Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, клиника и результаты лечения ВИЧ-инфекции
1.1. Особенности вируса и эпидемиология ВИЧ-инфекции 13
1.2. Распространение ВИЧ-инфекции в мире 16
1.3. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации 18
1.4. Основные закономерности течения и стадийность заболевания 24
1.5. Принципы терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Общая характеристика клинического материала 36
2.3. Методы обследования пациентов 37
2.3.1. Антропометрические методы исследования 40
2.3.2. Лабораторные методы обследования пациентов 40
2.3.3. Инструментальные методы исследования 42
2.3.4. Эпидемиологические методы (показатели заболеваемости, пораженности, летальности) 2.4. Нормативные акты 45
2.5. Методы математической обработки результатов исследования 46
Глава 3. Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции и причины увеличения количества больных с тяжелыми и коморбидными формами заболевания
3.1. Распространение ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге 48
3.2. Тяжелые формы ВИЧ-инфекции и проблемы оказания помощи больным 55
3.3. Оценка антиретровирусной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции 57
3.4. Анализ развития вторичных и оппортунистических заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией 63
3.5. Анализ коморбидных состояний у пациентов с ВИЧ-инфекцией, обусловливающие тяжесть состояния 122
3.5.1. Патология нервной системы 122
3.5.2. Патология органов пищеварения 151
3.5.3. Опухоли различной этиологии 160
3.5.4. Патология органов дыхания 178
3.5.5. Патология сердечно-сосудистой системы 190
3.5.6. Патология других органов и систем 203
3.5.7. Употребление психоактивных веществ (ПАВ), как элемент коморбидности 211
3.6. Нарушение трудоспособности, инвалидизация и госпитализация 222
3.7. Оценка качества жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией 240
3.8. Основные причины перевода в отделение ОРИТ 266
3.9. Общий анализ летальных исходов 280
Глава 4. Организация помощи больным с тяжелыми формами ВИЧ-инфекции
4.1. Социальный портрет и динамика социального и психологического статуса больных с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге 291
4.2. Организация помощи в амбулаторных условиях и показания для госпитализации в стационар общего профиля 296
4.3. Характеристика больных и алгоритм оказания помощи в стационаре 301
4.4. Организация помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией с тяжелыми и коморбидными состояниями 311
4.4.1. Паллиативная помощь для пациентов с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации 311
4.4.2. Развитие паллиативной помощи для пациентов с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге .313
Глава 5. Подготовка специалистов в области ВИЧ-инфекции
5.1. Информирование врачей по вопросам социально- значимых инфекций и паллиативной помощи 333
5.2.Основные положения и апробация учебных программ для врачей всех специальностей 336
Заключение 339
Выводы 359
Практические рекомендации 363
Список использованных сокращений 364
Список литературы 365
- Принципы терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний
- Патология нервной системы
- Основные причины перевода в отделение ОРИТ
- Развитие паллиативной помощи для пациентов с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге
Принципы терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний
В настоящее время ситуация по ВИЧ-инфекции остается сложной и общее число зарегистрированных с этим заболеванием среди россиян неуклонно растет [38;181]. Сложность ситуации заключается в том, что половина пациентов является или имеют в анамнезе употребление психоактивных веществ (ПАВ); значительная часть пациентов с ВИЧ обращается за медицинской помощью на стадии развернутых клинических проявлений ВИЧ-инфекции с наличием выраженной иммуносупрессии; представители традиционных групп риска, особенно уязвимых к ВИЧ-инфекции, редко своевременно обращаются за медицинской помощью, и начинают АРТ; большинству пациентов не хватает поддержки в соблюдении режима терапии [136;56].
Часть людей, живущих с ВИЧ, не находятся под медицинским наблюдением и, соответственно, не получают АРТ [165], в связи с чем, в РФ неуклонно растет количество пациентов в стадии СПИДа. Если в 2009 году из общего количества людей с ВИЧ-инфекцией, пациенты с тяжелыми стадиями ВИЧ составили 1,1%, то уже в 2016 году их количество выросло до 6,2% [135]. Данная группа больных нуждается в особом внимании и подходе в тактике лечения: диагностика оппортунистических инфекций, лечение тяжелых сопутствующих заболеваний своевременное назначение АРТ, необходимости в паллиативной помощи, сопровождении психологов, реабилитационных мероприятиях. Несоблюдение этого подхода неизбежно приводит к развитию необратимых процессов со стороны различных органов и систем, влияющих на жизнедеятельность пациента. [11; 45].
Острота проблемы медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией в России обусловлена тем, что большинство пациентов заразилось ВИЧ в 1996-2001 гг., и в настоящее время у значительного числа больных заболевание переходит в стадию СПИДа, с тяжелыми вторичными заболеваниями и осложнениями. В 2015 году 11,6% выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией приходится на группу лиц, обследованных по клиническим показаниям и более половины из них не знали о своем заболевании. Это свидетельствует о поздней диагностике ВИЧ-инфекции, когда у пациента одновременно развиваются множество симптомов, синдромов, имеющих отношение к различным оппортунистическим инфекциям или обострениям имеющихся сопутствующих болезней [133;82]. Такие пациенты доживают до поздних стадий болезни, пополняя число больных с тяжелыми вторичными поражениями, и оказать им медицинскую помощь удается не всегда. Такая поздняя диагностика обусловлена отсутствием лабораторных методов быстрого выявления многих оппортунистических заболеваний недостаточной информированностью медицинских работников об особенностях течения ВИЧ-инфекции на поздних ее стадиях и ее осложнений.
После появления АРТ продолжительность жизни пациентов увеличилась, и ВИЧ-инфекция была отнесена к патологии управляемых хронических инфекций, тем не менее, средняя продолжительность жизни в этой когорте пациентов короче, чем в общей популяции, особенно при низком уровне CD4+лимфоцитов [74; 123; 167]. В связи с тем, что ВИЧ-инфекция поражает не только иммунную систему, но и другие органы и системы, а также больные, которые заразились в ранние годы начали стареть в биологическом отношении и многие доживают до пожилого возраста, появились пациенты с множеством сопутствующей и соматической патологией. Сопутствующие и вторичные заболевания неинфекционного происхождения могут иметь разнообразное начало и протекать в виде тяжелой сопутствующей патологии, включая в себя: сердечно-сосудистую, печеночную, почечную патологии, онкологические заболевания, различные метаболические нарушения, влияния и возможные осложнения на органы и системы самой ВИЧ-инфекции и противовирусной терапии [148; 229; 279].
Коморбидные состояния - это сочетание двух или нескольких, протекающих одновременно заболеваний, которые характерны для многих хронических патологических процессов, особенно в зрелом и пожилом возрасте. По ряду причин особое место в формировании этих состояний занимает ВИЧ-инфекция в сочетании с другими инфекционными и неинфекционными болезнями. Необходимо отметить, что одновременное протекание сопутствующих патологических процессов, заболеваний и состояний имеет свои определенные закономерности и проявления, так как они могут развиваться с различной частотой и протекать с более или менее выраженной тяжестью клинических проявлений [112;16;105;30;219]. При наличии сочетанных состояний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, ведущую роль играет ВИЧ.
Проведен анализ более 50-ти литературных источников за 5 летний период по пациентам, нуждающихся в паллиативной помощи. К сожалению, следует отметить, что исследований по проблемам тяжелых стадий ВИЧ-инфекции, инкурабельных больных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. Редкие исследования проблем инкурабельных больных были фрагментарными. Известные работы предыдущих лет Гнездилова А.В. (2002), Хетагуровой А.К. (2005, 2007), Новикова Г.А. (2005), Чиссова В.И. (2006), Великолуга А.Н. (2002), Модникова О.П. (2004), Старинского В.В. (2006), Бялика М.А. (2009) и др. носили преимущественно монографический, исторический или клинический характер. Отдельные работы посвящались решению конкретных медико-организационных вопросов паллиативной помощи в онкологии. Данные исследования были проведены в работах только для онкологических пациентов. Проблема ВИЧ-инфекции и паллиативная помощь осталась за рамками научного интереса.
Сопутствующие патологии становятся отягощающим фактором и в течение самой ВИЧ-инфекции. В связи с чем, на врача-инфекциониста возложена большая ответственность и нагрузка по назначению не только АРТ, но зачастую, и лечение соматической патологии, необходимость назначения сразу большого количества препаратов: профилактический курс туберкулеза, пневмоцистной пневмонии, лечение оппортунистических инфекций (зачастую и микст инфекций), что приводит к полипрагмазии и неприверженному приему терапии. Также приходится учитывать лекарственные взаимодействия различных групп препаратов при лечении сопутствующей патологии с антиретровирусными препаратами и ее иммунологической эффективностью при приеме пациентом большого количества лекарственных средств [31]. Сложившаяся ситуация говорит о том, что для лечения ВИЧ-инфекции необходима мультипрофессиональная команда, состоящая из врачей различных специальностей, обученных основам ВИЧ-медицины: терапевтов, онкологов, гематологов, окулистов, неврологов, хирургов, гинекологов, фармакологов и т.д.
В связи с увеличением количества пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ инфекции, приводящими к развитию оппортунистических, онкологических и др. заболеваний, ростом смертельных исходов болезни, возникает необходимость в принятии новых мер по совершенствованию и разработке алгоритма в оказании медико-социальной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, разработкой тактики перевода пациентов в отделение паллиативной медицины, ОРИТ. Данная ситуация развития ВИЧ-эпидемии приводит к росту государственных расходов на здравоохранение и социальное обеспечение. Также пациентам с продвинутыми стадиями болезни вследствие сложности постановки диагноза, необходимостью проведения дифференциальной диагностики, требуется более расширенное и углубленное клиническое и лабораторное обследование: спинномозговая пункция с исследованием ликвора на оппортунистические инфекции; МРТ (магнитно резонансная томография) головного мозга с конрастированием, КТ (компьютерная томография) грудной, брюшной полости, биопсия лимфатических узлов, лапароскопическое исследование и т.д. [Приказ МЗ РФ N 758н от 09.11.2012 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной ВИЧ»; МЗ РФ N 689н от 08.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызванном ВИЧ»].
Патология нервной системы
Из литературных источник известно, что по частоте поражения у пациентов с ВИЧ-инфекцией нервная система стоит на втором месте после иммунной. По видимому. Данный факт связан с наличием патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы. Центральная нервная система (ЦНС) имеет CD4 и ко-рецепторы, что делает ее уязвимой к ВИЧ. В связи с чем на всех этапах заражения ВИЧ-инфекцией у больных могут развиваться выраженные нарушения функции нервной системы. Данные нарушения могут приводить к потере профессиональных навыков и инвалидизации [41;42]. Клинические проявления поражений нервной системы встречаются на различных стадиях ВИЧ-инфекции у 40% пациентов. А первым клиническим проявлением манифестации болезни неврологическая симптоматика может определяться уже у 4-5% больных [184; 198; 263]. В настоящее время инфекционисты и врачи-неврологи широко пользуются терминалогией, характеризующие поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции как: ВИЧ энцефалопатия, нейро СПИД, СПИД-дементный синдром; ВИЧ ассоциированные нейрокогнитивные нарушения; ВИЧ-энцефалопатия; оппортунистические поражения ЦНС и др, в зависимости от степени тяжести, характера клинических проявлений, степени изменений личности человека.
При прогрессировании ВИЧ-инфекции нервная система постоянно вовлекается в патологический процесс и может проявляться множественными клиническими нарушениями. Головной мозг может поражаться от незначительных очаговых изменений до тяжелых диффузных и неврологические проявления поражения нервной системы часто определяются топикой инфекционно-воспалительного процесса. Наиболее часто данные поражения проявляются в виде энцефалитов, менингитов, гемипарезов, мозжечковой атаксией, судорожными синдромоми, СПИД – дементным комплексом [262]. В каждом конкретном случае клиническая симптоматика соответствует виду патологии. Из литературных источников и собственных данных известно, что парастезии, слабость в нижних конечностях зачастую характерны для вакуолярной миелопатии, а при оценке неврологического статуса у больных с ВИЧ-инфекцией могут выявляться парапарез, мышечная спастичность, атаксия. Периферическая невропатия характеризуется и проявляется парестезиями, слабостью и дистальной атрофией. Клинике СПИД – деменции свойственны ранние и поздние проявления. Пациентов при развитии СПИД-деменции обычно беспокоит головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти.
В связи с чем, задачей нашего исследования было изучение частоты поражения нервной системы у пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции, а также поражение ЦНС на фоне приема психоактивных веществ.
Проведен анализ частоты встречаемости поражений головного мозга из 8176 пациентов с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (4А,Б,В+5 стадии), госпитализированных в стационар в течение пяти лет с тяжелыми оппортунистическими заболеваниями и коморбидными состояниями. Из исследуемой группы поражение центральной нервной системы (ЦНС) были диагностированы у 1474 (18,0%) пациентов. Из 1474 исследуемых больных поражение ЦНС оппортунистическими инфекциями было диагностировано у 727 (49,3%) больных. У остальных 747 (50,7%) пациентов поражение ЦНС протекало на фоне сопутствующей патологии, активного употребления психоактивных препаратов, различных травм. Исследования показали, что из оппортунистических инфекций наиболее частыми причинами поражения головного мозга был ВИЧ-энцефалит – 17,5%; туберкулез в 17,0% больных. Церебральный токсоплазмоз диагностирован у 16,6%, генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением центральной нервной системы в 15,4% случаях. Причиной смерти у большинства больных являлась генерализованная туберкулезная инфекция с поражением ЦНС, а также микст инфекции на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности в связи с основным заболеваним, что связано с ростом числа пациентов в продвинутых стадиях ВИЧ в Санкт-Петербурге.
Средний возраст больных составил - 35,9±1,5 лет. Сроки инфицирования – 6,5±2,6 лет. Среди исследуемых пациентов преобладали мужчины, и они составили 69,6%.
У большинства (54,0%) вследствие прогрессирования ВИЧ-инфекции развитие оппортунистических заболеваний происходило в течение одного месяца до поступления в стационар. В течение двух месяцев - у 24,0%, пациентов, у остальных - свыше двух месяцев – 22%. В дебюте заболевания больных чаще встречался менингизм (49,9%), гемипарезы (35,4%), дизартрии (17,3%), судорожный синдром (27,8%), реже зрительные нарушения (15,2%), обусловленные поражением зрительного нерва, вегетативная симптоматика (32,9%) в виде признаков чаще ортостатической гипотензии, реже перманентных психовегетативных кризов и колебаний артериального давления.
По стадиям ВИЧ-инфекции больные распределялись следующим образом: 4А – 21,1%, 4Б –29,6%. Отмечался высокий процент больных на стадии 4В –49,3%.
У большинства пациентов 43,0% вследствие прогрессирования ВИЧ-инфекции без антиретровирусной терапии развитие оппортунистических заболеваний происходило в течение короткого промежутка времени. В течение двух месяцев - у 16,5% больных, у остальных - свыше двух месяцев - 40,5%. Общие симптомы прогрессирования инфекционного заболевания (лихорадка, интоксикация, снижение массы тела) наблюдались у 43,0% пациентов.
До госпитализации только 368 (24,9%) пациентов с нарушением центральной нервной системы принимали антиретровирусную терапию. Из них самостоятельно прервали прием антиретровирусной терапии по различным причинам (употребление ПАВ, побочные эффекты от АРТ, длительные командировки и т.д.) более 70% больных. У данных больных резистентность ко многим группам АРТ определялась у 32%. Активное восстановление иммунного ответа на существовавшую до начала АРТ латентную инфекцию (простой герпес, Herpes Zoster, цитомегаловирусная инфекция, м/энцефалит неуточненной этиологии, крипотококковое поражение головного мозга) с поражением центральной нервной системы были расценены, как воспалительный синдромом восстановления иммунной системы (ВСВИС) (immune reconstitution inflammatory syndrome — IRIS) у 18% больных. Мы заметили, что синдром восстановления иммунной системы наблюдался у пациентов с более выраженным вирусологическим и иммунологическим ответом на лечение. Данная реакция развивалась в первые месяцы после начала АРТ. Риск ВСВИС был выше при условии назначения АРТ на фоне глубокого угнетения иммунитета, когда количество СD4+лимфоцитов менее 50 клеток в 1 мкл, а манифестация заболевания происходила в результате успешной АРТ при существенном снижении РНК ВИЧ в плазме крови и увеличении количества СD4+лимфоцитов.
Пациенты с неврологической симптоматикой, проходившие стационарное лечение, в основном, являлись лицами из социально неблагополучных групп и всего лишь 13% в анамнезе не злоупотребляли алкоголем и никогда не употребляли наркотические вещества (таблица 21).
Основные причины перевода в отделение ОРИТ
В последние годв медицинским работникам общего профиля все чаще приходится оказывать помощь больным с ВИЧ-инфекцией с острыми нарушениями жизненно важных функций, а также нуждающимся в проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. В связи с тем, что в приемное отделение стационара Центра СПИД пациенты поступают из различных поликлиник города и Центра СПИД, имеют возможность обращения за помощью, могут быть доставлены каретой скорой помощи, нами разработан алгоритм маршрутизации пациентов внутри стационара и при необходимости перевода в специализированные профильные медицинские учреждения.
В связи с чем оказания комплексной помощи больным с ВИЧ-инфекцией представляет на современном этапе определенные трудности, т. к. не существуют нормативные акты, рекомендации, стандарты ведения этих пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни. В связи с чем, был проведен углубленный анализ 395 историй болезни пациентов, поступивших в ОРИТ за период 2010-2014 гг. Среди них было 271 (68,6%) мужчин и 124 (31,4%) женщин в возрасте от 21 до 78 лет, средний возраст 36,9±8,7 лет. Длительность ВИЧ-инфекции была от впервые выявленной до 18 лет, медиана 4 года. Все пациенты были разделены на 3 исследуемые группы: в 1-ю группу вошли - 128 (32,4%), которые после нахождения в ОРИТ были выписаны из отделения живыми в относительно удовлетворительном состоянии; вторую группу составили 163 (41,3%) пациента, умерших в реанимации (ОРИТ) и в 3 –ей группе были проанализированы 104 (26,3%) пациента умерших в отделении паллиативной медицины. Достоверное (р 0,001) различие групп по стадиям ВИЧ (таблица 75) показывает тяжесть состояние умерших пациентов во второй и третьей группах.
В исследуемых группах 67 (17,2%) пациентов находились в 3 и 4А стадиях. Тяжесть их состояния определялась наличием хронического вирусного гепатита в цирротической стадии, тяжелой полинейропатией на фоне приема психоактивных веществ и алкоголя, состоянием после ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), различных других коморбидных состояний. У остальных 328 (82,8%) пациентов были диагностированы стадии 4Б+В+5.
Было установлено, что у 77 (19,5%) из 395 больных ВИЧ-инфекция выявлена впервые в текущем году. При обследовании у всех пациентов были диагностированы оппортунистические заболевания и выставлена 4В стадия ВИЧ-инфекции. Наиболее низкий уровень CD4+лимфоцитов (р 0,05) и высокую вирусную нагрузку ВИЧ (р 0,01) (рисунок 83), имели пациенты, умершие в отделении паллиативной помощи (таблица 79). Это были крайне тяжелые больные, которые были переведены из ОРИТ в связи с длительным течением оппортунистических заболеваний с отсутствием выраженного эффекта от проводимой терапии в отделение паллиативной медицины. Данные больные не нуждались в реанимационной помощи, им требовалась симптоматическая терапия, постоянный медицинский уход.
Как видно из таблицы между 1 и 2 группами достоверные (р 0,001) различия были по койко-дням в отделении и проведенным общим койко-дням в ОРИТ (р 0,001), а также различия прослеживаются между суммарными данными (р 0,01) в 1 и 3 группах. Вторая и третья группы достоверно различались (р 0,001) только по койко-дням в отделении, в ОРИТ и общим количеством проведенных дней лечения. На тяжесть состояния пациентов при поступлении, течение и исход заболевания в группах влияли различные факторы: длительность заболевания, наличие в анамнезе АРТ, уровень CD4+лимфоцитов и ВН ВИЧ в крови, употребление психоактивных веществ, наличие коморбидных состояний, а также сочетание 2-х и более оппортунистических заболеваний одновременно (таблица 78). Из данной таблицы можно сделать выводы, что во второй группе пациентов, умерших в ОРИТ, составили наиболее тяжелые больные из которых генерализованный туберкулез имели 11,04%; патологию центральной нервной системы – 54,6% пациентов; хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии – 36,8%, что сыграло ведущую роль в исходе заболевания.
Одной из самых часто диагностированных оппортунистических инфекций в группах 1 и 2 была пневмоцистная пневмония (ПЦП) (10,74% и 19,67% соответственно). Во второй группе наиболее частой причиной смерти пациентов была поздно диагностированная пневмоцистная пневмония.
Пациенты поступали в стационар в тяжелом состоянии и, как правило, в течение нескольких дней пребывания в инфекционном отделении были переведены в ОРИТ. Наиболее частые переводы в ОРИТ были во второй группе и основными причинами перевода были больные с осложнениями, не связанными с вторичными заболеваниями: хронический вирусный гепатит в цирротической стадии, различного рода пневмонии, осложненные дыхательной недостаточностью (таблица 79, рисунок 85). Реже переводы (22,0%) в ОРИТ были связаны с септическим эндокардитом, инфарктом миокарда, отравлением психотропными препаратами, алкоголем и его суррогатами, другими токсическими веществами (алкогольный делирий, передозировка); выраженные аллергические реакции на АРТ.
Развитие паллиативной помощи для пациентов с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге
Согласно концепции паллиативной помощи в области ВИЧ-инфекции, изложенной в «Клинических протоколах для Европейского региона ВОЗ» (2007), паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни пациентов и их близких, столкнувшихся с тяготами заболевания. Основная задача паллиативной помощи — предупреждение и облегчение страданий, причиняемых прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями, к которым можно отнести ВИЧ-инфекцию [111; 180].
В Санкт-Петербурге служба по оказанию медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией имеет свою историю, в которой ключевую роль играла профессор А.Г. Рахманова. Ключевым моментом в истории развития паллиативной помощи этим больным стала инициатива и деятельность профессора Е.Н. Виноградовой. С учетом сложившейся ситуации по росту пациентов в тяжелых стадиях ВИЧ-инфекции в 2002 году на базе СПб Центра СПИД организовано первое в России специализированное отделение для тяжелых больных с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции, наличием тяжелых коморбидных состояний. Отделение паллиативной медицины в составе 25 коей было открыто на базе стационара Центра СПИДа.
Разработаны общие положения, задачи и функции данного отделения, которое включает несколько разделов в том числе основные задачи и функции отделения паллиативной медицины для пациентов с ВИЧ-инфекцией:
- Оказание высококвалифицированной плановой и экстренной лечебной и консультативно-диагностической помощи больным с ВИЧ-инфекцией, различными оппортунистическими заболеваниями, как проявление ВИЧ инфекции, с сопутствующей патологией, такой, как: острыми, подострыми, хроническими вирусными гепатитами в том числе в цирротической стадии и другими гепатитами, а также их реабилитация, (в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического отделения);
- Осуществление прогностической оценки степени тяжести заболевания госпитализированных больных и решение вопросов целесообразности направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) больных с инвалидизирующим течением заболевания;
- Совершенствование и разработка новых методов и средств диагностики, профилактики и лечения вирусных инфекций, внедрение результатов в практическую деятельность центра и других медицинских учреждений города (диагностика, лечение оппортунистических инфекций, назначение высокоактивной противовирусной терапии больных, нуждающимся в ней, оказание пациентам медико-социальной помощи, духовной помощи, лечение пациентов коинфекции ВИЧ, обучение родственников элементам ухода за тяжелыми больными на дому);
- Апробация новых препаратов в соответствии с качественной клинической практикой для лечения ВИЧ-инфекции, а также оппортунистических заболеваний;
- Осуществление научно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям Санкт-Петербурга;
- Подготовка рекомендаций, методических писем, указаний и др.;
Отделение располагает возможностями для проведения необходимых исследований, методов лечения тяжелых пациентов в стадии СПИДа с сопутствующими патологиями.
Врачебный и средний медицинский персонал отделения проходит периодическое и текущее обучение с целью овладения современными методами ведения больных инфекционного профиля в соответствии с современными достижениями медицинский науки и техники;
Однако многие вопросы требовали решения на законодательном уровне. Таким документом явился Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 года № 610, который был основан на опыте работы нашего отделения.
Но в процессе работы в отделении паллиативной медицины стало очевидно, что течение ВИЧ-инфекции очень разнообразно и непредсказуемо, с широким спектром возможных осложнений, различной скоростью прогрессирования заболевания и продолжительностью жизни. В связи с этим, паллиативная помощь больным, в отличие от таковой при других заболеваниях, представляет собой баланс между интенсивным лечением и симптоматической терапией хронических синдромов и состояний [91; 94].
В результате создания специализированной структуры паллиативная помощь представляет собой возможность для нуждающихся больных с ВИЧ-инфекцией провести тяжелый период жизни или свои последние дни в хороших условиях, приближенных к домашним.
С учетом данных работы отделения паллиативной медицины для пациентов с ВИЧ-инфекцией было разработано штатное расписание паллиативного отделения в продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции. Уменьшается количество больных с 4А стадией и растет число пациентов в 4Б-В стадиях заболевания. Данные больные нуждаются в оказании паллиативной помощи.
В отделение пациенты поступали по направлению из поликлиники Центра СПИДа, районной амбулаторной службы, перевод из других стационаров.
Длительность пребывания больных в отделении паллиативной медицины в разные годы составила от 37 до 90 и более суток с явной тенденцией к увеличению койко/дня за счет роста количества пациентов с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции, сочетанными оппортунистическими инфекциями, тяжестью течения заболевания, нерешенными социальными проблемами, отсутствием поддержки со стороны близких людей.