Введение к работе
Актуальность работы. Портальная гипертензия у детей развивается за счет первичного поражения вен портальной системы или внепеченочной блокада портального кровообращения ( Леонтьев А.Ф. 19S3 г. , Сенякович В.М.1992 г. , Ако.тлн В.Г.1970 г., Fonclsrud Е .W. 1965 г. ). Хроническое повышение -давления в портальной системе приводит к выраженным изменениям сосудов, спленомегалии, асциту и возникновению тяжелого осложнения этого заболевания - кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода, которое угрожает жизни ребенка. Единственным эффективным методом лечения внепеченочной портальной гилертензии ( ВПГ) является создание различных 5ИДоз портокавальных анастомозов (Леонтьев А.Ф. 1983г., Сенякович В.М. 1992г., Шавров А.А. 1993г., Лебезез В.М. 1994г.).
До настоящего времени диагностика анатомических и гемодинамических изменений в портальной системе при выборе метода шунтирования осуществлялась с помощью сложных и травматичных сосудоконтрасгных методов исследования. Хотя эти методы дают полную анатомическую картину магистральных сосудов и информацию о коллатеральном кровообращении ( Осипов Ю.Н. и соавт.1968г., Леонтьев А.Ф. 1963г.,1983г., Сенякович В.М. 1992г. и др. ) , но они являются травматичными, не безопасными для больного и. дорогостоящими. Использование сосудоконтрасгных методов не позволяло объективно оценить кровоток .и осуществлять гемодинамический контроль в сосудах., портальной системы до и после оперативного лечения. Наиболее сложной проблемой был выбор размера шунта, который бы обеспечивал надежную защиту от пищеводно-желудочного кровотечения и сохранял перфузию печени портальной кровью.
С внедрением в педиатрическую практику ультразвуковых методов, в особенности допплерографии, стало возможным решение этих проблем. Однако, в литературе нам удалось найти лишь отдельные сообщения о результатах применения этого метода у взрослых больных, в основном с циррозом печени. В настоящее время отсутствуют данные , касающиеся размеров сосудов портальной системы и кровотока по ним, как в норме, так и при портальной гилертензии у детей , нет результатов динамики изменений кровотока после портокавального шунтирования ( ПКШ ) у детей с ВПГ, не был известен адекватный объем ПКШ. Не проводилось сравнительного анализа применения ультразвуковых и сосудоконтрасгных методов исследования в оценке сосудов органов
брюшной полости и не определена роль каждого из методоз в обследовании детей с ВПГ. Результаты исследований, которые можно получить с помощью эхо- и допплерографии, являются важными не только с практической, но с научной, точки зрения для решения проблем патогенеза ВПГ и путей хирургической коррекции этого заболевания.
Цель работы: с помощью ультразвуковых методов исследования оценить состояние сосудов органов брюшной полости и их гемодинамику при ВПГ у детей до и после порто-кавального шунтирования (ПКШ). Задачи исследования:
-
Установить возрастные показатели размеров сосудов и характер кровотока по ним у детей.
-
Разработать методику допплерографии (ДГ) сосудов органов брюшной полости при ВПГ у детей.
-
Провести сразнительный анализ состояния сосудов и их кровотока до и после порто-кавального шунтирования с помощью эхо- и допплерографии.
-
Провести сравнительный анализ данных ультразвуковых и сосудоконтрастных методоз иссладова!!; л для уточнения показаний к применению сосудоконтрастных методов при обследовании детей с ВПГ .
Научная новизна. Впервые получены возрастные показатели размеров портальных сосудса - воротной (ВВ), селезеночной (СВ) вен и кровотока по ним, а также кровотока по селезеночной артерии ( СА ). Впервые выявлены закономерности морфологических изменений в воротной и селезеночной венах и особенности крозотока в сосудах органов брюшной полости у детей с ВПГ до операции с помощью допплерографии.
Проведен сравнительный анализ ультразвуковых и сосудоконтрастных методов исследования у детей с ВПГ до оперативного лечения и определена роль каждого из методов в .обследовании детей с этой патологией ...
Проведена оценка изменений гемодинамики и измерен объём ПКШ после спленореналького анастомоза бок в бок (СРА б-б), мезентерикоказального анастомоза бок в бок (МКА 6-6) и селективного дистального сппеноренального анастомоза конец в
бок( ДСРА к-б).
Выявлены функционально активные анастомозы в зависимости от: степени снижения портального., давления в брыжеечной .и селезеночной зонах, ..общего .объёма портального кровотока через анастомоз и изменений гемодинамики в сосудах бассейна воротной вены. Выявлены эхо- и допплерографические признаки проходимости ПКА. Метод цветном допплерографии позволил с большей точностью оценить проходимость анастомозов и направление .кровотока по сосудам, составляющим анастомоз. Установлено, что после ПКШ перфузия в печени сохраняется, хотя и в минимальном объеме. Доказано, что шунты с ограниченным диаметром обеспечивают адекватную декомпрессию портальной системы. Определены наиболее оптимальные размеры портокавальных анастомозов.
Установлен общий объем ПКШ у детей в отдаленные сроки после операции. Впервые показана ценность проведенного портокавального шунтирования, положительные отдаленные результаты которого свидетельствуют о закрытии артериовенозного шунтирования и компенсации портального кровообращения у детей с ВПГ, преимущественно раннего возраста.
Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют говорить о необходимости широкого применения эхо- и допплерографии для оценки состояния портальных сосудов и кровотока по ним до и после портокавального шунтирования у детей с ВПГ. С помощью методов эхо- и допплерографии можно определить размеры сосудов портальной системы (воротной, селезёночной, нижней полой вен), кровоток по ним, а также по селезеночной и печеночной артериям, оценить направление и характер их кровотока. Допплерография позволяет судить о степени портальной гипертензии и степени нарушения портального кровообращения, что помогает хирургам в предвари-тельном выборе метода шунтирования, который окончательно выбирается непосредственно во время операции.
Впервые обнаруженная обратнопропорциональная зависимость линейной скорости кровотока в СВи СА от величины портального давления (по данным мезентерикоманометрии),. позволяет судить о степени портальной гипертензии у детей. Выработанная балльная оценка помогает оценить тяжесть портальной гипертензии по
степени гипартензии и степени нарушения портального кровообращения. Определяемая линейная скорость кровотока в СВ может служить достоверным показателем в оценке острых изменений портального кровообращения. Выявлен наиболее оптимальный вид ПКА - СРА б-б с ограниченным сбросом. Определены наиболее рациональные размеры ПКА от 8.5 до 10.38 мм (в среднем 9.39 мм). Установлен'адекватный объем ПКШ не более 1 л/мин. Полученные положительные отдаленные результаты ПКШ, преимущественно у деіей 5-8 лет , позволяют сделать вывод о необходимости проведения декомпрессии портальной системы в более раннем возрасте до развития . необратимых изменений в органах бассейна воротной вены. Доказана ведущая роль ультразвуковых методов при обследовании детей с ВПГ как достаточно надежных, информативных, безопасных, что позволяет ограничить применение сосудоконтр^ст-ных методов и снизить травматичность обследования детей с ВПГ.
Результаты работы внедрены в отделении плановой хирургии и лаборатории ультразвуковой и рентгенодиагностики.
Разработанная методика допплерографии сосудов портальной системы у детей как в норме, таї: и при ВПГ может быть рекомендована для широкого внедрения этого метода в клиническую практику при обследовании детей с портальной гипертензией, а также при различной патологии, при которой имеется заинтересованность системы воротной вены.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции посвященной проблеме портальной гипертензии у детей, в ДКБ № 13 им. Филатова (1993 г.), на 2-ом съезде Российской ассоциации врачей .ультразвуковой диагностики в пгринатологии и гинекологии с международным участием, Москва, (1994 г.), на 2-ой научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии*, Киров, (1993 г.).
Структура и объем диссертации . Диссертация состоит из введения , обзора