Введение к работе
Актуальность темы: Важнейшей задачей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи. При этом важна не только разработка высокотехнологичных стандартов лечения, но и выявление того, как они применяются в практике и какие барьеры существуют для их внедрения.
В целях комплексной оценки действительной терапевтической эффективности, экономической оправданности и доступности существующих диагностических или лечебных мероприятий в клинической практике используется т.н. медицинский аудит [Bugalho А, Bergstrom S., 1993, Dunn P.M., 1996, Swain S., 1994].
В зависимости от поставленных задач применяют разные виды медицинского аудита, однако, наиболее распространен локальный аудит (проводящийся в медицинском учреждении или определенной территории) по какой-либо четко очерченной проблеме.
При проведении этого вида аудита группа экспертов, анализируя медицинскую документацию, выявляет соответствие пациента критериям включения, то есть верифицирует диагноз, а затем сравнивает проведенное лечение с существующими стандартами [Mcllwaine G.,1996]. Это дает возможность выработки обоснованных рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи.
В нашем исследовании в качестве модели проведения аудита выбран сепсис новорожденных, поскольку эта проблема остается одной из наиболее актуальных в современной педиатрии.
Актуальность изучения сепсиса новорожденных определяется не только высокой летальностью при этой патологии, доходящей, по данным отдельныд, авторов до 90% [Kaplan S.L.,1998, Todd J.K., 1997], но и
появлением новых данных, касающихся патогенеза сепсиса, что привело к необходимости введения новой терминологии и пересмотру существующих классификаций.
Все большее распространение в терапевтической и хирургической практике приобретает новый подход к диагностике сепсиса, позволяющий объективизировать верификацию этого заболевания. Указанный подход изложен в классификации, принятой в начале 90-х на Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США [Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B.,1991, Bone R.C., 1992], в которой рекомендованы для практического применения следующие определения и понятия: сепсис-синдром, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.
В системе диагностики сепсиса у взрослых к настоящему времени произошли качественные изменения: теперь сепсис верифицируется на основе четких показателей, из процесса диагностики практически исключен элемент субъективизма.
Для новорожденных эти принципиально новые диагностические подходы еще не разработаны. Дискуссионными на сегодня являются само определение сепсиса, критерии постановки диагноза и выявления синдрома системного воспалительного ответа организма (СВО) [Володин RH., 2003].
В отечественной и зарубежной литературе упоминания о проведении перинатального аудита при сепсисе новорожденных нам не встретилось, в то же время его проведение позволило бы выявить резервы снижения летальности при этой патологии [Bugalho A., Bergstrom S., 1993; Swain S., 1994].
Для проведения аудита по сепсису у новорожденных необходимо иметь его четкие диагностические критерии, позволяющие включать в аудит только детей с объективно верифицированным заболеванием, необходимы также критерии качества лечения.
К настоящему времени, указанные обязательные условия еще не разработаны, так же как не создана и модель проведения аудита по какой-либо патологии, что и послужило побудительным мотивом для проведения данной работы.
Цель исследования
Разработка модели перинатального аудита при сепсисе у новорожденных.
Задачи исследования
-
На основании вычисления диагностической чувствительности и диагностической специфичности клинико-лабораторных тестов определить оптимальные критерии для выявления синдрома системного воспалительного ответа при сепсисе у новорожденных. Создать систему критериев для объективизации диагноза «сепсис» у новорожденного.
-
Разработать шкалу для количественной оценки степени выраженности полиорганной недостаточности.
-
Провести ретроспективный анализ качества диагностики и лечения сепсиса у новорожденных.
-
Представить модель оценки и совершенствования качества помощи при сепсисе у новорожденных.
Научная новизна:
Впервые с позиций доказательной медицины разработаны критерии объективной диагностики сепсиса у новорожденных на основе наличия инфекционного очага, полиорганной недостаточности и вычисления диагностической чувствительности, а также диагностической специфичности комплексов признаков системного воспалительного ответа.
Впервые разработана модель перинатального аудита, применение которой позволило выявить, что лечение сепсиса проводится наименее качественно у детей с неверно выставленным диагнозом, а также при сочетании сепсиса с тяжелыми врожденными пороками развития и структурной патологией ЦНС.
Впервые показано, что использование критериев минимального достаточного объема медикаментозной помощи позволяет снизить летальность при сепсисе новорожденных в 3,4 раза.
Практическая значимость:
Разработанные критерии диагностики сепсиса новорожденных позволяют объективизировать верификацию диагноза, а также получать более достоверные данные для сравнения частоты этого заболевания, оценки эффективности комплексного лечения в различных регионах и, таким образом, наметить пути снижения летальности в группах новорожденных с сепсисом.
Использование разработанных критериев объективной диагностики и качества медикаментозного лечения позволяет существенно повысить эффективность лечения сепсиса у новорожденных.
Показано, что применение шкалы определения степени тяжести состояния новорожденных (ШОТ) позволяет количественно оценить выраженность полиорганной недостаточности, а определение уровня прокальцитонина - подтвердить наличие системного воспалительного ответа при сепсисе.
Создание модели оценки и совершенствования качества помощи при сепсисе может послужить методологической основой для проведения перинатального аудита при других заболеваниях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование современных методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины позволяет разработать объективные критерии установления диагноза и достаточности медикаментозного лечения. Диагноз «сепсис» у новорожденного верифицируется при наличии инфекционного очага, полиорганной недостаточности и системного воспалительного ответа. Последний документируется при выявлении двух признаков системного воспалительного ответа если один из них является гематологическим, либо не менее трех любых признаков СВО.
-
Экспертный анализ карт новорожденных с исходным диагнозом «сепсис» позволил выявить гипердиагностику в 5,1%, а при первичном диагнозе «пневмония» в 16% случаев выявлен «сепсис». Ложноположительное выявление СВО при пневмонии составило 6,8%, а ложноотрицательное его отсутствие при сепсисе - 8,5%.
3. Проведение аудита в группе новорожденных с сепсисом показало, что наиболее часто недостаточное лечение выявляется в группах больных с неверно выставленным диагнозом, а также при сочетании сепсиса с другими тяжелыми заболеваниями (пороки развития, структурная патология ЦНС). Проведение медикаментозного лечения в соответствии с критериями достаточности снижает летальность в 3,4 раза.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и используются в лекциях и семинарах для практических врачей.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции «Инфекции плода и новорожденного. Современные технологии в диагностике и лечении» (Казань, 2005), IV съезде РАСПМ (Москва 2002), на межотделенческой конференции и апрбационной комиссии ГУ НЦАГиП РАМН.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся: обзор литературы, объем и методы