Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи в борьбе с туберкулезом, достигнутые за последнее десятилетие, он все еще остается серьезней медико-социальной и медико-биологической проблемой. За последние годы по целому ряду причин отмечается замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом /Двойрин М.С. и соавт.,1989; Долгіша А.Г.,1989; Ломако М.Н.,1990 и др./ и даже некоторое ухудшение эпидемиологической обстановки в различных регионах нашей страны и за рубежом /Калечиц О.М., Альхимович В.А.,1990; Урсов И.Г.,1990; Saut-ztnttr}&.,BrowitrP.H ,1989; бо<>
В то же время саркоидоз органов дыхания, имеющий очень большое клинико-рентгенологическое и морфо-функшональное сходство с туберкулезом органов дыхания, встречается все чаще и чаще /Рабухин А.Е.,1976; Хоменко А.Г.,1981; Костина З.И., 1984; \/«пп К., 1982/. Участились случаи и малосимптомного течения затянувшейся неспецифической пневмонии, что вызывает большие дифференциально-диагностические трудности и обусловливает высокую частоту диагностических ошибок Дреймер М.С. и соавт., 1982; Пурцхванидзе Ч.Г., Георгадзе А.С, 1983; Костина З.И. и соавт.,1985; Хоменко А.Г., Озерова I.В.,1985/.
В этой связи все более актуальным является вопрос своевременной дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких со сходной клинике—рентгенологической симптоматикой и прежде всего с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов /ВГЛУ/ и легких и с затянувшимися случаями пневмонии.
Среди всех методов, исследования туберкулеза и саркоидоза органов дыхания все шире внедряется в клиническую практику изучение иммунологического статуса организма, что позволяет в 80-»95$? случаев установить правильный диагноз /Авербах М.М., 1983; Кноринг Б.Е. и соавт.,1985/.
Ценную, диагностическую информацию дают серологические реакции, широкое внедрение которых сдерживается сложностью их постановки и неполноценностью используемого антигена, очищению которого в последнее время уделяется большое внимание. Наиболее' изученными за последние годы являются серологические реакции с сухим эритроцитарным диагностикумам,- который широко
~ 2 -
применяется в последние 5-7 лет при постановке РИГА с целью определения активности туберкулезного процесса и его дифференциальной диагностики /Степанова Э.А.,1981; Герасимова Е.В., 1986; Костина З.И. и соавт.,1987; Галкин В.Б.,1988/, однако сведений об использовании одновременно трех различных антигенов ійБТ с этой же целью в доступной литературе мы не встретили.
Известно, что активный туберкулез легких и ВГЛУ, а также саркоидоз ВГЛУ сопровождается нарушением микроциркуляции в легких на ранних этапах развития этих заболеваний. Поэтому радионуклвдшм методам в комплексной диагностике заболеваний легких придается все большее v большее значение /Паламарчук В.П. и соавт.,1985; Власова й.М.,1986; Сигаев А.Т. и соавт., 1990; RissatoC et а/.Д98^ к др./. Однако вопросы применения сцин-тиграфии легких с 99мТс для диагностики и дифференциальной диагностики, коррекции терапп; при туберкулезе и саркоидозе ВГЛУ освещены в литературе недостаточно.
Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики ограниченных форм туберкулеза легких и туберкулеза ВГЛУ и саркоидоза ВГЛУ путем использования серологических реакций /РИГА с 3 различными антигенами ЫБТ/ и сцинтиграфических исследований на фоне комплексного обследования больных.
Основные задачи исследования.
-
Установить информативную ценность РИГА с 3 различными антигенами МБТ /фосфатидным, туберкулиновым и полисахаридным/ в определении активности впервые выявленных ограниченных форм туберкулеза легких /очагового и инфильтративного/ и туберкулеза ЬГЛУ.
-
Выявить значение определения динамики уровня антифосфатид-ных, антипротеиновых и антиполисахаридных антител в сыворотке крови больных ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ для оценки эффективности проводимого лечения.
-
Определить значение РИГА с 3 различными антигенами ЫБТ при дифференциальной диагностике ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ, саркоидоза ВГЛУ и пневмонии на фоне комплексного обследования больных.
-
Изучить роль сцинтиграфических исследований легких с мТс в комплексе с клинико-лабораторными и рентгенологическими данным? в дифференциальной диагностика туберкулеза и саркск-
доза ВГЛУ.
Научная новизна работы. Автором дроведено комплексное обследование больных с впервые выявленными ограниченными формами туберкулеза легких и ВГЛУ и неспецифическимк заболеваниями органов дыхания /саркоидоз ВГЛУ, пневмония/, в котором для определения антифосфатидных, антипротеиновых и антиполисаха-ридных антител в сыворотке крови использовалась одновременная постановка РИГА с тремя антигенами МВТ /фосфатидный антиген -в производственных сериях, а туберкулиновый и полисахаридный антигены - з экспериментальных сериях/, а также сцинтиграфия легких с у"мТс. Представлены новые данные, свидетельствующие о высокой эффективности РИГА с 3 различными антигенами 1.ЇБТ и радиоизотопного метода для оценки активности впервые выявленных ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ и в дифференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза и пневмонии.
Анализ полученных результатов позволяет раскрыть некоторые новые аспекты гуморального иммунитета, который характеризуется интесивннм синтезом противотуберкулезных антител к 3 основным антигенам МБГ на самых ранних этапах развития туберкулезной инфекции, а также установить нарушения микроциркуляции в легких при туберкулезе и саркоидозе ВГЛУ, имеющие разнонаправленный характер, что помогает в дифференциальной диагностике этих заболеваний.
Выявлена возможность использования серологических реакций к спинтиграфических исследований для оценки эффективности проводшой этиопатогенетической терапии и ее своевременной коррекции.
Практическая значимость работы. Разработанный и внедренный в практику новый комплексный метод клинико-ишу но логических и рентгено-функциональных исследований больных туберкулезом и неспешфическкми заболеваниями органов дыхания /саркоидоз ВГЛУ и пневмония/, включагаций РНГА с 3 различными антигенами МВТ и спинткграфию легких с "мТс, высоко информативен для определения активности впервые выявленных ограниченных форм туберкулеза легки и ВГЛУ, а также дифференциальной диагностики туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких, что позволяет сократить сроки обследования больных и
_ 4 -
провести своевременную коррекцию лечения. Постановка РИГА с 3 различными антигенами МБТ сравнительно проста в исполнении и может быть использована в любой практической лаборатории и дает до 90/й положительных результатов при ограниченных формах туберкулеза легких и ВГЛУ.
Внедрение результатов в практику» Разработанный метод внедрен в практику стационара территориально-медицинского объединения "Фтизиатрия-3" г. Санкт-Петербурга и санатория "Выборг-?". Полученные данные используются в учебном процессе кафедры легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. К.П.Павлова с 1988 года..
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Одновременная постановка РИГА с 3 различными антигенами МБТ является ценным дополнительным методом диагностики впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, при активном течении которого уже на ранних этапах отмечается повышение синтеза антифосфатидных, антипротеиновых и антиполисахаридннх антител в сыворотке крови.
-
Изучаемые серологические реакции в силу своей специфичности в комплексе с другими методами клинического исследования имеют большую информативную значимость для дифференциальной диагностики ограниченных форм туберкулеза легких и ВГЛУ и неспецифических заболеваний легких /саркоидоз ВГЛУ, пневмония/.
-
Сцинтиграфическое исследование, проведенное с Тс при туберкулезе и саркоидозе ьГЛУ, позволяет выявить нарушение микроциркуляции в зонах, в которых патологические изменения рентгенологически не определяются, т.е. этот метод является высокочувствительным в определении активности процесса. Установленный в результате проведенных исследований разнонаправленный характер нарушений микроциркуляции при туберкулезе и саркоидозе ВГЛУ в совокупности с серологическими реакциями, позволяет применять эти методы обследования больных в дифференциальной диагностике этих заболеваний.
-
использование в комплексном обследовании изучения динамики уровня противотуберкулезных антител в сыворотке крови и данных сцинтиграфического исследования легких с мТс позволяет
высказать предположение, что .неэффективность лечения обусловлена нарушением микроциркуляции в легких, т.е. способствует своевременной оценке эффективности проводимой терапии и ее коррекции как при туберкулезе, так и при саркоидозе ВГЛТ.
Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано -3 печатные работы, 2 приняты к печати. Основные положения диссертации доложены: на заседании научного общества фтизиатров г. Санкт-Петербурга /1989/; II съезде фтизиатров и пульмонологов ССР Молдова /1991/; конференциях врачей-фтизиатров Северо-Западного региона Российской Федерации /Выборг, Петербургской области, 1989,1991/ и научно-практических конференциях кафедры легочного туберкулеза Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова и ПТМО "Фтизиат-рия-3" /1989,1991/.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 192-страницах машинописи /собственно текста 151 страниц/ и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 298 источников /202 отечественных и 96 иностранных авторов/. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 36 рисунками и 7 выписками из историй болезни.