Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних лет возросла доля заболеваний сердечнососудистой системы в структуре заболеваемости детского населения [Баранов АА, 1999, Осокина Г.Г., 2001, Петрова Н.Н., 1998]. Одними из острейших социальных проблем современного общества являются высокий показатель детской инвалидности и смертности от болезней системы кровообращения. [Школьникова М.А., 1997, 2002].
Заболевания сердца и сосудов в детском возрасте имеют свои особенности, которые проявляются, либо в отсутствии у ребенка каких-либо клинических проявлений, либо в минимальной степени их выраженности, и становятся причиной временной и стойкой утраты трудоспособности в старшем возрасте. Таким образом, детский и юношеский возраста являются наиболее эффективным временем для начала профилактики кардиоваскулярной патологии [Оганов Р.Г., 2000].
Складывается устойчивое мнение о необходимости разработки новых схем динамического скринингового обследования детей с применением новейших диагностических методов для своевременного выявления и как можно более полного обследования детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В настоящий момент отсутствует динамический мониторинг сердечнососудистой системы у детского населения, осмотр кардиоревматолога не входит в состав обязательного профилактического осмотра. Это не позволяет выявлять группы риска по развитию заболеваний сердца, а значит и своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия, предотвратив, таким образом, формирование хронической патологии.
Современная концепция развития эффективной модели здравоохранения требует перехода к менее затратным медицинским технологиям, что подразумевает, в частности, более широкое распространение диагностических исследований в амбулаторных условиях. Традиционное амбулаторное обследование системы кровообращения у детей и подростков позволяет верифицировать только уже явные клинические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, важно разработать специальный алгоритм обследования детей с целью раннего выявления болезни и предболезни.
Цель работы
Изучить распространенность, клинико-лабораторно-инструментальные
особенности некоторых наиболее частых заболеваний) ^Щ.аЯД^*?$'ШЪЙЯ8|т1елить
4 место полиреокардиографии в оценке состояния системы кровообращения, разработать алгоритм наблюдения за детьми в условиях детской поликлиники.
Задачи исследования
-
Оценить особенности клинико-лабораторно-инструментальных данных, -состояние гемодинамики у детей с ревматическим и неревматическим поражением сердца:
-
Разработать нормативные параметры в различных возрастных группах детей Пермского региона для неинвазивного метода - полиреокардиографии в зависимости от пола и площади поверхности тела.
-
Изучить возможности использования полиреокардиографии для оценки центральной гемодинамики при воспалительных заболеваниях миокарда у детей.
-
Изучить сравнительную эффективность применения методов инструментальной диагностики для выявления доклинических изменений сердечнососудистой системы у детей и подобрать оптимальный комплекс обследований для амбулаторных условий.
-
Разработать алгоритм наблюдения за. детьми на амбулаторно-поликлиническом этапе с целью ранней диагностики кардиоваскулярной патологии.
Научная новизна
Изучены современные клинико-лабораторно-инструментальные особенности течения ряда заболеваний миокарда у детей.
Впервые разработаны и представлены нормативные параметры полиреокардиографии для различных групп детей Пермского региона в зависимости от пола и площади поверхности тела.
Оценены возможности полиреокардиографии при амбулаторном обследовании, в сравнении с традиционными инструментальными методами для диагностики некоторых наиболее частых заболеваний миокарда у детей. Установлено, что наиболее информативными показателями полиреокардиографии при поражениях миокарда, как ревматического, так неревматического генеза являются: максимальной объемное ускорение изгнания (МОУИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), гидравлическая мощность сердца (ГМ), интегральный контрактильный индекс (ИКИ), двойное произведение (ЦП).
Предложен алгоритм для контроля состояния сердечно-сосудистой системы ребенка различного возраста в условиях детской поликлиники для врачей амбулаторной службы и. показан набор оптимальных методов диагностики, применение которых доступно и информативно на поликлиническом этапе.
5 Практическая значимость
Полученные данные о современных особенностях течения заболеваний миокарда позволят правильно оценить и своевременно диагностировать их.
Впервые разработаны возрастные нормативные показатели, позволяющие адекватно оценить результаты полиреокардиографического исследования у детей, что делает этот метод доступным для педиатрической практики.
Установлены наиболее информативные показатели полиреокардиограмм в диагностике некоторых заболеваний миокарда.
Предложен алгоритм, позволяющий своевременно диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. Данная схема позволяет практическому врачу-педиатру четко ориентироваться в тактике наблюдения и обследования при наличии у ребенка различного возраста изменений со стороны кардиоваскулярной системы.
Реализация работы
Результаты работы используются в практической деятельности детской кардиоревматологической службы города Перми, в учебном процессе кафедр детских инфекций, детских болезней и педиатрии ФУВ и госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ». Положения, выносимые на защиту
-
Факторами риска развития воспалительных изменений в миокарде при воздействии стрептококковой инфекции являются: наличие у матерей во время беременности многоводия, отсутствие, либо крайне непродолжительное естественное вскармливание, наличие различных аллергических проявлений со стороны кожи и верхних дыхательных путей, перенесенная > стрептококковая инфекция. Клиническая картина течения неревматического воспалительного процесса в миокарде у большинства больных характеризуется неспецифичностью жалоб, малосимптомностью, отсутствием специфических изменений со стороны большинства лабораторных и инструментальных методов исследования.
-
Полиреокардиография является методом, позволяющим адекватно оценивать состояние основных функций сердца при заболеваниях миокарда, проводить динамическое наблюдение за эффективностью лечебных мероприятий и при дальнейшем наблюдении за больными. Использование данного метода в педиатрии возможно с применением специальных нормативных показателей, учитывающих поло-возрастные параметры пациентов.
3. Наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы у детей как в норме так и на фоне различных острых заболеваний требует применения комплекса инструментальных исследований и специальных алгоритмов, которые позволят на ранних этапах болезни диагностировать заболевания сердца, избежать пропуска диагнозов, своевременно начинать лечебные мероприятия, что повысит качество оказания медицинской помощи детскому населению.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2002), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталия, май, 2003), I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, сентябрь, 2002), заседании Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, 2001), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2004).
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статей, 2 методических рекомендаций, имеется 1 интеллектуальный продукт. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы.
Работа изложена на 194 страницах машинописи, содержит 2 клинических примера, 5 таблиц и 43 рисунка. Библиографический указатель включает 194 литературных источника, из них -118 отечественных и 76 - зарубежных. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование проведено в амбулаторно-поликлинических условиях, в поликлинике ДГКБ №3 г. Перми, часть детей прошла обследование на базе кардиосоматического отделения этого лечебно-профилактического учреждения.
В настоящей работе представлены материалы обследования 85 детей с заболеваниями сердца в возрасте от 4 до 15 лет. С целью разработок нормативов для использования полиреокардиографии в оценке состояния системы кровообращения обследовано 150 детей, которые не имели отклонения со стороны сердечнососудистой системы.
В начале работы дети были разделены на три группы (32 человека составили группу с остаточными явлениями перенесенного неревматического кардита, 34
7 ребенка имели подтвержденный активно текущий неревматический кардит и 19 детей страдали ревматизмом в активной фазе). В дальнейшем, для выяснения особенностей клинико-лаборатно-инструментальных данных, первая группа разделена на две (21 ребенок имел остаточные явления перенесенного неревматического кардита в виде постмиокардитического миокардиосклероза, 11 детей бьши с остаточными явлениями неревматического кардита в виде изолированного увеличения полости левого желудочка).
Клиническое исследование детей включало анализ амбулаторных карт, историй болезни и анамнестических данных, полученных от больных и их родителей. Изучались также жалобы, отражающие соматическую патологию. Особое внимание уделялось тем из них, которые позволяли оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Проанализировано наличие в семье заболеваний сердечно-сосудистой системы, информация о развитии ребенка в течение всей жизни и перенесенных ранее инфекционных заболеваниях. Учитывалось наличие хронических заболеваний и инфекций органов и систем, способствующих и усугубляющих течение кардитов.
Констатировали сроки появления первых признаков заболевания, своевременность диагностики и лечения. Учитывались регулярность наблюдения ребенка педиатром и кардиоревматологом с комплексом лабораторно-инструментального исследования, проводимому до нашего осмотра лечению.
Применялись классические методы общеклинического обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи. Биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, фракций, антистрептолизина-О, серомукоида, С-реактивного белка, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы (КФК).
Проводилась стандартная электрокардиография с записью 12 отведений. Регистрация осуществлялась на аппарате "FUCUDA DENSHI" и аппаратно-программном комплексе "Валента".
Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом сканере «Medison SA - 6000С». Применялось одномерное сканирование структур сердца с использованием 4 основных стандартных позиций (по Feigenbaum), а также двухмерная эхокардиография в тех же позициях с цветной доплерографией. При необходимости проводили более детальную оценку морфологических структур сердца, в дополнительных проекциях. Для оценки показателей эхокардиографии
8 были использованы нормативы, разработанные для детей Пермского региона [ЧудиновК.Ю.,2000].
Полиреокардиография выполнялась на аппарате «Полиреокардиограф-01 «Пермь» [Зубарев М.А., 1993, Думлер АА, 1995]. Это метод, который позволил одновременно мониторировать и оценивать систолическую функцию сердца (насосную и сократительную), диастолическую функцию сердца, биоэлектрическую функцию сердца.
Для обработки полученного материала использовались общепринятые статистические методики с использованием абсолютных значений, относительных величин, методов вариационной статистики с определением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки, критерия Стьюдента [Стентон Г., 1999]. Обработка материала проводилась в программном пакете MS OfficeXP. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.