.