Введение к работе
Актуальность исследования. В территориях с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулёзу новые случая этого заболевания еыявлкотся гаагкам образом в группах взрослого населения с высоким риском туберкулёза. Часть тского контингента формируется в противотуберкулёзном диспансере (1У,УП группы учёта). Другая, значительно большая является пациентами поликлиник общей лечебной сети, где era: наблюдаются по поводу различных хронических заболеваний: ХНВОД, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-ти перстней кітаки и др.(А.Г.Хоменко,15»3). Для данных категорий населения установлены методы наблюдения и раннего выявления туберкулеза, правда, не всегда применяемые на практике (Т. А. Ху душна и соавт., IS&3^. Среди таких групп особое .часто занимают больные психическими болезняЕИ, большинство ксторіїх может быть обследовано рентгенологически лишь в период госпитализации. Вопросы формирования среди них группы с наибольшим риском заболевания туберкулёзом и проведения їм химиспро&іяактики недостаточно отражены в литературе. Однако самой распространенной группой риска туберкулёза являются социально-отягоцэнше -." лица: прибывшие из ИТУ МВД, семей-но-неустроекнке, мигранты, ляди, занятые тяжёлым неквалифицированным трудом, лица, злоупотребляющие алкоголем и т.п. Заболеваемость их туберкулёзом во много раз превышает средние показатели {А.Г.Хоаенко,І975; Н.Ы.Рудсй и соавт.,1979; А.В.Днтвин, 1962; Н.О.Наргулис и соавт. ,1985: PatijK- et at. ,I984;^cuKCe ,1985; TiL-Ылп-аЛ/, 1967)., Из этих групп, которые тесно взаимосвязаны, формируется 16-53 новых случаев активного туберкулёза, причём наиболее тяжёлых, нередко запущенных форм (Э.А.Виирт, А.А.Румм,1981; А.Д.Кучеров,1985; А.А.Приймак, 1986; Ю.П.Іисицин,1987). Численность этих групп установить трудно, как и места их концентрации.
Они пестры по составу. Практически не разработаны методики формирования этого контингента, наблюдения за ним и раннего выявления туберкулёза среди этих людей. Мало освещенным оказался вопрос о формировании на базе поликлиник всего контингента риска туберкулёза из числа населения, проживающего на обслуживаемой ими территории, а также о степени риска отдельных составляющихего групп.
В последние годы появились сообщения о более высокой заболеваемости туберкулёзом женщин детородного возраста, в том числе беременных и родивших женщин (Т.А.Ыуминов и соавт.,1990; Т.В.Чеботарёва, 1990). Вместе с тем ни частота выявления туберкулёза у этих женщин, ни вопросы формирования среди них контингентов риска этого заболевания также отражения в литературе не получили.
Все перечисленные вопросы, связанные с формированием и обследованием внедиепансерных групп риска заболевания туберкулёзом, определили актуальность и новизну указанной проблемы и необходи- ' мость проведения настоящего исследования.
Цель исследования - поиск путей совершенствования формирования внедиепансерных контингентов повышенного риска возникновения туберкулёза, выявления и профилактики этого заболевания среди данной группы населения.
Задачи исследования:
I. Изучить возможность формирования контингентов риска возникновения туберкулёза на базе поликлиник с целью совершенстроваиия их обследования в зависимости от степени риска этого заболевания для различных групп населения.
2. Изучить частоту выявления и характеристику лиц с туберкулёзными изменениями в лёгких среди пациентов психиатрических больниц
и эффективность химиопрофилактики среди сформированного из них контингента риска туберкулеза.
-
Уточнить группу риска заболевания туберкулёзом среди беременных и родивших женщин с учётом применения контактной плёночной термоиндикации.
-
Разработать на основе проведенного исследования рекомендации по совершенствования формирования групп риска заболевания туберкулёзом с целью обследования gthx контингентов и выявления данного заболевания.
Научная новизна. Впервые установлены пути формирования и организация обследований групп повышенного риска возникновения туберкулёза на базе учреїздений общелечебной сети, особенно социально-неблагополучных лиц, пациентов психиатрических больниц, беременных и родивших женщин.
Установлено, что показатель выявления туберкулёза в группах риска в 34 раза превышает показатель заболеваемости туберкулёзом взрослого населения крупного города в эпидемиологически относительно благополучном по этому заболевании регионе. В эпидемиологически неблагополучном по туберкулёзу регионе вероятность заболевания им лиц, не отягощенных факторами риска, в 7 раз Еыше, чем в регионе о более благоприятной эпидситуацией.
Уточнены группы ; :-." лиц с наибольшей степенью риска туберкулёза, которыми оказались: психически больные, лица с. асоциальным пове-
-4-дениеы( в т.ч.алкоголики, лади, вернувшиеся из ШУ.и.др.), семейно-неустроенные лица, больные, страдающие тяяелоЦ формой сахарного диабета, и лица, имеющие несколько неблагоприятных факторов. Установлено, что из числа пациентов психиатрических больниц с наличием неактивных туберкулезных изменений в легких реактивация процесса почти б 5 раз чаще наблюдается у больных с непрерывной формой шизофрении, чем алкоголизмом;' химиопрофйла-ктика в б раз снижает вероятность реактивации процесса. Впервые установлена частота выявления туберкулеза у беременных и родивших женщин, показатели которой оказались в 2-2,7 раза выше средних показателей заболеваемости туберкулезом всего женского населения репродуктивного возраста. Доказана эффективность контактной пленочной термоиндикации(3/4 клинико-терыоскопичее-ких совпадений) как дополнительного метода при скрининге беременных женщин в целях обнаружения бронхолегочной патологии и для формирования из них групп риска возникновения туберкулеза. Впервые установлен удельный вес такого контингента среди беременных женщин (6,5^). К нему относятся женщины, ранее состоявшие на учете ПТД; имевшие в прошлом или до родов контакт с больными туберкулезом; лица, страдающие хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания (ХНЕОД), злоупотребляющие алкоголем; женщины с длительным кашлем и стойкой
терыоасимметрией, не исчезающими-под воздействием неспецифической терапии.
Практическая значимость исследования. Разработаны и предложены для практического внедрения пути формирования групп населения с высокой степенью риска возникновения туберкулеза,
ранее не учитывавшихся учреждениями общего профиля: социально-неблагополучные лица, пациенты психиатрических больниц, беременные и родившие женщины.
Уточнены и испытаны оптимальные методы совместной деятельности (фтизиатров с участковой службой поликлиник и органами УВД"по формированию и обследованию группы социально-неблагополучных лиц.
Испытаны и предложены для практического внедрения методы химиопрофилактики пациентов психиатрических больниц, позволившие в 6 раз снизить у них частоту реактивации специфических изменений в легких.
Уточнена группа риска возникновения туберкулёза среди беременных и родивших женщин, разработаны пути и методы формирования этой группы риска. Определена роль в их скрининге и усовершенствована методика контактной плёночной термоиндикации.
Есть основания полагать, что внедрение в практику изложенных рекомендаций будет способствовать совершенствованию выявления туберкулёза среди перечисленных групп риска и предупреждению распространения этого заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для определения наиболее уязвимых по туберкулёзу групп населения необходимо учитывать, наряду с данными ретроспективного анализа впервые выявленных больных, результаты наблюдения за сформированными на базе учреждений общей лечебной сети .контингентами населения с повышенным риском возникновения туберкулёза.
-
Выявление заболеваний в группах риска в 34 раза превышает показатель заболеваемости туберкулёзом остального взрослого
населения района обслуживания изученных поликлиник в эпидемиологически относительно благополучной по этому заболеванию регионе. В эпидемиологически неблагополучном регионе вероятность заболевания туберкулезом лиц, не отягощенных факторами риска, в 7 раз выше, чем в регионе с благоприятной эпидситуацией. Эта разница обусловлена различиями в величине резервуара туберкулезной инфекции и в степени влияния других факторов (экологических, этнических и пр.) в изученных регионах.
3. Наиболее подверженными туберкулезу являются психически
больные (главным образом страдающие тяжелой непрерывной фор
мой шизофрении), носители посттуберкулезных больших остаточных
изменений, больные тяжелой формой сахарного диабета, лица с асо
циальным поведением, пьяницы, алкоголики, нетранспортабель
ные лица, люди из трудных условий труда и быта, семейно-не-
устроенные лица, люди, отягощенные несколькими факторами риска.
4. Среди больных непрерывной формой шизофрении реактивация
посттуберкулезных изменений в легких выявляется почти в 5 раз
чаще, чему больных алкоголизмом. У последних туберкулез, в от
личие от больных шизофренией, в большинстве случаев возникает
на фоне ПТИ. У пац/.ентов психиатрических больниц химиопрофи-
лактика в 6 раз сн'/.жаег вероятность реактивации туберкулезного
процесса.
5. Среди беременных и родивших женщин уровень выявления туберкулеза в 2-2,7 раза превыиает средние показатели заболеваемости туберкулезом женщин. Ретроспективный анализ впервые
заболевших туберкулезом женщин репродуктивного возраста и результаты сплошного обследования беременных ченщин с использованием контактной пленочной термоиндикации позволили опреце-
лить среди последних группу повышенного риска заболевания туберкулезом (6,5%): женщины, ранее состоявшие на учёте противо-ту беркулезного диспансера, имевшие контакт с больными туберкулезом, злоупотребляющие алкоголем, страдающие ХНБОД или длительно кашляющие, с наличием термоасимметрии, не дающими положительной динамики на фене неспецифической терапии.
6. Среди лиц, заболевших из групп риска, а также среди беременных и родивших женщин с впервые выявленным заболеванием отмечена более тяжелая структура клинических форм туберкулеза с преобладанием острых процессов с распадом и бактериовыде-лением, удельный вес которых выше у больных с несколысими факторами риска, у лиц с асоциальным поведением, больных ХНБОД, и у женщин, у которых туберкулез выявлен в период беременности или в первые 4 месяца после родов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в 3 полицляниках Москвы, одной- Алма-Аты,поликлинике ЦРБ Денгиз-ского района Казахстана,двух психиатрических больницах и одной женской консультации Москвы;они нашли отражение в Приказе ЫЗ СССР № 527 (1988),в пяти методических указаниях и рекомендациях; одни методические рекомендации приняты к печати; внесены два уточнения в отчетные формы,переданные на рассмотрение в Минздрав Р5; 8 врачей обучены методике . контактной пленочной термографии.
Апробация работы. Материалы диссертация были доложены на XI Съезде фтизиатров (1992), ІУ Съезде фтизиатров Казахстана, Пленуме Ассоциации фтизиатров (Брест,1993).республиканском семинаре врачей-фтизиатров Мордовии (Саранск,1992).научно-практических конференциях М0Ф,М00Ф(І979,І9Ь6,І9Ь9,1991,1992,1993), ПТД .» 2,15,психиатрических больниц 13, 14 (1991,1993) .врачей
-8-гикекологов и специалистов по родовспоможению Юго-Восточного округа и прибывших на семинар в ЦИУВ (1993), руководителей лечебно-профилактических учреждений Восточного округа Москвы (1993), врачей Денгизского района Казахстана в I969-I99I г.г.( 7 докладов), на межотделенческой конференции'ЦНШТ РАМН (1993).
Публикации. По теме диссертации опубликавано 26 работ; 3 статьи и одни Методические рекомендации приняты «'печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 1ЬН страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, в которых отражены характеристика материала, использованные методики, анализ полученных результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 229 использованных работ, в том число 180 отечественных и 49 - иностранных авторов,
. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, двумя рисунками, 15 клиническими наблюдениями и 23 фотографиями.