Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы
Глава 1. Современные аспекты состояния гемостаза при Крымской геморрагической лихорадке 10
Глава 2. Роль дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы в развитии гемокоагуляционных нарушений при Крымской геморрагической лихорадке 20
Глава 3. Современные подходы к лечению
Крымской геморрагической лихорадки 26
Часть II. Собственные исследования
Глава 1. Материалы и методы исследования 30
1.1. Характеристика обследованных больных Крымской геморрагической лихорадкой 30
1.2. Методы исследования 35
Глава 2. Клиническая характеристика больных Крымской геморрагической лихорадкой 41
2.1. Клиническая характеристика больных со среднетяжелой формой течения Крымской геморрагической лихорадки 41
2.2. Клиническая характеристика больных тяжелой формы течения Крымской геморрагической лихорадки 52
Глава 3. Динамика лабораторных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных Крымской геморрагической лихорадкой 62
3.1. Динамика лабораторных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в период разгара больных среднетяжелым течением Крымской геморрагической лихорадки 62
3.2. Динамика лабораторных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в период разгара у больных тяжелым течением
Крымской геморрагической лихорадкой 75
3.3. Динамика лабораторных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в период реконвалесценции у больных Крымской геморрагической лихорадкой 83
Глава 4. Состояние оксидантно-антиоксидантного равновесия у больных Крымской геморрагической лихорадкой 88
4.1. Оценка оксидантно-антиоксидантного баланса у больных со среднетяжелым течением Крымской геморрагической лихорадки 88
4.2. Оценка оксидантно-антиоксидантного баланса у больных с тяжелым течением Крымской геморрагической лихорадки 97
Глава 5. Оценка влияния этиотропной терапии на функциональную активность тромбоцитов у больных Крымской геморрагической лихорадкой 102
Заключение 109
Выводы 126
Научно-практические рекомендации 127
Библиографический список 128
- Роль дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы в развитии гемокоагуляционных нарушений при Крымской геморрагической лихорадке
- Клиническая характеристика больных со среднетяжелой формой течения Крымской геморрагической лихорадки
- Динамика лабораторных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в период реконвалесценции у больных Крымской геморрагической лихорадкой
- Оценка оксидантно-антиоксидантного баланса у больных с тяжелым течением Крымской геморрагической лихорадки
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Актуальность изучения клинико-патогенетических аспектов Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) обусловлена сложившейся в России в конце ХХ – начале XXI века напряженной эпидемиологической ситуацией.
Заболевание КГЛ ежегодно регистрируется на территории Южного федерального округа Российской Федерации [Малеев В.В., 2003; Онищенко Г.Г., 2004; Малецкая О.В. и др., 2010], где за период 1999–2010 гг. было зафиксировано более 1 300 случаев. Так, в 2014 г. был зарегистрирован 91 случай КГЛ в 5 субъектах страны: Ставропольском крае, Ростовской и Волгоградской областях, Республиках Дагестан и Калмыкия. Среди них отмечено 2 эпизода с летальным исходом как следствием развития полостных кровотечений. Данный показатель на 13,8 % превышал таковой, зарегистрированный в 2013 г., когда на 80 больных приходилось 4 летальных исхода. С 2000 г. в Астраханской области отмечается подъем уровня заболеваемости КГЛ (до 37 случаев в сезон) с летальностью в отдельные годы до 25 %. С 2000 по 2013 гг. общая летальность в среднем составила 3,9 % [Ахмедов Д.Р., 2015; Черенов И.В., 2006].
За последние 2 года наблюдается тенденция к снижению регистрации случаев КГЛ, однако, учитывая природную очаговость этой инфекции и высокий риск летальных исходов, причиной которых часто является геморрагический синдром (ГС), значимость этой проблемы остается высокой [Распоряжение Минздрава Астраханской области и Территориального управления Роспотреб-надзора по Астраханской области № 257-р/44, 2011].
В настоящее время, по мнению ряда исследователей, развитие ГС при КГЛ обусловлено высоким уровнем циркуляции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, которые вызывают дисфункцию тромбоцитов и поражение эндотелия сосудов [Санникова И.В., 2009; Robinson R.L., 2003; Sejvar J.J., 2003; Kaiser P.K., 2003].
Некоторые авторы при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) и лихорадке Эбола также регистрировали высокие концентрации провоспалительных цитокинов, но зависимость развития цитопении и гипо-агрегации тромбоцитов от их уровня не прослеживали [Leroy E.M., 2000; Lee J.J., 2002].
Повышение уровня цитокинов в крови при КГЛ можно расценить как компенсаторный механизм организма в ответ на резкое снижение выброса тромбоцитов и лейкоцитов из костного мозга с первых дней болезни, так как известно, что провоспалительные цитокины являются одним из физиологических факторов, стимулирующих тромбо- и лейкопоэз [Шиффман Ф.Д., 2000].
В исследованиях с соавт. (2010) выявлено повышение уровня аденозиндезаминазы и ксантиноксидазы в сыворотке крови больных КГЛ за счет влияния активных форм кислорода на ксантин/ксантиноксидазную систему, что позволило исследователям высказать предположение о приоритетности процес-
сов оксидации в возникновении кровотечений у больных КГЛ [ V.K., 2010]. Учитывая малочисленность и неоднородность работ по изучению влияния процессов оксидации на функциональную активность тромбоцитов и состояние их антиоксидантной защиты у больных КГЛ, изучение этой темы представляет несомненный теоретический и практический интерес.
Цель исследования
Определить роль окислительного стресса (ОС) в развитии нарушений в системе гемостаза для прогнозирования исходов у больных Крымской геморрагической лихорадкой.
Задачи исследования
-
Определить критерии развития геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой.
-
Изучить функциональное состояние тромбоцитов у больных Крымской геморрагической лихорадкой в зависимости от наличия клинических проявлений геморрагического синдрома, периода и степени тяжести болезни.
-
Оценить состояние сосудистого эндотелия у больных Крымской геморрагической лихорадкой в зависимости от наличия геморрагического синдрома.
-
Определить роль потенциала антиоксидантной защиты на основании активности каталазы в тромбоцитах и влияние ее активности на развитие геморрагического синдрома.
-
Оценить влияние этиотропной терапии на функциональную активность тромбоцитов у больных Крымской геморрагической лихорадкой.
Научная новизна исследования
-
Впервые определена причинно-следственная связь нарушений в гемостазе от окислительного стресса, являющегося одним из ведущих патогенетических факторов Крымской геморрагической лихорадки.
-
Впервые выявлена зависимость развития геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой от активности каталазы в плазме и тромбоцитах.
-
Впервые разработаны критерии исхода заболевания на основании количественно-качественных характеристик функциональной активности тромбоцитов.
-
Впервые проведена оценка влияния этиотропной терапии на функциональную активность тромбоцитов.
Практическая значимость исследования
Разработан диагностический критерий окислительного стресса на основании снижения активности каталазы в тромбоцитах.
Определены гемостазиологические критерии возникновения геморрагического синдрома в виде снижения тромбокрита, низкой агрегации тромбоцитов, удлинения активированного частично тромбопластинового времени, снижения фибриногена на фоне увеличения растворимых фибринмономерных комплексов.
Определено сочетание критической тромбоцитопении с низкой активностью фактора фон Виллебранда как прогностический критерий тяжелого течения с возможным развитием летального исхода.
Установлена терапевтическая эффективность применения монотерапии рибавирином, в отличие от его комбинации с циклофероном.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России, а также на научных конференциях: III-й Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием (Краснодар, 2008); Первом Евроазиатском обществе по инфекционным болезням (Москва, 2010); III-м и IV-м Ежегодных всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2011, 2012); IV-й Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 2012); IV-й Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2013); V-м Ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013); IV-й межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Саратов, 2013), XLVIII–XLIX Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 9 ноября 2015 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии, микробиологии (протокол № 1 от 17.09.2015 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 статьи – в изданиях, отвечающих требованиям ВАК РФ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 146 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, включая главу «Материалы и методы исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (82 отечественных и 74 иностранных источника). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками, 8 выписками из истории болезни и 3 фото.
Роль дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы в развитии гемокоагуляционных нарушений при Крымской геморрагической лихорадке
В настоящее время доказано, что в патогенезе лихорадок, возбудителями которых являются РНК-содержащие вирусы из семейства Bunya- и Flaviviri-dae, ведущую роль играют нарушения целостности сосудистой стенки микро-циркуляторного русла, которая находится в тесной взаимосвязи с тромбоцитами [10, 15, 57, 63]. В начале детального изучения патогенетических аспектов ГЛПС ряд исследователей доказал тропизм РНК-содержащих вирусов из семейства Bunyaviridae к эндотелию сосудов микроциркуляторного русла жизненно важных органов с преимущественным поражением почек. Они описывали патоморфологические изменения в виде повышенной проницаемости сосудистой стенки с выходом большого количества белка, в результате чего формировался отек межуточной ткани с развитием серозного и серозно-геморрагического воспаления [75, 146].
По мнению некоторых клиницистов, такие симптомы, как гиперемия лица, шеи с охватом верхней части груди, полиморфные высыпания на кожных покровах отражали изменения в системе гемостаза [1, 2, 3, 19, 20, 23, 30, 44, 52]. В литературе описаны кровоизлияния в склеру и конъюнктиву глазных яблок, сопровождающиеся расстройством зрения, а также различные варианты дермальных изменений от розеол и петехий до крупных кровоизлияний в кожу, которые характеризуют изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [2, 3, 30, 52, 129, 143].
Особенностью ГЛПС среди геморрагических лихорадок является первичное повреждение эндотелия нефрона с развитием множественных кровоиз-10 лияний в корковое вещество почек (лоханки и мочевые пути), а также в околопочечную клетчатку с развитием инфаркта почек [34, 75, 146]. Поэтому клинические симптомы со стороны других органов (рвота кофейной гущей, кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистую ротовой полости и мягкого неба, абдоминальные боли за счет крупных кровоизлияний в брыжейку, кровохарканье) являются результатом дисбаланса метаболических процессов, отражающихся на гемостазе, что в итоге вызывает развитие полиорганного тромбогеморрагического синдрома [30, 129, 143].
В экспериментальных условиях и при исследовании аутопсийного материала умерших больных, страдавших лихорадкой Западного Нила (ЛЗН), было доказано, что, несмотря на тропизм вируса к нервным клеткам головного мозга, поражение мягких мозговых оболочек происходило за счет формирования васкулитов, приводящих к тяжелым расстройствам кровообращения, и как следствие этого – к развитию дистрофических изменений нервных клеток [15, 42, 57, 59, 81, 101]. Кроме того, была обнаружена экспрессия антигенов вируса в эндотелиальные клетки альвеолоцитов и артериол, а также в гепатоциты [15, 42, 56, 57, 61, 62, 63].
Регистрация на территории Астраханской области случаев заболевания ЛЗН в сезонный период КГЛ и идентичный характер начального периода этих инфекций диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики этих инфекций. Для клинической картины ЛЗН проявления ГС не являются характерным признаком заболевания. Однако ряд исследователей описывал дермальные изменения геморрагического характера до 8 % случаев за счет нарушения микроциркуляции на фоне длительного периода лихорадки. В генезе таких симптомов, как головная боль, головокружение, нарушение сна не исключена роль дисциркуляторных нарушений за счет ухудшения реологических свойств крови [56].
Многие отечественные и зарубежные клиницисты описывали клинические признаки гемокоагуляционных нарушений у больных ЛЗН в виде гиперемии век, инъецированности сосудов конъюнктивы, склеры, гиперемии и зернистости слизистых оболочек мягкого и твердого неба [15, 56, 94]. Примерно в половине случаев выявляли умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки, тромбоцитопению [42, 56, 94].
В последние десятилетия научными исследованиями обоснован современный взгляд на патогенез КГЛ. Считается, что пусковым механизмом патологии в системе гемостаза в виде дисфункции тромбоцитов и эндотелия сосудов является наличие высокого уровня циркуляции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, которые определяют развитие синдрома воспалительного ответа [73]. В ранее проведенных А.Ф. Гусаревым (1975) экспериментальных работах было отмечено, что начальные признаки изменения системы гемостаза при КГЛ наблюдались в первые сутки болезни [17]. Они проявлялись в виде петехиальных кровоизлияний в серозных и слизистых оболочках внутренних органов животных, где развивалась ангионевротическая реакция (спазм-парез сосудов) с наличием стаза, отмешиванием форменных элементов крови от плазмы с внутрисосудистым выпадением фибрина [17]. При этом дистрофические изменения эндотелия сопровождались очаговым разрыхлением мембранных структур за счет накопления в них кислых мукополи-сахаридов и плазматического пропитывания с развитием в ряде случаев фиб-риноидного некроза, что свидетельствовало о повышенной проницаемости сосудистой стенки. В последующие этапы развития инфекционного процесса КГЛ авторы описывали признаки генерализации воспаления с преобладанием геморрагического компонента, что клинически проявлялось геморрагической сыпью и множественными геморрагиями в полые органы и дерму. Гистологические нарушения эндотелия капилляров и венул, описанные выше, еще более усугублялись за счет развития очаговой деструкции с фибриноидным некрозом стенок артериол.
Клиническая характеристика больных со среднетяжелой формой течения Крымской геморрагической лихорадки
Проведено клинико-лабораторное обследование 102 больных с диагнозом КГЛ. Среди наблюдаемых пациентов в 26,5 ± 4,3 % случаев заболевание протекало в тяжелой форме, при этом в 92,6 ± 4,3 % регистрировали ГС. А у остальных заболевших в 73,5 ± 7,3 % наблюдений отмечали среднетяжелое течение КГЛ.
Длительность инкубационного периода, который характеризовался формированием первичного аффекта в месте присасывания клеща, инфицированного вирусом, составила от 12 часов до 15 суток. Как правило, ПА выявлялся в 44 ± 4,9 % случаев, преимущественно локализовался на нижних конечностях, туловище и реже на других участках тела (рис. 5). Он нес одиночный (81,5 ± 6,5 %) и реже двойной (18,5 ± 6,5 %) характер.
В большинстве случаев в 87,3 ± 5,5 % заболевание начиналось остро, с внезапного подъема температуры тела до 39,0–40,0 С, а у 12,7 ± 5,5 % заболевших отмечался субфебрилитет в течение первых двух суток. В дальнейшем температура тела больных поднималась до высоких цифр. Как было отмечено выше, пациентов разделяли на 2 группы: I группа – с ГС, II группа – без ГС. В I группе степень пирексии была преимущественно высокой и чрезмерной (49,4 ± 8,3 % и 25,1 ± 5,2 %, соответственно). В 23,5 ± 7,1 % случаев регистрировали умеренное повышение температуры (рис. 6), равнозначное в обеих группах.
Во II группе преобладала высокая температура (60,1 ± 7,8 %), но при этом процент пациентов с чрезмерной степенью повышения температуры тела был статистически значимо (р 0,05) ниже по отношению к I группе (10,2 ± 5,0 %). Рис. 6. Частота регистрации степени пирексии у больных КГЛ в зависимости от ГС
В течение первых трех суток лихорадка сопровождалась ознобом, который статистически значимо (р 0,05) преобладал у пациентов I группы (табл. 4). По окончанию фармакологического действия примененных препаратов лихорадка вновь повышалась. Основной тип лихорадочной реакции представлен в виде «ремиттирующей» кривой (69 ± 4,6 %), а у 31 ± 4,6 % больных – «двугорбой» температурной кривой. Также было отмечено, что на 3–5 сутки болезни температура кратковременно снижалась до нормальных цифр, что обозначилось как «врез температурной кривой», а затем вновь повышалась. Данный факт регистрировали в I группе в 71 ± 7,6 % наблюдений, а во II группе – в 15 ± 5,7 % случаев. «Врез температуры» у данных больных совпадал с появлением геморрагических элементов на кожных покровах.
Как правило, лихорадка завершалась укороченным лизисом в 45 ± 4,9 % случаев. У 26 ± 4,3 % больных в вечерние часы отмечали субфебрилитет 37,1– 37,6 С в течение 2–3 дней. Критическое снижение температуры было отмечено в 29 ± 4,5 % случаев. Общая длительность всего лихорадочного периода в среднем составляла 6,7 ± 1,3 дней, при этом в I группе – 7,8 ± 1,9 дней, а во второй – 5,4 ± 0,6 дней.
У наблюдаемых больных основными жалобами стали: общая слабость (100,0 ± 0 %), диффузная головная боль (97,1 ± 1,7 %), снижение аппетита (80,4 ± 3,9 %), нарушение сна (7,8 ± 2,7 %), артралгии (85,3 ± 3,5 %), головокружение (46,1 ± 4,9 %), тошнота (62,7 ± 4,8 %), рвота (50,9 ± 4,9 %) (табл. 3). Таблица 3
Однако у больных в I группе клинические симптомы заболевания сохранялись более длительно, что свидетельствует о связи их генеза с нарушениями в системе гемостаза.
Диффузная головная боль сочеталась с головокружением в 52,4 ± 8,3 % случаев в I группе и в 35,9 ± 7,7 % наблюдений – во II группе, однако в регистрации этих симптомов между группами не было выявлено статистически значимых отличий, тогда как достоверно (р 0,001) более продолжительными они были у больных с клиническими проявлениями ГС (табл. 4). Таблица 4
В данном наблюдении миалгию на 17,4 ± 6,1 % чаще фиксировали во II группе со слабо выраженной достоверностью, чем в I группе (табл. 4), однако у больных с клиническими проявлениями ГС она была более продолжительной с достоверностью р 0,001. Кроме того, боли концентрировались преимущественно в поясничной области (62 ± 4,8 %) и реже - в мышцах верхних (11 ± 3,1 %) и нижних (20 ± 3,9 %) конечностей.
В отличие от миалгии, частота регистрации артралгического симптома в группах была одинаковая, но достоверно (р 0,001) продолжительной отмечалась в I, нежели чем во II группе (4,5 ± 0,2 и 3,3 ± 0,3, соответственно). Подобная картина артралгического синдрома встречается при описании клиники острого лейкоза [46, 109, 113]. Поэтому S.S. Karti и соавт. (2004) у первых больных при вспышке КГЛ в Турции были вынуждены делать трепанобиопсию для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, в результате чего в пунктате костного мозга исследователи выявили признаки гемо-фагоцитоза [124].
Симптоматика дисфункции ЦНС и ее вегетативных отделов у пациентов были невыраженными, их регистрировали только при тяжелом течении болезни с развитием ГС. Пациенты, как правило, были заторможены в 80 ± 6,6 % наблюдений, при разговоре отмечали замедленность речи и быстрое истощение. В единичных случаях (7,8 ± 2,7 %) выявляли нарушение фаз сна с преобладанием поверхностного или его инверсии: сонливость днем, бессонница ночью. 11,7 ± 3,2 % больных отмечали боли в глазных яблоках, усиливающиеся при их движении. Головокружение наблюдалось у 46,1 ± 4,9 % пациентов, оно сопровождалось в 12,0 ± 5,4 % случаев многократной рвотой, не приносящей облегчения. Ярко выраженные признаки энцефалопатии обнаружены только у больных с ГС при тяжелом течении болезни.
Исходя из вышеизложенного, дисфункциональные нарушения ЦНС и ее вегетативных отделов можно связать с реологическим состоянием крови, так как, по данным литературы, подобная симптоматика возникает при нарушениях мозгового кровообращения [18, 19, 79].
По литературным источникам, изменения слизистой оболочки зева в виде гиперемии и энантемы мягкого и твердого неба, а также явления скле-роконъюктивита расценивали как первичные и единственные проявления ГС [38]. И в данном наблюдении склероконъюктивит был статистически значимо (р 0,001) более продолжительным у больных с ГС, а энантему встречали лишь у больных I группы. Это позволяет рассматривать наличие указанных симптомов в качестве клинических предикторов нарушений в системе гемостаза.
Согласно классификации Е.В. Лещинской (1967) [40], для определения формы КГЛ используют наличие или отсутствие геморрагических проявлений. Клиническими проявлениями ГС выступали как полостные, так и бесполостные кровотечения. У 90,9 ± 4,8 % больных I группы регистрировали геморрагические элементы сыпи на поверхности кожи и слизистых, постинъекционные кровоизлияния и кровоточивость десен.
Одним из ранних признаков дермальных проявлений ГС на 1,0 ± 0,3 день болезни регистрировали эритему кожных покровов лица, шеи и верхних отделов груди, сопровождающуюся чувством жара и гиперестезией на фоне лихорадки. В дальнейшем у 85,7 ± 5,8 % пациентов в группе с клиническими проявлениями ГС в среднем на 4,5 ± 0,7 день болезни регистрировали геморрагическую сыпь (табл. 5) в виде отдельных петехий (фото 2а) или групповых скоплений, образующих специфические полосы (фото 2б).
Динамика лабораторных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в период реконвалесценции у больных Крымской геморрагической лихорадкой
У больных КГЛ с тяжелым течением изменения в периферической крови, так же как и при среднетяжелом течении, затрагивали не только лейкоцитарный и тромбоцитарный пул, но и эритроцитарное звено. Так, у них выявляли снижение количества эритроцитов в крови от 2,9 до 2,0 1012/л в 85,2 ± 5,9 % случаев, и только у больных с летальным исходом (14,8 ± 5,9 %) – ниже 2,0 1012/л. Снижение гемоглобина до 100 г/л в крови было отмечено у 73,8 ± 7,3 % пациентов, при этом у 11,1 ± 5,2 % наблюдаемых он уменьшался ниже 100 г/л. У 8 (29,6 ± 7,6 %) больных отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30 мм/час.
Наиболее значимым для диагностики и оценки тяжести КГЛ являлось определение количества тромбоцитов в периферической крови. У больных регистрировали снижение количества тромбоцитов ниже 50,0 109/л, а у умерших больных данный показатель был ниже 30 109/л (табл. 12). В развернутой тромбоцитарной формуле было отмечено снижение «тромбокрита» по сравнению с общепринятыми значениями (0,03 ± 0,01 % и 0,25 ± 0,03 %, соответственно), что отражало долю тромбоцитов в объеме крови.
У больных с тяжелым течением было зарегистрировано снижение «среднего значения объема измеренных тромбоцитов» – MPV на 7,1 fl от контрольных значений (9,9 ± 1,1 fl) и составляло в среднем 2,9 ± 0,7 fl.
Показатель «объема больших тромбоцитов» – L-PCR к «общему объему тромбоцитов» в 28 ± 2,7 % случаев приближался к нижней границе здоровых лиц (от 13 до 43 %) и составлял в среднем 13,4 ± 0,7 %. Примечание: (р 0,05); (р 0,01); (р 0,001) при сравнении контрольной со среднетяжелой и тяжелой группами; А (р 0,05); АА (р 0,01),;ААА (р 0,001) при меж групповом сравнении Таким образом, динамика данных показателей свидетельствовала о значительном снижении количества функционально активных тромбоцитов к ад-гезивно-агрегационным процессам.
Исследование агрегационной активности тромбоцитов у данных больных выявила ее отсутствие (табл. 13). Такие показатели, как степень V (%) и скорость S (%/мин) агрегации имели нулевые значения, что указывало на отсутствие агрегационной активности тромбоцитов. Подобная динамика прослеживалась и в отношении таких показателей, как время Ту (с) и Ts (с) агрегации, в течение которого тромбоциты были функционально активными. Вторую волну выброса медиаторов агрегации из а-гранул тромбоцитов на агрегато-грамме не регистрировали, что подтверждает полную потерю активации тромбоцитов, которая способствовала тяжелому течению ГС и в конечном итоге определяла исход заболевания. Таблица 13
Как уже указывалось в предыдущих главах, одним из показателей состояния сосудистой стенки является активность фактора фон Виллебранда, ее снижение может быть связано не только с дисфункцией эндотелия, но и с нарушением его депонирования в тромбоцитах на уровне мегакариоцита [31, 132].
У больных в группе с тяжелым течением уровень ФВ на пике развертывания клинических проявлений ГС и максимальной тромбоцитопении (6,0 ± 0,4 день болезни) уменьшался до 68,1 ± 3,2 %, а у больных с летальным исходом – до 30,8 ± 7,6 %, что соответствовало прогрессированию нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, влияя на тяжесть течения болезни. Критическое уменьшение ФВ свидетельствовало о развитии необратимых патологических нарушений в этой биологической системе крови и переходе болезни в терминальную стадию.
Таким образом, динамика уровня ФВ у больных КГЛ показала, что снижение этого показателя, характерное для случаев с летальным исходом, свидетельствует о развитии необратимых патологических нарушений в системе гемостаза.
Исследование показателей коагуляционного звена гемостаза у всех больных с тяжелым течением выявило гипокоагуляцию (табл. 14), что было расценено как вторичные нарушения, возникшие в результате глубокой депрессии тромбоцитарного звена гемостаза.
У всех больных отмечали статистически значимое (p 0,001) удлинение АЧТВ до 102,5 ± 2,6 с на 2,3 ± 0,2 сутки заболевания с максимальным подъемом на 4,3 ± 0,3 сутки и сохранением этих значений до 20,3 ± 3,2 дня болезни.
АВРП – показатель, отражающий состояние одного из этапов свертывания крови, который в данном исследовании статистически значимо (p 0,001) удлинялся до 178 ± 1,4 с, что было связано с резким снижением количества тромбоцитов и их агрегационной несостоятельностью.
ПТИ достоверно (p 0,001) снижался ниже 60,5 ± 1,4 % по сравнению с контрольными значениями.
Статистически значимое (p 0,001) увеличение количество растворимых РФМК выше 6,4 мг/, наряду с достоверно (p 0,01) низким содержанием фибриногена (до 2,1 г/л) и у всех умерших критического снижения фибриногена до 0,6 г/л приводили к нарушению вязкостно-динамических свойств крови и микроциркуляции жизненно-важных органов. Выписка из истории болезни № 4041
Больной «В», 29 лет. Находился на стационарном лечении в ГБУЗ АО «ОИКБ им. А.М. Ничоги» с 29 июня по 27 июля 2007 г. с диагнозом: «Крымская г еморрагическая лихорадка».
Диагноз клинический: «Крымская геморрагическая лихорадка с геморрагическим синдромом и полостными кровотечениями (желудочно-кишечное, носовое, макрогематурия), тяжелое течение. Энц ефалопатия смешанного ге-неза (токсическая и дисциркуляторная)».
Сопутствующий диагноз: «Дисметаболитическая миокардиодистро-фия. Очаговые изменения после туберкулеза легких с исходом в пневмофиброз (плотные очаговые тени)».
Эпидемиологический анамнез: проживает в сельской местности (Камы-зякском районе), 25 июня отмечал укус клеща.
Анамнез заболевания: заболел остро 26 июня, когда повысилась температура тела до 40,0 С, сопровождающаяся потрясающим ознобом, чувством жара, мышечными и суставными болями и выраженной слабостью. В последующие дни температура тела составляла 39–39,6 С.
Дневная сонливость сменялась поверхностным и прерывистым сном. 28 июня самочувствие ухудшилось в связи с присоединением тошноты, не связанной с приемом пищи и повторной рвоты темным содержимым. Возникли ноющие боли в эпигастральной области в сочетании с жидким темным стулом до 3 раз в сутки. Самостоятельно принимал жаропонижающие (парацетамол, анальгин, цитрамон) препараты, но без особого эффекта. На 3 сутки болезни скорой медицинской помощью госпитализирован.
Оценка оксидантно-антиоксидантного баланса у больных с тяжелым течением Крымской геморрагической лихорадки
В настоящее время в Астраханской области наметилась тенденция к снижению заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой. Однако из-за высокого риска развития летальных исходов, связанных с формированием геморрагического синдрома, остается актуальным изучение основных аспектов патогенеза этого заболевания.
Сегодня доказано, что окислительный стресс является одним из ведущих звеньев патогенеза при многих инфекционных заболеваниях [88, 93, 100]. Существует предположение о приоритетности процессов оксидации в возникновении кровотечений у больных КГЛ [92, 154]. Это и обусловило цель исследования, заключавшуюся в определении роли окислительного стресса в развитии нарушений в системе гемостаза для прогнозирования исходов у больных КГЛ.
Были сформулированы задачи исследования, раскрывающие зависимость основных клинических симптомов и показателей сосудисто-тромбоци-тарного звена гемостаза от оксидантно-антиоксидантного равновесия в гемостазе, что позволило разработать критерии оценки тяжести болезни и развития ГС, а также оценить влияние этиотропной терапии на функциональную активность тромбоцитов у больных КГЛ.
Для решения поставленных задач была разработана диагностическая схема обследования больных КГЛ, частота и объем лабораторных исследований зависели от периода болезни, тяжести течения заболевания и наличия осложнений.
За период с 2005 по 2013 гг. было проведено клинико-лабораторное обследование 102 пациентов, диагноз болезни которых основывался на эпидемиологических критериях, клинических данных и лабораторных результатах исследований, включавших в себя определение специфических противовирусных антител методом иммуноферментного анализа и обнаружение генома вируса КГЛ методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, проводимых в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области». В ходе исследования был выявлен высокий процент регистрации клинических симптомов ГС среди наблюдаемых больных, что и явилось предпосылкой к их разделению на группы согласно классификации клинических форм КГЛ, предложенной Е.В. Лещинской (1968): I группа с клиническими проявлениями ГС (n = 36); II группа без клинических проявлений ГС (n = 37). Учитывая, что среди больных с наличием ГС в 26,5 ± 4,4 % случаев заболевание протекало в тяжелой форме, а при его отсутствии – только у двоих, в сравниваемые группы для достоверности результатов были взяты пациенты со сред-нетяжелым течением болезни. Группы больных были сопоставимы по возрасту (I группа – 45,6 ± 1,3 лет, II группа – 43,9 ± 1,8 лет); полу (I группа – 71,4 ± 7,5 % мужчин, II группа – 71,8 ± 7,4 % с преобладанием лиц мужского пола). Сопутствующая патология со стороны внутренних органов отсутствовала у всех пациентов.
У больных с тяжелой формой заболевания возраст составил 53,4 ± 1,8 года, среди них также преобладали лица мужского пола, которые составляли 85,9 ± 5,7 % случаев. Среди них в 92,6 ± 4,3 % наблюдений регистрировали ГС, и только у 2 пациентов с отсутствием клинических проявлений нарушений в гемостазе тяжесть заболевания была обусловлена преморбидным фоном в виде ишемической болезни сердца, атеросклероза аорты, гипертонической болезни, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета и наличием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки вне обострения.
Как известно, на функциональную активность тромбоцитов оказывают влияние экзогенные факторы, в том числе и различные виды терапии. Поэтому для оценки воздействия этиотропной терапии на агрегационную активность тромбоцитов в ходе исследования наблюдаемые пациенты были рандомизиро-ваны в следующие группы в зависимости от используемых методов лечения: а) «Р» группа – в качестве этиотропного препарата был применен рибавирин (n = 12); б) «Р + Ц» группа – противовирусное лечение основывалось на комбинированном применении рибавирина с циклофероном (n = 12); в) «Ц» группа – в лечение входил только циклоферон (n = 12). Сравниваемые группы были сопоставимы по срокам поступления пациентов в стационар («Р» – 4,9 ± 0,4 день, «Ц» – 5,1 ± 0,6 день, «Р + Ц» – 5,0 ± 0,5 день), полу с преобладанием лиц мужского пола («Р» – 76,5 ± 0,4 мужчин, «Ц» – 77,1 ± 0,6 мужчин, «Р + Ц» – 78,1 ± 0,5 мужчин) и возрасту («Р» – 42,6 ± 0,4 лет, «Ц» – 43,2 ± 0,8 лет, «Р + Ц» – 44,1 ± 0,9 лет).
У всех больных исследуемых групп заболевание протекало с клиническими проявлениями ГС и характеризовалось среднетяжелым течением заболевания и отсутствием преморбидного фона. Отдельно была сформирована контрольная группа из 30 здоровых лиц мужского пола, возраст которых составлял 37,2 ± 2,5 лет.
Анализ эпидемиологического анамнеза выявил, что среди больных КГЛ в 32,4 ± 7,8 % случаев начало заболевания связывалось с укусом клеща, что подтверждалось обнаружением у пациентов первичного аффекта в виде пятна или папулы до 0,5–0,8 мм в диаметре ярко-красного или бордового цвета с геморрагической корочкой в центральной части. Как правило, первичный аффект преимущественно локализовался на нижних конечностях, туловище, реже на других участках тела.
Было отмечено, что среди наблюдаемых половина больных (51,9 ± 6,9 % пациентов) обращалась за медицинской помощью на 2–4 сутки болезни, при этом поздняя госпитализация (более 5 суток) регистрировалась в 17,6 ± 5,2 % случаев. Длительное отсутствие специализированной врачебной помощи, возможно, и обусловливало тяжесть течения заболевания, так как в группе больных тяжелой формой КГЛ в 66,7 ± 7,7 % случаев пациенты поступали в стационар на 5–6 сутки болезни, а у больных с летальным исходом госпитализация осуществлялась на 6–8 сутки.