Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация земской медицины в Тульской губернии в конце 1860-начале 1880-х гг. 34
1.1. Дореформенное состояние медицинского обслуживания населения в Тульской губернии 34
1.2. Становление земской медицины в Тульской губернии и ее финансирование 48
1.3. Материальная база земской медицины Тульской губернии в конце 1860 начале 1880-х гг. 68
Глава 2. Деятельность Тульского губернского и уездных земств в сфере медицинского обслуживания населения 90
2.1. Центральные губернские медицинские учреждения 90
2.2. Уездная сеть земских лечебных учреждений 122
2.3. Подготовка среднего медицинского персонала Тульским губернским земством в конце XIX-начале XX вв . 156
Глава 3. Санитарно-профилактическое направление земской медицины Тульской губернии в конце XIX – начале ХХ вв. 180
3.1. Земская санитарная организация Тульской губернии 180
3.2. Здоровье населения Тульской губернии в конце XIX-начале ХХ вв. 190
3.3. Эпидемиологическая ситуация в Тульской губернии на рубеже XIX и ХХ вв. 210
Заключение 237
Список источников и литературы 246
- Дореформенное состояние медицинского обслуживания населения в Тульской губернии
- Материальная база земской медицины Тульской губернии в конце 1860 начале 1880-х гг.
- Подготовка среднего медицинского персонала Тульским губернским земством в конце XIX-начале XX вв
- Эпидемиологическая ситуация в Тульской губернии на рубеже XIX и ХХ вв.
Дореформенное состояние медицинского обслуживания населения в Тульской губернии
Проблема обеспечения населения медицинской помощью во все времена являлась актуальной, острой и крайне сложной. Как справедливо указывает И.В. Егорышева, «медицинское обслуживание населения в России к началу XX столетия осуществлялось в рамках запутанной системы, при которой медицинские учреждения находились в ведении многочисленных министерств и ведомств, земских и городских самоуправлений, частных, благотворительных и общественных учреждений»56. В этой системе нас интересует организация земской медицинской помощи, которая, наряду с городским здравоохранением, стала ядром так называемой «общественной медицины».
Появление земских учреждений в Тульской губернии стало следствием реализации земской реформы, проводившейся в рамках александровской модернизации российского общества. Крестьянская реформа 1861 г. повлекла за собой коренное изменение российской действительности, в частности, поставила вопрос об изменении прежних порядков управления и организации общественной жизни на местах. «Народное [общественное] здравие» во второй половине XIX в. начинает пониматься как задача первостепенной важности из-за низкой санитарной культуры сельского населения, которая являлась одним из тормозящих факторов государственного развития. Так же не последнюю роль в таком отношении играл экономический фактор, что ясно выразил в одном из своих докладов земский врач Богородицкого уезда Тульской губернии – Я.Ю. Кац, определив одну из задач медико-санитарного обслуживания населения – быстрейшее возвращение трудоспособного работника государству57.
Земства были родоначальниками общественной медицины, но на первом этапе организации лечебного дела они все же опирались на имеющийся определенный опыт казенных медицинских учреждений. В первую очередь, земства пришли на смену приказам общественного призрения, учрежденным в 1775 г.58 На местах в ведении приказов было устройство и содержание больниц, богаделен, приютов, инвалидных и вдовьих домов, казенных аптек59. С 1803 г. приказы общественного призрения были переведены из подчинения Сенату в непосредственное подчинение Хозяйственному департаменту Министерства внутренних дел и губернскому правлению соответствующих губерний. Приказы состояли из выборных представителей дворянского, купеческого и крестьянского сословий (по два заседателя), таким образом, данные учреждения были в большей степени бюрократическими, оторванными от достижений медицинской науки, поскольку в их составе не было профессионалов – врачей, а только чиновники. В Туле Приказ общественного призрения был учрежден в 1797 г. – в этом вопросе губерния была одной из последних, где реализовывалась екатерининская реформа60.
Позже приказов, в 1797 г., по инициативе главного директора Медицинской коллегии барона А.И. Васильева в каждой губернии России появились врачебные управы (в Петербурге и Москве их заменяли физикаты). На врачебные управы возложили обязанность руководить всем медицинским делом в губерниях, они должны были стать «блюстителем здравия всей губернии по воинской и гражданской части»61. Действовали эти управы, как правительственные органы, сначала под наблюдением Медицинской коллегии, а затем Медицинского департамента МВД62. Они обладали, в первую очередь, функциями контроля и надзора на местах, а также отчетности перед МВД. Однако, по мнению авторов монографии по истории развития здравоохранения в дореволюционной России, в частности, И.В. Егорышевой, из-за ограниченного правового статуса и крайней степени зависимости от МВД и губернского правления, деятельность управ была малоэффективна и сводилась к констатации беспорядков и бесконтрольной переписке с ведомствами63. В Тульской губернии врачебная управа, наряду с Приказом общественного призрения, была создана в 1797 г., тогда же появились должности уездных и городовых лекарей.
В 1811 г. были учреждены оспенные комитеты, задачей которых становился контроль над оспопрививанием в губернии: вакцинация, учет лиц, не получивших вакцину, поставка оспенного материала и инструментов для оспопрививателей и их обучение64. В 1852 г. в губерниях и уездах были учреждены Комитеты общественного здравия, которые подчинялись губернатору и предводителю дворянства. Их главной функцией был контроль над эпидемиологической обстановкой в своем административно-территориальном образовании65.
Кроме вышеуказанных учреждений, медицинскую помощь оказывали больницы, которые создавались при казенных и частных заводах, в соответствии с «Горным уложением» 1806 г., что стало предтечей фабрично-заводской медицины. В сельской местности лечебные заведения строились на денежные средства благотворителей – неравнодушных помещиков, которые заботились о состоянии здоровья своих крестьян по различным соображениям: этическим и экономическим.
Еще одной попыткой решить острую социальную проблему отсутствия медицинской помощи для населения сельской России было введение курса медицинских наук в духовных академиях и семинариях. Впервые данный курс был введен указом Александра I в 1802 г., но уже в 1808 г., по словам В.С. Олейниковой, из-за отсутствия преподавателей, интереса у обучающихся, непонимания самой дисциплины инициатива была свернута, и к ней вернутся только спустя 30 лет66. Вторая попытка введения данного курса, хотя и привела к тому, что духовными семинариями были выпущены тысячи священников, обладающих зачаточными знаниями в области медицины, тем не менее, как отмечается О.Д. Поповой и А.Д. Поповой, это было «неумелой попыткой за счет духовенства решить наиболее явные социальные проблемы общества»67.
В 1832 г. МВД утвердило «Устав об общественном призрении». В соответствии с Уставом, приказам общественного призрения были подведомственны: 1) сиротские и воспитательные дома, 2) больницы и «дома для умалишенных», 3) богадельни, 4) дома работные, 5) дома рабочие, 6) дома смирительные68. Последние два типа учреждений относились к пенитенциарной системе – в них содержались под стражей лица, осужденные за нетяжкие преступления69. Кроме того, Приказ учреждал и содержал учебные и воспитательные заведения, а также оплачивал содержание своих воспитанников в учебных заведениях. По подсчетам М.В. Поддубного, И.В. Егорышевой, Е.В. Шерстневой и других, на 1852 г. в России в приказной медицинской системе числилось 542 больницы, 34 дома для умалишенных, 123 богадельни и 10 инвалидных домов, 27 сиротских и воспитательных домов. В лечебных учреждениях приказов работали 213 врачей и 283 фельдшера70.
В 1837 г. было создано Министерство государственных имуществ, которое взяло на себя функцию организации медицинской помощи сельскому населению (удельным и казенным крестьянам), т.к. приказная медицина охватывала своей деятельностью только города. Б.Н. Миронов отмечает, что, благодаря МГИ, к 1866 г. в казенных селениях Российской империи в строй вошли 269 больниц с персоналом: 170 лекарей, 1278 фельдшеров, 71 ученая повивальная бабка и 3726 обученных оспопрививателей с 490 помощниками71. Но здоровье владельческих крестьян до 1861 г. оставалось целиком заботой помещиков.
Несмотря на приведенные выше статистические показатели, к середине XIX в. ощущалась острая нехватка лечебных учреждений в масштабах империи. МВД и МГИ не могли обеспечить свои лечебные заведения врачами, хотя правительство с начала XIX в., по мнению Е.М. Смирновой, «взяло курс на ликвидацию дефицита медицинских работников путем интенсификации подготовки национальных кадров», поскольку к началу столетия подавляющее большинство практиковавших лекарей было иностранцами72. Проблемой была и профессиональная подготовка фельдшеров. В губерниях практиковали ротные фельдшеры и выпускники приказных школ. Школ существовало всего 6, и они выпускали 250 человек в год. Это не могло отвечать нуждам населения. Поэтому, по мнению земского врача В.Я. Канеля, на всех дореформенных медицинских делах лежала «печать фиктивности»73. Состояние больниц было неудовлетворительным.
Материальная база земской медицины Тульской губернии в конце 1860 начале 1880-х гг.
Материальная база системы здравоохранения региона – это комплекс зданий и оборудования, которые используются для организации лечебного процесса. В данном случае мы проанализируем материальную базу земской медицины в первое десятилетие ее существования в Тульской губернии с 1866 г. по конец 1870 – начало 1880-х гг. – до реструктуризации уездной системы оказания медицинской помощи населению.
Как говорилось выше, народное здравие и общественное призрение перешло от приказов общественного призрения в ведение земств по итогам реформы 1864 г. Этот переход в каждой губернии, где организовывалось земское самоуправление, осуществлялся с разницей в 1-2 года. В Тульской губернии передача капиталов и богоугодных, лечебных заведений произошла в 1866-1867 гг., в Московской, Курской, Пензенской и др. – в 1865 г., в Олонецкой, Вятской – в 1867 г. и т.д.153 К 1875 году, как известно, земские учреждения функционировали в 34 губерниях, приняв в свое ведение материальную базу и капиталы приказов общественного призрения.
В третьей главе «Положения о губернских и уездных земских учреждениях» 1864 г. было определено, что губернские земские учреждения должны заведовать теми делами, которые относились к губернии вообще или касались нескольких уездов, таким образом, вмешательство во внутриуездные дела было вне их компетенции. Однако особой функцией губернского земство было «распределение на губернские и уездные: земских зданий, сооружений, путей сообщения, повинностей, заведений общественного призрения, а равно перемены в сем разделении» (Гл. III. Ст. 62. П. I)154. В соответствии с Правилами о порядке приведения в действия Положения, губернское земство распределяло капиталы и больничные заведения приказов общественного призрения, и первый раз данное распределение утверждалось министром внутренних дел155.
От Приказа общественного призрения в 1866 г. губернскому земству перешли: мужская больница, женская больница, военная больница, богадельня с сиропитательным отделением, Баскаковский инвалидный дом, вдовий дом в Белеве156. Кроме того, земствам были переданы еще 11 уездных больниц157. И уже в 1866 г. Вдовий дом в Белеве наравне с уездными больницами был передан Белевскому уездному земству.
Все учреждения, принятые тульским губернским и уездными земствами, разнились по своему состоянию: от ветхости и разрухи до относительно удовлетворительного, но требующего переустройства. Лечебных заведений, чье материально-техническое оснащение и физическое состояние можно было считать хорошим или отличным, не было. Конечно, в ежегодных отчетах губернскому правлению приказы общественного призрения не упоминали о проблемах того или иного заведения, но, как уже говорилось, ситуация с ремонтом, обеспечением медикаментами и инструментами, наймом штатных единиц врачебного персонала складывалась не лучшим образом. В 1864 г., накануне учреждения земств в Туле, Приказ общественного призрения содержал 14 больниц (11 в уездах и 3 в городе) (таблица 4).
Из 14 больниц только 4 располагались в собственных зданиях, остальные помещения были арендованы на различных условиях у ведомств, обществ и частных лиц. При этом Приказ общественного призрения далеко не всегда заботился о своевременном ремонте лечебных заведений: арендованные у частных лиц помещения зачастую ремонтировались на денежные средства хозяев, в иных случаях – на суммы, выделяемые Советом больницы. В среднем, по размеру коечного фонда уездные больницы не сильно отличались друг от друга. Выделялась только белевская окружная лечебница на 55 коечных мест, преобразованная в 1842 г. из 20-местной городской больницы. Данное заведение имело общий медицинский штат с вдовьим домом, а также церковь во имя святой Елизаветы.
Что касается штатов больниц, он был практически одинаков. В уездных больницах практиковало по одному врачу и, как правило, одному фельдшеру. В Крапивенской городской больнице вместо фельдшера практиковал старший лекарский ученик, а в Епифанской больнице работало два фельдшера. Три городские больницы в губернском центре обслуживались одним старшим врачом, четырьмя ординаторами и восемью фельдшерами. Если разделить штат на три больницы, то мы увидим, что, в целом, на одну лечебницу в Туле приходилось практически столько же медицинского персонала, сколько в уездных больницах, при этом размер коечного фонда был несоизмеримо больше. Необходимо понимать, что койко-места – это данные, которые отражают не реальное число пациентов, а официальную вместимость больничного стационара. Как правило, при необходимости больничные служащие могли обеспечить дополнительные места, что сказывалось на ухудшении самих условий содержания больных.
Главной медицинской «заботой» губернского земства стала Тульская губернская земская больница. Тульская городская мужская и женская больницы, открытая в августе 1823 г., перешла губернскому земству в 1866 г. вместе с другими имуществом Приказа общественного призрения. Однако отчеты губернской земской управы и Журналы губернского земского собрания за 1866 г. показывают, в каком состоянии медицинская система перешла в ведение тульского земства. Гласный Чижов в своем докладе Собранию указывал на то, что все больничные заведения до «последних мелочей» требуют улучшения и исправления159. По заключению ревизионной комиссии 1865 г., а именно чиновника МВД – господина Милашевича160 – в больницах бывшего Приказа общественного призрения нельзя было содержать больных161. В неудовлетворительном состоянии находилось не только само здание, но и внутреннее оснащение больницы: оборудование и инструменты были расхищены. После ревизионной проверки за фальшивые подписи, хищения и растраты под стражу был взят бывший смотритель больницы Приказа – М.И. Мещев162. Выход из положения был найден – земство решило арендовать на два года, а затем выкупить здание бывшей Александровской военной гимназии. Благодаря ассигнованным МВД 75 тыс. руб., земство выкупило здания бывшей гимназии и переоборудовало их для нужд земской больницы, открывшейся в 1867 г.
Тульская губернская земская больница первоначально имела два отделения: общее (клиническое) и специальное психиатрическое, которое к концу XIX в. обособилось настолько, что реструктуризация больницы с выходом из ее состава психиатрического отделения была чистой формальностью. Нужно отметить, что данное учреждение задумывалось губернским земством, как сосредоточение всех достижений земской медицины, ее ядро и связующее звено. Но в реальности складывалась иная ситуация. Губернская больница стала камнем преткновения между губернским и уездными земствами, поскольку в большей степени играла роль уездной для Тульского уезда, не имевшего собственной больницы, и была практически невостребованной для жителей отдаленных уездов: Новосильского, Чернского и др. Кроме того, до начала созыва съездов земских врачей в 1880 г. больница практически не играла роли методического центра для медицинских учреждений губернии, поскольку связи между врачами были весьма ограничены. В 1890 г., при сборе сведений о развитии земской медицины Пироговским обществом, губернское земство определенно заявляло, что связей между уездными и губернскими лечебными учреждениями нет163.
Подготовка среднего медицинского персонала Тульским губернским земством в конце XIX-начале XX вв
На протяжении всего времени существования земских учреждений земства старались расширить объем оказываемых медицинских услуг. Все возрастающий спрос населения на медицинскую помощь, связанный с преодолением первичного недоверия, критического отношения к земским врачам и больницам и ростом численности населения, требовал расширять штаты медико-санитарного персонала губернии.
Одной из первостепенных задач новообразованных земских учреждений являлось обеспечение губернии качественной медицинской помощью. Врачи чаще всего были уроженцами других губерний и выходцами из столичных университетов, готовивших специалистов в различных отраслях медицины. Тульское губернское земство взяло на себя заботу по подготовке среднего медицинского персонала: фельдшеров и акушерок. Земскую интеллигенцию не удовлетворял уровень квалификации практикующих в различных губернских уголках выпускников ротных школ и фельдшерских школ ведомства государственных имуществ. Поэтому Тульское губернское земство, казалось бы, не откладывало дело «в долгий ящик». В 1866 г. на втором Тульском губернском земском собрании было вынесено постановление об учреждении при губернской земской больнице фельдшерской школы на 24 ученика и повивального училища при родильном институте той же больницы на 20 учениц из числа сельских обывательниц364. Гораздо позже, в 1906 г., после реорганизации больницы, повивальное училище было упразднено, а в фельдшерской школе был введен акушерский курс. Таким образом, с 1906 г. смешанная школа именовалась фельдшерско-акушерской при Тульской губернской земской больнице365. Соответственно выпускники этой школы будут именоваться фельдшерами и фельдшерицами-акушерками.
В земских губерниях Центральной России земские медицинские школы начали открываться уже в 1867 г.366, в основном там, где фельдшерское медицинское образование было организовано еще приказами общественного призрения. Центрами профессиональной подготовки акушерок, системное обучение которых началось, как отмечали В.А. Бякина и В.Г. Качалова, в первой половине XIX в., были Повивальные институты Москвы, Санкт-Петербурга, Белостока и акушерская школа при Виленском университете367. Однако эффект усилий государства по подготовке акушерок был минимальным, как отмечают И.В. Зимин и А.А. Журавлев – авторы труда, посвященного женскому образованию в России368. Такой же неудовлетворительный результат давала фельдшерская подготовка в первой половине XIX в.
В Тульской губернии вопросы организации медицинских школ затянулись, и Тульское земство открыло повивальную школу только в 1869 г., а фельдшерскую – в 1870 г. Тульское земство открыло повивальную школу в 1869 г., а фельдшерскую – в 1870 г. Несмотря на то, что обе школы являлись различными учреждениями, выпускавшими специалистов разной квалификации, практически с самого момента основания начался процесс объединения, юридически закрепленный только в начале XX в. Обе школы располагались в здании Тульской губернской земской больницы. Фактически заведовал школой старший врач, преподавали - ординаторы и священник больничного храма. На содержание двух школ земством на первом организационном этапе выделялось 4400 руб. – по 100 руб. на ученика. Обе школы содержались за счет земства и состояли в ведении Губернской земской управы. По части заведования школами имелись различия: фельдшерской школой заведовал главный (старший) врач больницы, а повивальной – заведующий родильным отделением. В Тульской губернской земской больнице родильное отделение было, чаще всего, в ведении главврача, поэтому, применительно для Тулы, директор в школах был один и тот же. Хозяйственной частью заведовал смотритель больницы. Однако высший надзор за деятельностью школы осуществляли разные лица, подтверждая разный статус школ: надзор за повивальной школой осуществлял главврач, а за фельдшерской – губернский врачебный инспектор.
Школы были первоначально организованы в соответствии с Врачебным уставом 1857 г. (Раздел I, III). На экстраординарном земском собрании 1867 г. были приняты проекты устройства фельдшерской школы и устава родильного отделения с повивальной школой369. В соответствии с этими документами, в фельдшерскую школу должны были приниматься мальчики не моложе 14 лет, знавшие молитвы, умевшие читать и писать на русском языке. Курс обучения составлял 3 года. Ученицами повивальной школы могли стать девушки старше 22, но моложе 35 лет. Преимущество отдавалось грамотным. Обучаться поступившим предстояло 1,5-2 года. Обучение в фельдшерской школе было бесплатным для учеников, направляемых земством и платным для вольноприходящих учеников. Принимались лица всех сословий и материального положения. При этом учащиеся обеих школ, кроме вольноприходящих, должны были отработать после выпуска в учреждениях губернского или уездного земства.
В 1872 г. МВД издало специальные «Нормальные уставы» для земских повивальных и фельдшерских школ. Оба Устава оговаривали основные принципы и цензы для поступающих, обучающихся и выпускающихся из медицинских школ. В соответствии с «Нормальным уставом земской фельдшерской школы», минимальный возраст для поступления в фельдшерскую школу для мальчиков составлял 15 лет, для девочек – 19. При этом образовательный ценз был низок – для претендента на зачисление было необходимо всего лишь знать русскую грамоту. Естественно, в таких условиях, было необходимо расширять общеобразовательную программу. В Уставе было предусмотрено трехгодичное обучение, однако Тульское земство приняло решение продлить на полгода обучение в фельдшерской школе из-за малограмотности поступивших370 и посвятить первые полгода изучению общеобразовательных, а не специальных дисциплин. «Новый устав земской повивальной школы» ввел новый возрастной и образовательный ценз для учениц: теперь в школе могли обучаться девушки от 18 до 30 лет, умеющие читать и писать по-русски. В отдельных случаях принимались неграмотные, но только в подготовительный класс371.
Оба Устава оставляли проблему числа обучающихся в ведении губернских земств. Тульское губернское земское собрание, еще на проектной стадии, постановило, что единовременно обучаться в фельдшерской школе должно было 24 человека, в идеале, распределяясь так: 8-8-8, т. е. каждый год школа могла набирать на первый курс обучения 8 человек или больше, если на старших курсах отчислялись ученики. В повивальную школу ежегодно набирали 10 человек, чтобы сохранялся максимум в 20 учениц372. Однако данные квоты касались только учеников и учениц, которые обучались за счет земств. Кроме них, обе школы принимали вольноприходящих или т.н. своекоштных учеников – тех, которые сами платили за свое обучение. И, как показывает статистика, число «коммерческих» учеников в фельдшерской школе только росло.
Земская квота на обучение в фельдшерской и повивальной школах в конце XIX в. постепенно менялась. Уже в 1880-е гг. наметилась тенденция последующего слияния двух школ, однако до 1906 г. земства упорно сохраняли эти учреждения формально раздельными, хотя и сокращали число поступающих в школы. Как показывала практика, земские стипендиаты составляли меньшую часть всего низшего персонала губернии. В основном, рабочие места занимали выпускники, обучавшиеся за свой счет.
В 1874 г. число земских пансионерок на двух курсах повивальной школы было сокращено до 12 человек (вместо 20)373, а в 1880 г. – до 10, переведя два освободившихся места в фельдшерскую школу для поступающих акушерок-фельдшериц374. Таким образом, фельдшерская школа стала принимать за счет земства 2 ученицы и 8 учеников. Но это не значит, что поступающие в фельдшерскую школу девушки, окончившие повивальные курсы, были строго ограничены двумя местами. Земством было решено, при желании и успешной сдаче экзаменов, принимать девушек, даже сокращая места для юношей-учеников. Чуть позже, в 1886 г., количество стипендиатов в фельдшерской школе сократилось до 6 учеников и учениц375.
Впервые в 1870 г. Тульская уездная земская управа ходатайствовала во Врачебный департамент о возбуждении законодательного разрешения женщинам получать фельдшерский диплом376. При этом земством был выдвинут вполне логичный и экономически оправданный аргумент: вместо найма фельдшера и акушерки земствам выгоднее было бы иметь специалиста, совмещающего обе эти должности, т.е. фельдшерицу-акушерку. Кроме того, в ходатайстве было указано на то, что крестьяне охотнее слушают женщин, нежели мужчин-фельдшеров377. Земство предложило разрешить выпускницам школы повивальных бабок (акушерской школы) посещать занятия в фельдшерской школе и для получения второго диплома оставаться в этой школе еще на год из-за разницы в сроках обучения378.
Эпидемиологическая ситуация в Тульской губернии на рубеже XIX и ХХ вв.
Эпидемия – это прогрессирующее распространение инфекционного заболевания, превышающее обычный уровень заболеваемости, регистрируемый на определенной территории. Заболевания, принимавшие характер эпидемических в России – это скарлатина, дифтерия, корь, коклюш, различные формы тифа, оспа, цинга, холера и др. С самого момента становления земской медицины врачами высказывалась необходимость санитарного надзора за населенными пунктами губернии. Функции санитарного врача на медицинском участке выполнял земский участковый врач, но в виду высокой загруженности врача (средняя посещаемость одного врача в год в Тульской губернии даже к 1905 г. составляла около 13 тыс. чел.) санитарная работа сводилась к устранению последствий массовых болезней, оспопрививанию и проведению просветительской работы. В конце XIX века в Тульской губернии ежегодно от заразных болезней умирало от около 20 тыс. человек. На пиках эпидемических заболеваний, для борьбы с ними, земства приглашали особых эпидемических врачей и создавали эпидемические отряды.
Санитарная медицинская организация в Тульской губернии создавалась, с одной стороны, благодаря земству, с другой – земством тормозилась484. К сожалению, Тульское губернское земство входило в число земств, которые, по мнению Б.Б. Веселовского485, бездействовали до возникновения холеры в деле борьбы с эпидемиями, а в деле предупреждения эпидемий царила бессистемность. На губернских съездах земских врачей так же отмечалось отсутствие проведения действенных системных противоэпидемических мер. Фактически, своей главной задачей губернское земство считало ассигнование средств при возникновении повальных болезней, например, холеры. Хотя по-настоящему опасными и массовыми были не вспышки холеры, а уносящие тысячи жизней ежегодно различные виды тифа, скарлатина, дифтерия и др.
Тульская губерния в санитарно-гигиеническом и эпидемиологическом плане была неблагополучным регионом, а само плохая санитарная обстановка губернского центра отмечалось комиссиями вплоть до революции. На экстренном съезде врачей 1883 г. была озвучена необходимость санитарной очистки губернского центра. Делегатами отмечалось бездействие городской управы в этом вопросе486. Нельзя сказать, что земства просто пытались переложить ответственность и вину на другие органы общественного управления. Медицинский департамент МВД так же отмечал, что санитарная комиссия Тульской городской управы бездействовала годами, существовавшая только на бумаге487.
Как уже говорилось, само географическое положение города было причиной опасной санитарной обстановки: Тула располагалась в низине, половина улиц были проложены ниже уровня воды в р. Упа, в болотистой местности. Из-за такого расположения стоки не сливались за черту города. Кроме того, до 1894 г. в Туле отсутствовал водопровод, хотя средства на него были выделены еще в 1880-х гг., а вода, развозимая для горожан в бочках, была крайне сомнительного качества ввиду отсутствия надзора за ее качеством. За городским благоустройством так же практически не велся надзор: на Подьяческой (современная ул. Томпа) в районе Попова болота навоз был свален прямо на улице, рыночные отбросы с Казанской площади (современная Крестовоздвиженская) размывались водой, которую качали из реки, и сливались обратно в Упу, жители «лучшей улицы» (возможно, Киевской) по ночам сливали нечистоты из домов, как и нерадивые золотари, т.е. наемные ассенизаторы. Все это создавала крайне негативную в санитарном и медицинском плане обстановку. Не зря ироничный корреспондент «Тульской молвы» писал в 1908 г.: «…Редкие микроорганизмы могут жить в исключительно антисанитарной обстановке дворов и улиц. Случайно попадая в Тулу, болезнетворные микробы или разлетаются в паническом ужасе во все стороны, поспешно затыкая носы, или (это относится к наиболее выносливым) влачат жалкое существование и погибают, наконец, мучительною смертью…»488
Ситуация в городе начала меняться к лучшему в 1889 г., когда губернское правление пригласило молодого доктора Петра Петровича Белоусова на должность санитарного врача. Уже в 1890 г. были организованные знаменитые белоусовские поля запахивания (ассенизационные поля) – земельные участки для обезвреживания в почве нечистот, вывозимых из населенных пунктов. Этот метод впоследствии лег в основу диссертации, защищенной в 1896 г. Еще одним городским нововведением, которого добились П.П. Белоусов и В.И. Смидович, стал водопровод. И, наконец, самым знаменитым детищем Белоусова стал парк, разбитый на месте городского выгона скота.
Все дела Петра Петровича Белоусова были направлены на улучшение санитарной обстановки в городе. Однако все это развивалось на фоне катастрофической ситуации начала 1890-х гг. В 90-е гг. XIX в. резко обострилась эпидемиологическая обстановка в губернии. В 1891 г. ряд регионов постиг неурожай, вызванный погодными аномалиями, начавшимися еще осенью 1890 г. Ранние осенние морозы и малоснежная, ветреная зима 1890-1891 гг. сменилась сухой весной с перемежавшимися оттепелями и морозами. С начала мая 1891 г. началась жара (больше 30 C), которая, за исключением непродолжительных периодов дождей и холодов, продлилась до конца лета489. По данным ЦСК МВД490, в Тульской губернии в 1890 г. было собрано 43 156 600 пудов зерна (33,54 пуда на человека), а в 1891 г. урожай составил – 24 252 900 пудов (18, 84 пуда на человека)491, что составило только 67, 79% от сбора предыдущего года. Недобор картофеля составил 28%. В 1892 г. ситуация осложнилась еще больше. Хлеба было собрано 15 453 600 пудов (чуть больше 11 пудов на человека, что гораздо ниже минимальной нормы)492. Урожай составил всего 45,2% от урожая 1890 г. Такие показатели привели к началу голода. И именно в этой ситуации начинает развиваться эпидемический кризис, вызванный сначала появлением сыпного «голодного» тифа, а затем приходом азиатской холеры.
Холера – это острая кишечная инфекция, вызываемая поражением человека бактериями Vibrio holerae (холерный вибрион). Это заболевание имеет тенденцию к эпидемическому распространению и высокой летальности, что позволяет ВОЗ до сих пор относить холеру к высокопатогенным карантинным инфекциям. Эпидемический характер холеры в условиях низкой санитарной культуры сельского населения дореволюционной России делало это заболевание одним из самых опасных.
Население Европейской России часто представляло холеру как живое существо: зверя или человека. Даже выражение «холера идет» воспринималось людьми буквально. Такие представления порождали в сельской местности истории о том, что в 1892-1893 гг. крестьяне видели летящую по небу девушку, разбрасывающую ядовитые зерна. Где падали эти зерна, там начиналась холера (Калужская губерния)493.
До 1892 г. на территории Тульской губернии несколько раз были зафиксированы вспышки холеры. В 1830-31 гг. холера впервые широко распространяется в Российской империи. В 1831 г. граф Алексей Бобринский сообщал своему московскому знакомому А.Я. Булгакову, что «холера около Тулы»494. Затем менее, чем через два десятилетия холера приходит в Тулу вновь – 1847-48 гг. Обострение или, как считают некоторые исследователи, новая эпидемия началась в 1852-53 гг. Наконец, новая холерная эпидемия в России началась, когда появились первые земские учреждения здравоохранения – с 1866 по 1875 г. В Тульской губернии последние случаи заболевания холерой, относящиеся к IV пандемии, были зафиксированы в 1873 г. в Тульском уезде495. Наиболее пораженными в эти годы оказались Богородицкий, Веневский, Епифанский и Ефремовский уезды496.
После эпидемии конца 1860-х – начала 1870-х гг., с которой впервые столкнулись земские учреждения, земствами была понята необходимость предупреждения будущих эпидемий и просвещения населения в сфере соблюдения элементарных санитарно-гигиенических норм и правил. Основным источником заражения холерным вибрионом являются водоемы, т.е. необеззараженная вода. Именно поэтому питье сырой воды в условиях распространения заболевания, купание в зараженном водоеме, отсутствие термической обработки вымытых такой водой продуктов питания приводило к увеличению числа заболевших.