Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2. Обзор литературы 11
2.1. Патогенетические особенности фиброгенеза при хроническом гепатите и циррозе печени 11
2.2. Методы диагностики хронических диффузных заболеваний печени 17
ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования 31
3.1. Объем и методы обследования наблюдавших больных 31
3.2. Клиническая характеристика обследованных больных 35
3.3. Клинические особенности хронического гепатита и цирроза печени 40
3.4. Статистическая обработка материала 47
3.5. Объем выполненных исследований 49
ГЛАВА 4. Исследование антител класса g к ламинину-1 в сыворотке крови больных с хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной и невирусной этиологии 51
4.1. Количественный уровень антител класса G к ламинину-1 у наблюдавшихся больных 51
4.2. Гистологическая картина печени у наблюдавшихся больных, зависимость уровня антител класса G к ламинину-1 от активности патологического процесса и стадии фиброза печени 56
4.3. Связь повышения уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у наблюдавшихся больных с клиническими проявлениями ХГ и ЦП 66
4.4. Показатели общего и биохимического анализов крови и их связь с повышенным уровнем антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у наблюдавшихся больных 69
4.5. Ультразвуковые признаки поражения печени у наблюдавшихся больных и их связь с повышением уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови 77
Заключение 86
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений и условных обозначений 102
Список литературы
- Методы диагностики хронических диффузных заболеваний печени
- Клинические особенности хронического гепатита и цирроза печени
- Статистическая обработка материала
- Связь повышения уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у наблюдавшихся больных с клиническими проявлениями ХГ и ЦП
Методы диагностики хронических диффузных заболеваний печени
Достоверным методом определения степени воспаления и стадии фиброза печени (ФП) является гистологическое исследование при помощи пункционной биопсии печени. Однако недостатком этого метода является: отсутствие нормативных документов; нехватка квалифицированных морфологов; инвазивный характер процедуры и потенциальный риск развития осложнений [81, 59, 102].
Существует ряд неинвазивных методов диагностики фиброза печени. Применяется метод, основанный на определении эластичности ткани печени с помощью аппарата «ФиброСкан» (фиброэластометрия). Однако на диагностическую точность метода влияет: возраст пациента (50 лет и больше) и ожирение (ИМТ 28 кг/м2). Кроме того, отсутствует возможность оценить степень активности гепатита, что не позволяет использовать его самостоятельно с целью мониторинга темпов прогрессирования ФП [25, 63, 134, 187, 221].
Для оценки тяжести ФП используются индексы: APRI, Форнса, ФиброИн-декс, FIB-4 и др. По литературным данным, ряд этих индексов используется только у больных с вирусной этиологией заболевания [12, 41].
Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) применяется панель «ФиброМакс». Однако отмечено ограничение их использования при синдроме холестаза, хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани, наследственных гипербилирубинемиях по типу синдрома Жильбе-ра, приеме любых лекарств. Кроме того, данный метод дорогостоящий, а максимальная диагностическая точность отмечена у больных со стадией фиброза F3 и F4 [17, 141,154,206].
Рассматривая существующие возможности диагностики ЦП, можно предположить, что в перспективе, биохимические и молекулярные методы откроют не только новые пути неинвазивной диагностики ФП на разных стадиях его проявления, но и предоставят новые возможности воздействия на механизмы развития фибротического процесса. В основе данных тестов лежит выявление и установление степени выраженности фиброза посредством выявления изменения уровня сывороточных маркеров фиброза печени. Сывороточные маркеры - это молекулярные соединения (гиалуроновая кислота, ламинин, аминотерминальный пептид проколлагена 3-го типа, коллаген, тканевые ингибиторы матриксных металлопро-теиназ, трансформирующий фактор роста (3 и др.), участвующие в патофизиологии процесса образования и разрушения внеклеточного матрикса или являются активаторами фиброгенеза. Существенные преимущества данных методов неин-вазивной диагностики над биопсией печени - простота, дешевизна, информативность, возможность наблюдать динамику процесса, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использовать в амбулаторных условиях и, что особенно важно, выявлять границу перехода ХГ в ЦП, что позволяет своевременного назначать терапию для предотвращения прогрессировать заболевания [4, 65, 153, 218, 229].
Одними из таких серологических биомаркеров фибротических изменений в печени являются ламинины. Это семейство гликопротеинов, являющееся главными неколлагеновыми и тканеспецифичными компонентами базальных мембран структурированного внеклеточного матрикса. Их сывороточный уровень увеличивается при ХДЗП любой этиологии [131]. Также известно, что ламинины регулируют ряд биологических функций клетки, таких как пролиферация, дифферен-цировка, адгезия, хемотаксис, и способны влиять на генную экспрессию [114, 210]. В нормальной взрослой печени ламинин находят лишь в базальных мембранах крупных кровеносных сосудов и желчных протоках [186, 217, 231]. Синтез ламинина обнаруживается в паренхиме печени в ходе регенеративных процессов, вызванных повреждением гепатокарцирогенами, различными токсичными агентами или операцией частичной гепатэктомии. В период фиброгенеза ламинин непрерывно накапливается в тканях печени и обнаруживается в пространстве Диссе [171, 235]. Таким образом, эти данные позволяют предполагать, что ламинин играет роль в пролиферации гепатоцитов, становлении патологической архитектуры печени и её васкуляризации. Косвенным показателем накопления ламинина в тканях являются антитела (AT) к нему, обнаруживающиеся в сыворотке крови. AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови определялись у женщин с эндометриозом, который в гинекологической практике является одним из заболеваний, связанных с перестройкой соединительной ткани [43,114, 159, 162].
Научных исследований по изучению наличия антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови при фиброзе печени найдено не было. В связи с этим было решено исследовать данный показатель у больных с ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии, определить его клинико-патогенетическое значение и зависимость от клинико-биохимической активности процесса и наличия фиброза печени.
Клинические особенности хронического гепатита и цирроза печени
Основной путь прогрессирования ХДЗП вне зависимости от этиологического фактора, приводящего к её повреждению, - это процесс фиброгенеза. Завершающая стадия ФП, которая клинически манифестируется ЦП и его осложнениями (печёночная недостаточность и/или портальная гипертензия), во многом предопределяет плохой жизненный прогноз и короткие сроки актуальной выживаемости данной группы больных [15, 32, 38, 77, 91, 149, 199].
ЦП до известной степени представляет собой в большей части случаев неблагоприятный итог развития хронических вирусных и невирусных гепатитов. ЦП - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Наблюдается при исходе ряда хронических болезней печени. Изменение метаболических функций органа связано как с уменьшением количества, так и с изменением функции отдельных клеток и их коммуникаций вместе с васкулярным компонентом. Формированию ЦП наиболее часто предшествуют некроз и воспаление гепатоцитов, приводящие в дальнейшем к фиброзу, деформации кровеносных сосудов и пролиферации оставшихся гепатоцитов. ЦП является конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм ХДЗП [45, 76, 83, 92, 96, 185, 201].
Гепатоциты являются мишенями для большинства повреждающих факторов, включающих вирусы гепатита, метаболиты алкоголя, токсичные желчные кислоты, лекарственные препараты и многое другое, а ФП и ЦП представляют собой последствие этого хронического повреждения органа. Основными причинами ФП у лиц, проживающих в индустриально развитых странах, являются ХГС, злоупотребление алкоголем и неалкогольный стеатогепатит. Несмотря на то, что хроническое заболевание, вызываемое гепатотропными вирусами, все чаще рассматривается отечественными и зарубежными авторами как системное заболевание инфекционной этиологии, классическим органом-мишенью этих инфекционных агентов является непосредственно печень. Именно с оценкой состояния этого органа связывают установление тяжести патологического процесса и прогноза дальнейшего развития заболевания, который определяется, в конечном итоге, скоростью формирования ЦП, а значит и темпами фиброзирования печеночной ткани. Хронические заболевания печени вирусной этиологии остаются актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью, прогредиентным течением и недостаточной эффективностью современных методов лечения. В ответ на перси-стенцию гепатотропных вирусов орган включает воспалительную реакцию, регенерацию гепатоцитов, фиброгенез и тканевое ремоделирование. При этом длительно текущий воспалительно-некротический процесс приводит к истощению факторов противофиброгенной системы, повышенной аккумуляции метаболитов внеклеточного матрикса, нарушению взаимосвязей между метаболизмом гепатоцитов и состоянием сосудистого русла [9, 11, 27, 82, 137, 151, 166, 170, 202].
Клинические проявления ЦП чрезвычайно разнообразны и, в зависимости от особенностей патологического процесса в печени и распространенности фиброза, варьируют от полного отсутствия симптомов до различных проявлений печеночной недостаточности. К основным осложнениям ЦП относятся: портальная гипер-тензия, печеночно-клеточная недостаточность, печеночная энцефалопатия, гепа-топульмональный синдром, гепаторенальный синдром, нарушения системы свертывания крови, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и инфекции [6, 22, 30, 48, 173, 209].
По данным различных авторов, инфекционные осложнения наблюдаются у 38-47% больных ЦП. Из них непосредственной причиной смерти являются у 25%. Инфекционные осложнения ЦП возникают на фоне вторичного иммунодефицита, обусловленного нарушениями функции отдельных звеньев клеточного и гуморального иммунитета, вызванных длительным приемом алкоголя, вирусной пер-систенцией, аутоиммунными механизмами и комплексным повреждением, развивающимся под влиянием внешней среды, образа жизни, определенных генетических факторов [21, 84, 174]. Представления о ФП за последние 20 лет эволюционировали от сугубо лабораторного показателя до важного клинического понятия, которое имеет большое практическое значение для клинициста-гепатолога. Оно отражает не только рост представлений о фиброзе на молекулярном уровне, но также и о его естественном течении и методах выявления при ХДЗП. Существенное упущение современного определения ЦП это представление о его необратимости, поскольку имеется достаточно материалов и доказательств, свидетельствующих о возможности обратного развития цирроза. В итоге этот прогресс завершился четким пониманием возможности обратного развития ФП и даже ЦП, а также реалистическими представлениями о том, что эффективная антифибротическая терапия может существенно изменить ведение пациентов с болезнями печени и обеспечит благоприятный прогноз даже уже при развившемся циррозе. В результате достигнутых успехов ФП можно рассматривать как клиническую проблему, поддающуюся определенным диагностическим исследованиям и лечебным мероприятиям. Настоящий обзор литературы - это попытка осветить современные достижения в изучении молекулярно-биологических основ развития ФП [1, 56, 99, 100, 121, 184, 200,224].
В развитии ФП можно условно выделить 3 типа: I - быстро прогрессирующий (менее 10 лет); II- средний (30-35 лет); III- медленно прогрессирующий (более 35 лет) (Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фибро-генеза при хронических заболеваниях печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии гепатологии. - 2009- № 2. - С. 3-11).
На ранних стадиях ФП никаких явных клинических проявлений этого патологического процесса не отмечается и только морфологическое исследование би-оптата позволяет обнаружить признаки начинающихся структурных изменений, которые выражаются в чрезмерном накоплении экстрацеллюлярного матрикса. Развитие фиброза нельзя объяснить только избыточной продукцией компонентов внеклеточного матрикса, скорее оно связано с нарушением существующего равновесия процессов образования и деградации компонентов внеклеточного матрикса. Сегодня активно изучаются процессы регуляции синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса, что явилось импульсом к созданию группы фармакологических препаратов, которые воздействуют на процесс фиброгенеза в печени. Кроме того, накоплен большой объем знаний о клетках, продуцирующих экстрацеллюлярный матрикс. При ЦП молекулярный состав измененной соединительной ткани примерно одинаков независимо от этиологии процесса. Повреждение гепатоцитов сопровождается высвобождением радикалов кислорода, фибро-генных медиаторов и активацией воспалительных клеток. Эти вещества активируют макрофаги печени (клетки Купффера) и эндотелий синусоидов. А они, в свою очередь, начинают секретировать биологически активные вещества, вызывающие активацию звездчатых клеток (клетки Ито, или ретиноидзапасающие клетки), расположенных в перисинусоидальном пространстве. Следующий этап закрепления, который сопровождается превращением звездчатых клеток в мио-фибробласты - клетки вытянутой формы, содержащие фибриллы альфа-актина (что придает им некоторую способность к сокращению). Эти клетки секретировать фактор роста-31, а также проявляют свойство выработки внеклеточного матрикса печени. Миофибробласты способны к активному делению в участках воспаления и находятся в тесной функциональной связи с гепатоцитами и макрофагами печени, регулируя накопление, деградацию и отложение компонентов экстрацеллюлярного матрикса, таких как коллаген 1, 3, 4 типа (так называемый «фибриллярный» коллаген), ламинин, фибронектин и других компонентов соединительной ткани, а так же экспрессию матриксных металлопротеиназ, их активаторов и ингибиторов в пространствах Диссе, что приводит к образованию базаль-ной (коллагеновой) мембраны эндотелиоцитов внутридольковых венозных капилляров - так называемый «феномен капилляризации синусоидов». Матриксные ме-таллопротеиназы (матриксины) представляют собой семейство кальцийзависимых ферментов, вовлеченных в разрушение компонентов внеклеточного матрикса, таких как коллагены, протеогликаны, ламинин и фибронектин. С другой стороны, на систему матриксинов влияет трансформирующий фактор роста-31 - цитокин с профиброгенной активностью, реализующейся через нарушение их синтеза, активацию ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и тканевого ингибитора металлопротеиназ 1-го типа. Нарушение взаимодействия этих посредников приводит к дисбалансу соединительнотканного гомеостаза, что приводит к накоплению внеклеточного матрикса [3, 28, 106, 112, 132, 140, 143, 167, 192].
Статистическая обработка материала
Пункционная биопсия печени проводилась на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №1 им. профессора СВ. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар) во время стационарного обследования больных, с их разрешения под контролем УЗИ с помощью иглы Менгини. Для оценки степени активности патологического процесса использовали шкалы Knodell R.G. и Ischak R. (1981); стадии фиброза печени - Sciot J. и Desmeth V. (1995).
Полуколичественно (в баллах) оценивали активность патологического процесса в печени. Количество баллов от 1 до 3 считали характерным для «мини мального» ХГ, 4-8 для «слабовыраженного», 9-12 для «умеренного», а 13-18 для «выраженного» ХГ.
Полуколичественно определяли выраженность фиброза (стадию процесса). Отсутствие - 0 баллов, слабовыраженный перипортальный фиброз - 1 балл, уме ренный фиброз с порто-портальными септами - 2 балла, выраженный фиброз с порто-центральными септами - 3 балла, цирроз - 4 балла.
Клиническая характеристика обследованных больных В настоящем исследовании представлены результаты клинико-функциональ-ного обследования 112 больных, из них ХГ имел место у 56 (50,0%) и ЦП- у 56 (50,0%). В исследовании пациенты были распределены на 4 группы: I группа - 25 (22,3%) больных с ХГ вирусной этиологии (мужчин 12, женщин 13, средний возраст 43,16±3,07 лет), II группа- 31 (27,7%) больной с ХГ невирусной этиологии (мужчин 17, женщин 14, средний возраст 41,32±2,56 лет), III группа- 29 (25,9%) больных с ЦП вирусной этиологии (мужчин 20, женщин 9, средний возраст 54,69±1,74 лет) и IV группа- 27 (24,1%) больных с ЦП невирусной этиологии (мужчин 16, женщин 11, средний возраст 49,22±2,37 лет) (Таблица 3.3). Впервые выявленный ХГ был у 25 больных, ЦП- 16 больных. В остальных случаях длительность заболевания составила от нескольких месяцев до 20 лет.
Контрольную группу составили добровольцы: 34 человека, не имеющих острых и хронических заболеваний. Средний возраст обследуемых в данной группе составлял 29,59±0,97 лет. Диагноз ХГ устанавливался в соответствии с итоговыми рекомендациями, принятыми на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994г., включенными в Международную классификацию болезней десятого пересмотра (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2008) [26].
Диагноз ЦП устанавливался и формулировался с учетом классификации, изложенной в современной номенклатуре болезней печени (МКБ-10), диагностических критериев этой патологии Leevy СМ. et al. (1994) и итоговых рекомендаций Международной группы экспертов по изучению болезней печени, поддержанных всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994).
Больных с ХГ невирусной этиологии было 31 человек, из них алкогольный стеатогепатит был у 19, неалкогольный стеатогепатит - у 12 пациентов. Группу больных с ЦП невирусной этиологии составили 27 человек, из них алкогольной цирроз был у 17, обменно-алиментарный цирроз печени - у 10 пациентов. В этой группе наблюдавшихся больных маркеры вирусных гепатитов В, D, С, G были отрицательными.
В группе больных с ХГ вирусной этиологии гепатит В имел место у 11 (44,0%) больных, гепатит С- у 13 (52,0%) больных и гепатит В+С - у 1 (4,0%) пациента. В группе больных с ЦП вирусной этиологии маркеры ВГВ были у 7 (24,1%) больных, ВГС - у 21 (72,4%) больного и ВГВ+ ВГС - у 1 (3,5%) больного (Таблица 3.4). Таблица 3.4. Этиология хронического гепатита и цирроза печени у наблюдавшихся больных
IV 49,22 ± 2,37 16 59,3 11 40,7 Как видно, большинство больных были трудоспособного возраста (85,7%). Лица старше 60 лет составляли 14,3% обследованных. Наибольшее количество больных приходилось на возраст от 30 до 60 лет (71,5%). Соотношение мужчин и женщин в I группе обследуемых составляло 1:1 и преобладали пациенты в возрасте 50-59 лет. Во II группе соотношение мужчин и женщин было 1,2:1 и большинство больных было в возрасте 30-59 лет. В III и VI группах соотношение мужчин и женщин 2,2:1 и 1,5:1 соответственно. В этих же группах отмечалось преобладание пациентов в возрасте 40-59 лет. Наибольшее число пожилых лиц среди больных оказалось в I и III группах. Следует отметить, что подобное распределение в половой структуре заболеваемости характерно при наличии ХГ и ЦП. Мужской пол характеризуется десятикратным ускорением прогрессирования ФП не зависимо от возраста пациента.
По степени клинико-биохимической активности больные ХГ распределялись на 4 группы: с минимальной, слабо выраженной, умерено выраженной и выраженной степенью активности (Рахманова А.Г., 2006) [78].
Для ХГ со слабовыраженной степенью активности характерно наличие периодической тяжести в правом подреберье, незначительной астении, слабовыражен-ного зуда, отсутствие геморрагического синдрома и признаков печеночной энцефалопатии, повышение уровня общего билирубина (2-3 нормы), АлАТ и АсАТ (2-3 нормы), повышение ГГТП до 100 Ед/л, ЩФ до 150 Ед/л, снижение альбумино-глобулинового коэффициента до 2,5.
Для ХГ с умеренной степенью активности характерно наличие постоянной тяжести в правом подреберье, незначительных проявлений астеновегетативного синдрома, умеренного зуда, начальные проявления геморрагического синдрома (кровоточивость десен, транзиторные носовые кровотечения, легкость возникновения синяков), умеренной печеночной энцефалопатии, повышение уровня общего билирубина (3-5 норм), АлАТ и АсАТ (3-5 норм), повышение ГГТП до 100-300 Ед/л, ЩФ до 150-300 Ед/л, снижение альбумино-глобулинового коэффициента до 2,4-2,0. Для ХГ с выраженной степенью активности характерно наличие выраженных болей в правом подреберье, выраженного астеновегетативного синдрома и геморрагического синдрома, кожного зуда, наличие клинических признаков портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии, повышение уровня общего билирубина ( 5 норм), АлАТ и АсАТ ( 5 норм), повышение ГГТП 300 Ед/л, ЩФ 300 Ед/л, снижение альбумино-глобулинового коэффициента менее 2,0. ХГ минимальной степени активности у наблюдавшихся больных не регистрировался, слабовыраженная клинико-биохимической активность имела место у 26 (46,4%), умеренная - у 16 (28,6%), выраженная - у 14 (25,0%) больных (Таблица 3.6).
Связь повышения уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у наблюдавшихся больных с клиническими проявлениями ХГ и ЦП
Нами изучена зависимость уровня AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови от этиологии хронического вирусного гепатита (Таблица 4.2). Во всех группах было статистически достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня AT в сыворотке крови (р 0,05). Выявлено, что у больных хроническим вирусным гепатитом В уровень антител составил 8,53±1,73 Ед/мл, у больных хроническим вирусным гепатитом С- 7,39±1,37 Ед/мл, достоверной разницы между этими значениями выявлено не было (р 0,05). При изучении зависимости уровня AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у больных циррозами печени вирусной этиологии определено, что у пациентов ЦП с HBV-инфекцией уровень антител был 19,67±2,22 Ед/мл, с HCV-инфекцией 18,75±1,46 Ед/мл, разница между этими показателями также была не существенная (р 0,05).
У наблюдавшихся больных с хроническим вирусным гепатитом В количество положительных результатов определения уровня AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови (18,0 Ед/мл и более) составило 18,2%, с хроническим вирусным гепатитом С - 23,1%. Ассоциативная связь между количеством положительных результатов и этиологией гепатита была слабая /Q=-0,1 и 0,2 соответственно/. Процент положительных результатов определения уровня AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у больных ЦП с HBV-инфекцией составил 57,1%, с HCV-инфекцией - 76,2%. Между количеством положительных результатов и этиологией ЦП имела место умеренная ассоциативная связь /Q=-0,33 и 0,52 соответственно/.
В таблице 4.3 мы распределили обследованных больных с ХГ на три группы в зависимости от клинико-биохимической активности патологического процесса. В результате уровень AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови составил: в группе со слабовыраженной активностью 5,0±1,1, умеренной- 9,0±2,06, выраженной - 10,0±2,89 Ед\мл. То есть, у больных ХГ с умеренной и выраженной степенью клинико-биохимической активности процесса уровень AT класса G к ламинину-1 был достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,05). Однако количество больных с положительным результатом (18,0 Ед/мл и более) было небольшим: у 7,7% пациентов со слабовыраженной, у 25,0% с умеренной и у 14,3% с выраженной степенью активностью.
Группу больных с ЦП мы распределили в зависимости от стадии по Чайлд -Пью на три группы: стадия А, В и С (Таблица 4.4.). В результате количественный уровень AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови данных пациентов составил: при стадии А- 16,0±2,47, при стадии В- 21,0±1,85 и при стадии С 21,0±1,86 Ед/мл, что было статистически значимо во всех группах по сравнению с контрольной группой (р 0,001). При этом отмечалась тенденция в увеличении доли положительных результатов (18,0 Ед/мл и более) с увеличением стадии ЦП, что составило у больных с А стадией 56,3%, с В стадией 71,0% и С стадией 77,8% случаев. Отмечена сильная связь между положительным результатом определения данного показателя и наличием у больного ЦП со стадией С /Q=0,81/.
Итак, в нашем исследовании у больных с ХГ и ЦП были выявлены определенные количественные изменения уровня AT класса G к ламинину-1 (18 Ед/мл и больше). У больных во всех обследованных группах было статистически достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня AT в сыворотке крови (р 0,05). У больных с ЦП среднее значение уровня AT класса G к ламинину-1 было существенно выше, чем у больных с ХГ (р 0,001). Выявлена более частая встречаемость повышенного уровня AT класса G к ламинину-1 в группах с ЦП. Достоверной разницы между уровнем данного показателя у больных хрони ческим вирусным гепатитом В и хроническим вирусным гепатитом С выявлено не было (р 0,05). Так же, не обнаружено достоверной разницы при сравнении количественного уровня данного показателя у больных циррозом печени с HBV-инфекцией и циррозом печени с HCV-инфекцией (р 0,05).
У больных ХГ с умеренной и выраженной степенью клинико-биохимической активности процесса уровень AT класса G к ламинину-1 был достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,05), однако количество больных с положительным результатом (18,0 Ед/мл и более) было небольшим. Выявлено статистически значимое при сравнении с контрольной группой повышение среднего значения уровня AT класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у пациентов при стадии А, В, С по Чайлд - Пью (р 0,001), при этом доля положительных результатов (18,0 Ед/мл и более) у больных со стадией А была меньше, чем со стадией В и С.
Гистологическая картина печени у наблюдавшихся больных, зависимость уровня антител класса G к ламинину-1 от активности патологического процесса и стадии фиброза печени.
Гистологическая картина изменений печени является арбитражным методом диагностики и оценки течения ХГ и ЦП. В нашем исследовании пункционная биопсии печени была выполнена у 70 пациентов. Из них 23 человека были с ХГ вирусной этиологии, 25 - с ХГ невирусной этиологии, 9-е ЦП вирусной этиологии и 13 - с ЦП невирусной этиологии. Согласно полученным данным, у наблюдавшихся больных морфологически выявлялась разная степень активности патологического процесса и выраженности ФП. Распределение больных по степени гистологической активности и стадии фиброза представлено в таблице 4.5.
Средний ИГА в I группе больных был равен 6,96±1,17, во II группе -6,24±0,89, в III группе- 7,44±2,5 и в IV группе -5,62±1,31 балла. То есть, существенной разницы в степени гистологической активности патологического процесса между группами наблюдавшихся больных не было (р 0,05).
Средний индекс фиброза (ИФ) составил у пациентов I группы 1,22±0,24 баллов, II - 0,80±0,22 баллов, III - 3,67±0,33 баллов и IV - 3,69±0,17 баллов. У боль ных ХГ с вирусной этиологией заболевания (I группа) отмечалась тенденция в развитии более выраженных фиброзных изменений, чем у больных ХГ невирусной этиологии (II группа). Была установлена умеренная ассоциативная связь между ХГ вирусной этиологии и фиброзом печени 2,3 степени (Q=0,42).