Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Обзор литературы 12
Глава 1. Современные аспекты состояния гемостаза при лихорадках риккетсиозной этиологии 12
Глава 2 . Роль нейтрофилов и моноцитов в гемокоагуляционных нарушениях при инфекционных заболеваниях 22
Глава 3. Основные принципы лечения Астраханской риккетсиозной лихорадки и терапевтическая эффективность производныхянтарной кислоты при различных заболеваниях 29
ЧАСТЬ II. Собственные исследования 40
Глава 1. Материалы и методы исследования 40
1.1. Общая характеристика обследованных лиц 40
1.2. Методы исследования 46
Глава 2. Клиническая характеристика больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой 51
2.1. Клиническая характеристика больных
Астраханской риккетсиозной лихорадкой среднетяжелого течения 51
2.2. Клиническая характеристика больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой тяжелого течения 62
Глава 3. Состояние отдельных показателей гомеостаза у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой в зависимости от наличия геморрагического синдрома 70
3.1. Функциональная активность тромбоцитов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой со среднетяжелым и тяжелым течением 73
3.2. Показатели коагулограммы у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой со среднетяжелым и тяжелым течением 81
3.3. Ферментативная активность нейтрофилов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой среднетяжелого течения 84
3.4. Ферментативная активность моноцитов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой среднетяжелого течения 89
Глава 4. Сравнительный анализ функциональной активности тромбоцитов и фагоцитов крови у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой со среднетяжелым течением в зависимости от вида терапии и наличия геморрагического синдрома 9 5
4.1. Влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на клиническое течение больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой 95
4.2. Влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на функциональную активность тромбоцитов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой 97
4.3. Влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на метаболические процессы в нейтрофилах и моноцитах у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой 99
Заключение 114
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список сокращений и условных обозначений 130
Список литературы
- . Роль нейтрофилов и моноцитов в гемокоагуляционных нарушениях при инфекционных заболеваниях
- Методы исследования
- Клиническая характеристика больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой тяжелого течения
- Ферментативная активность нейтрофилов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой среднетяжелого течения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние десятилетия в отдельных регионах Российской Федерации наблюдается активизация очагов эндемических риккетсиозов. С 1970-х гг. в Астраханской области стали регистрировать Астраханскую риккетсиозную лихорадку (АРЛ) как спорадическое заболевание, которое первоначально рассматривалось как вирусная экзантема. В дальнейшем была установлена риккетсиозная природа АРЛ. В соответствии с гигиеническими и санитарными нормативами Российской Федерации, в 1994 г. данное заболевание было зарегистрировано в Астраханской области как Астраханская риккетсиозная лихорадка.
Однако, несмотря на пристальный интерес ученых к этой проблеме и проведение современной терапии, в последние годы отмечается не только рост заболеваемости данной инфекции, но и учащение тяжелых случаев АРЛ. В настоящее время они составляют 5,3 % от общей заболеваемости [Василькова В.В. с соавт., 2016].
Насущность поднимаемой проблемы обусловлена и тем, что АРЛ является краевой патологией для Астраханской области. Высокий темп роста, изменение границ природных очагов, циркуляция на их территории различных по вирулентности штаммов возбудителя, более широкие контакты населения, прежде всего, городского, с природой, не могут не сказаться на особенностях эпидемиологии, клинической симптоматики и осложнений современного течения АРЛ, что представляет актуальность исследования данного риккетсиоза.
Степень разработанности темы исследования
Сегодня в научной литературе существует довольно много трудов, посвященных исследованию специфики АРЛ [Алтухов С.А., 1995; Галимзянов Х.М.,1997; Поршнев Д.В., 1999; Ковтунов А.И., 2000; Касимова Н.Б., 2004; Шерышева Ю.В., 2007; Овчинникова Н.В., 2013]. Изучены клиника, особенности течения, структура основных осложнений этого заболевания, разработаны дифференциально-диагностические критерии диагностики, проведена клинико-лабораторная оценка эффективности этиотропной и патогенетической терапии.
Система гемостаза, как известно, занимает особое место в патогенезе
инфекционных заболеваний. Ее функциональный статус обусловливает работу
жизнеобеспечивающих систем макроорганизма с адаптивной позиции. Под
воздействием эндотоксинов в ранние этапы формирования синдрома интоксикации
осуществляется активация фактора Хагемана, то есть XII фактора свертывания.
Именно он представляет собой стержневой фермент, который объединяет
свертывающую, противосвертывающую и калликреин-кининовую системы в
целостную функциональную полисистему. Важно отметить, что функциональное
состояние названных систем обусловливает характер показателей
кардиогемодинамики.
В настоящее время доказано, что инициирующая роль в развитии гемокоагуляционных нарушений как при бактериальных, так и при вирусных инфекциях принадлежит тромбоцитам. При этом установлено, что при некоторых бактериальных инфекциях эндотоксин является пусковым фактором в цепи морфофункциональных реакций тромбоцитов (агрегатообразования и секреции биологически активных веществ), которые играют важную роль в развитии тромбогеморрагического синдрома. Рядом авторов, установлено, что для риккетсиозов из группы клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ), в том числе и при АРЛ, свойственно снижение количества тромбоцитов [Галимзянов Х.М., 1997; Лобан К.М. с соавт., 2002; Баркаган З.С., 2008]. При этом тромбоцитопения ведет к дистрофии эндотелиальных клеток, в результате чего начинается пропускание эритроцитов, что способствует появлению розеолезной сыпи с геморрагическими элементами у больных АРЛ. Поэтому становится очевидной актуальность изучения основных патогенетических механизмов возникновения этих изменений у пациентов в зависимости от наличия геморрагического синдрома (ГС). Однако вопросы возникновения и развития гемокоагуляционных нарушений в системе гемостаза при риккетсиозах, в том числе при АРЛ, мало изучены.
Цель исследования
Определить особенности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и
функциональной активности фагоцитов крови у больных Астраханской
риккетсиозной лихорадкой для оптимизации патогенетической терапии.
Задачи исследования
-
Выявить особенности клинического течения Астраханской риккетсиозной лихорадки в зависимости от наличия геморрагического синдрома.
-
Исследовать функциональную активность тромбоцитов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой.
-
Определить ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой.
-
Изучить гемокоагуляционные нарушения при Астраханской риккетсиозной лихорадке и выявить предикторы развития геморрагического синдрома.
-
Оценить эффективность патогенетической терапии Астраханской риккетсиозной лихорадкой при включении этилметилгидроксипиридина сукцината для коррекции выявленных гемокоагуляционных нарушений.
Научная новизна исследования
1. Впервые показана роль функциональной активности тромбоцитов у больных
Астраханской риккетсиозной лихорадкой в зависимости от тяжести течения болезни
и наличия геморрагического синдрома.
2. Впервые определена роль функционально-метаболической активности
фагоцитов крови у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой с
геморрагическим синдромом.
3. Впервые выявлены прогностические критерии развития геморрагического
синдрома у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой.
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Установлены ранее неизвестные клинико-лабораторные особенности
тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (тромбоцитопения, снижение
агрегационной активности тромбоцитов) в развитии геморрагического синдрома,
влияющие на течение и исход болезни.
2. Впервые определены причинно-следственные взаимосвязи метаболической
активности фагоцитов с функциональной активностью тромбоцитов для их
использования в качестве предикторов развития геморрагического синдрома при
АРЛ.
3. Обосновано включение этилметилгидроксипиридина сукцината в качестве патогенетической терапии для профилактики геморрагического синдрома у больных АРЛ.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертации явилось последовательное
применение методов научного познания. Работа была организована в соответствии с поставленной целью и выполнена с использованием клинико-лабораторных, инструментальных, гемостазиологических, цитохимических, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявленные клинико-лабораторные особенности течения Астраханской
риккетсиозной лихорадки в зависимости от степени тяжести и наличия
геморрагического синдрома предполагают вероятность причинно-следственной связи
их возникновения с нарушениями в системе гемостаза.
2. Установлено, что тромбоцитопения и снижение агрегационных функций
тромбоцитов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой являются причиной
развития гемокоагуляционных нарушений в тромбоцитарно-сосудистом звене
гемостаза.
3. Достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов и
фагоцитов крови у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой с
геморрагическим синдромом можно рассматривать как предиктор нарушений в
системе гемостаза и усугубления тяжести Астраханской риккетсиозной лихорадки.
4. Включение этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексную терапию
Астраханской риккетсиозной лихорадки восстанавливает функциональную
активность тромбоцитов и фагоцитов крови, что улучшает прогноз и течение болезни.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования
определяется анализом клинического материала с применением
высокоинформативных методов обследования и достаточным количеством наблюдений (n = 165). Использованы методы включения и исключения при формировании групп сравнения. Объектами исследования стали больные
Астраханской риккетсиозной лихорадкой с клиническими проявлениями
геморрагического синдрома и при их отсутствии. Для подтверждения достоверности полученных результатов применены современные методы статистической обработки с использованием пакетов программ: Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США), STATISTICA 5.5 (StatSoft, Inc., США), BIOSTAT 2008 Professional 5.1.3.1, а также «БИОСТАТИКА». Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05. Сформулированные положения, выводы и практические рекомендации были аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги» г. Астрахани, а также в учебный процесс кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на
следующих мероприятиях: III-й Южно-российской научно-практической
конференции с международным участием (Ростов-на-Дону, Краснодар, Сочи, 2008); I-м Конгрессе Евро-азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010); IV-й Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 2012); Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2013, 2015); VII-м и VIII-м Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным участием (Москва, 2015, 2016); Научно-практической конференции «Социально-значимые нозологии в инфектологии» (Астрахань, 2015); Международной научно-практической конференции «Новая наука: современное состояние и пути развития» (Оренбург, 2016); Межрегиональном форуме специалистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России» (Краснодар, 2016); IV-й международной научно-практической конференции «Современные проблемы развития фундаментальных и прикладных наук» (Прага, 2016).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 работ, из них 3 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично проведена оценка клинических, гемостазиологических и
цитохимических показателей; подготовлен аналитический обзор зарубежной и
отечественной литературы; осуществлен отбор методов исследования и
статистическая обработка полученных результатов; проведен анализ и
интерпретированы итоговые данные; сформулированы выводы, научная новизна и практические рекомендации.
Структура и объем диссертации
. Роль нейтрофилов и моноцитов в гемокоагуляционных нарушениях при инфекционных заболеваниях
В последней четверти ХХ века интенсивное хозяйственное освоение эндемичных территорий привело к изменению их нозогеографии, что существенно повлияло на рост заболеваемости природно-очаговых риккетсиозов из группы клещевых пятнистых лихорадок в различных регионах мира [113, 124, 188]. На территории Астраханской области, начиная с 1970 г., сформировался природный очаг Астраханской риккетсиозной лихорадки с ежегодной заболеваемостью до 250 случаев. Ее этиология была уточнена в 1990 г. путем выделения возбудителя из крови больных вирусными экзантемами на высоте лихорадки [30]. В 2013 г. он был зарегистрирован как подвид caspia R. Conorii [40]. R. conorii caspia была выделена из нескольких видов клещей рода Rhipicephalus, включая Rh. Sanguineus и Rh. Pumilio, которые паразитируют не только на собаках, но и на кроликах, ежах и кошках [40, 216]. Детекция R. сonorii caspia из клещей, обитавших на территории Косово и Франции, а также описание единичных клинических случаев в Африке позволяет предположить расширение ареала распространения Астраханской пятнистой лихорадки за пределами России [40, 182, 183, 190].
Первые сообщения об этом заболевании датированы 1972 г., когда были зафиксированы случаи высокой лихорадки с экзантемами среди сельского населения Астраханской области. Детальное изучение клинической картины данного заболевания позволило включить его в группу клещевых пятнистых лихорадок среди риккетсиозов, таких, как Астраханская риккетсиозная лихорадка [85]. Обсуждаемое заболевание регистрировалось преимущественно в летние месяцы, при этом среди больных преобладало взрослое население, в основном лица мужского пола. В 2013 г. на территории Российской Федерации официально было зарегистрировано 397 случаев заболевания АРЛ, 386 из которых – в Астраханской области [113].
Как известно, риккетсии из группы КПЛ обладают внутриклеточным паразитированием, преимущественно в эндотелии микроциркуляторного русла и ретикулоэндотелиальной системы [78]. Экспериментально было установлено, что риккетсии уже через 15 минут после заражения способны прикрепиться к чувствительным клеткам и начать процесс их заселения. Интенсивность внутриклеточного размножения возбудителя способствует переполнению риккетсиями клеток-мишеней, что проявляется отечностью, увеличением в размерах этих клеток. В последующем клетка-мишень отторгается в просвет кровеносного сосуда или разрушается. Вовлечение в процесс новых участков клеток эндотелия сосудов сопровождается образованием очагов деструктивно-пролиферативных изменений периваскулярной ткани с воспалительной инфильтрацией. Универсальный панваскулит с деструктивно-тромботическими поражениями и бородавчатыми эндотелиальными разрастаниями, характерными только для эпидемического сыпного тифа, выявляли только в тяжелых случаях пятнистых клещевых риккетсиозов и хронического коксиеллеза [79].
В настоящее время доказано, что ряд заболеваний риккетсиозной этиологии характеризуется нарушениями сосудистой стенки. Так, при пятнистой лихорадке Скалистых Гор происходит поражение эндотелиальных клеток сосудов, которые в последующем некротизируются, а на месте повреждения образуются пристеночные тромбы с клеточной инфильтрацией вокруг них. Возбудитель – Rickettsia rickettsii – паразитирует не только в эндотелии сосудов, но и в мезотелии, мышечных волокнах. Наиболее выраженные изменения сосудов наблюдаются в миокарде, головном мозге, надпочечниках, легких, коже. При тяжелом течении болезни развивается тромбогеморрагический синдром в виде носовых кровотечений, рвоты кофейной гущей, геморрагической сыпи, кровоподтеков на месте инъекций, кровоизлияний в кожу. Rickettsia sibirica, вызывающий клещевой сыпной тиф Северной Азии, наряду с другими возбудителями группы пятнистых лихорадок паразитирует как в цитоплазме, так и в ядре пораженных клеток. При данном заболевании риккетсии также поражают эндотелий сосудов, не вызывая некроз сосудистой стенки, но обусловливая развитие эндопериваскулита и специфических гранулем, сходных с гранулемами, развивающимися при эпидемическом сыпном тифе. Очаговые васкулиты и периваскулиты при данной лихорадке локализуются в различных органах – в сердце, почках, легких, а также в органах центральной нервной системы [78].
Для лихорадки цуцугамуши по сравнению с другими риккетсиозами характерна более выраженная аллергическая перестройка с трансформацией элементов сыпи: пятен – розеол или папул, возвышающихся над уровнем кожи. В тяжелых случаях возможно геморрагическое превращение сыпи, при растягивании кожи элементы сыпи полностью не исчезают [78].
Возбудитель Марсельской лихорадки локализуется в эндотелии капилляров и венул, как и при эпидемическом сыпном тифе, однако наблюдается меньшее количество гранулем узелков, некротические изменения также менее выражены. При этом отмечается обильная сыпь, особенно на конечностях, которая состоит из пятен и папул. Часть элементов подвергается геморрагическому превращению
Методы исследования
В ходе клинико-лабораторного обследования 165 больных с диагнозом АРЛ было выявлено среднетяжелое (у 144 (87,3 %) пациентов) и тяжелое течение болезни (у 21 (12,7 %) больного) с отсутствием летального исхода. Анализ эпидемиологического анамнеза пациентов со среднетяжелым течением позволил определить, что срок с момента констатации больными фактов контакта их с клещами до появления первых симптомов болезни варьировал от 4 до 15 суток. В этот период происходило формирование первичного аффекта (ПА) в месте присасывания клеща, инфицированного R. conorii caspia. Преимущественно местом его локализации стали закрытые участки тела с поверхностным расположением сосудистого русла: в паховой (14 ± 1,2 %) и подмышечной (12 ± 1,1 %) областях, на волосистой части головы (5 ± 1,1 %), на передней поверхности брюшной стенки (3 ± 1,3 %). ПА представлял собой папулу с гиперемированным ареолом и четкими контурами до 5 х 4 мм в диаметре, в центре которого находилась зона некроза с геморрагической корочкой. Разрешение первичного аффекта происходило в среднем на 9,9 ± 0,11 день с образованием точечной поверхностной атрофией на месте отторгнувшейся корочки и пигментацией ареола.
Известно, что характерным признаком риккетсиозов из группы КПЛ является триада симптомов: первичный аффект, экзантема и регионарный лимфаденит. Как правило, при наличии ПА выявляют увеличение регионарных лимфатических узлов на пути оттока лимфы от его места расположения [78]. В данном исследовании лимфатические узлы регистрировали у 14 % больных – в паховой и у 12 % обследованных – в подмышечной областях.
У больных с явлениями склероконъюнктивита выявляли увеличение подчелюстных лимфатических узлов (72,7 %). Размеры их при пальпаторном обследовании варьировали от 1 до 5 см в диаметре, но при этом они были безболезненными, плотно-эластичной консистенции, не спаянными друг с другом и с подлежащими тканями.
В данном исследовании зафиксировано, что, подобно риккетсиозам из группы КПЛ, большинство больных АРЛ (86 %) отмечало характерное острое начало заболевания, которое ознаменовывалось повышением температуры тела до фебрильных цифр и сопровождалось слабостью. У 14 % пациентов имел место продромальный период, при этом больные предъявляли жалобы на тяжесть в голове, чувство ломоты во всем теле, ухудшение сна и аппетита, озноб, общую слабость, повышение температуры тела, которые нарастали постепенно в течение двух суток.
Период с момента повышения температуры тела до появления первых элементов сыпи именуется начальным. Температура тела у больных АРЛ в 52 % случаев достигала максимальных значений в первые 3 дня, а у остальных – на 4 день болезни. В большинстве случаев (77 %) его продолжительность составляла от 3 до 5 дней.
Для начального периода типичными стали общая слабость (100 %), постоянная головная боль (98,1 %), которая в основном имела диффузный характер (68,4 %), реже ограничивалась лобно-височной или затылочной областями и усиливалась во время подъема температуры тела. Цефалгия, как правило, способствовала развитию бессонницы (19,8 %) или сонливости (14,3 %).
Кроме того, в этот период больные отмечали появление болей в мышцах конечностей с хорошо развитым микроциркуляторным руслом. В единичных случаях (15 %) выявляли изолированную миалгию верхних конечностей, а у 39 % пациентов – в бедренных и икроножных мышцах, тогда как у остальных обследованных она распространялась на верхние и нижние конечности. Достоверно (р 0,05) чаще регистрировали этот симптом у больных с наличием ГС (87,8 ± 1,8 %). В момент поступления больных в стационар фиксировали явления склерита, конъюнктивита в виде инъецированности сосудов, при этом у пациентов с дальнейшим развитием ГС данный симптом регистрировали достоверно чаще независимо от возраста больных (р 0,05).
С появлением сыпи болезнь переходила в период разгара, который совпадал в среднем с 4,5 ± 0,25 днем болезни, однако в зависимости от возраста больных сроки появления сыпи были различными. Так, у пожилых лиц они достоверно удлинялись на одни сутки по сравнению с группой больных в возрасте до 50 лет (р 0,05).
Дермальные изменения были полиморфными в виде розеол, папул и их сочетания, а также эритемы и геморрагических элементов. Папулы представляли собой возвышение центральной части розеолы, что создавало при касании кожных покровов ощущение прыщевидной поверхности. Поэтому в 100 % случаев регистрировали розеолезно-папулезные элементы, которые были множественными, симметричными и распространенными по всем кожным покровам, с преимущественной локализацией в нижних отделах туловища (98,1 ± 0,02 %), ягодицах (100 %) и нижних конечностях (100 %), с концентрацией в области икроножных мышц. На верхних конечностях (89,5 ± 0,02 %) и лице (35,2 ± 0,04 %) выявляли одиночные розеолы, которые не отличались выраженной яркостью, что создавало определенные трудности в их диагностике. Элементы сыпи имели округлые очертания с нечеткими границами, их диаметр составлял от 0,5 (12,2 ± 0,09 %) до 1,5 см (75,2 ± 0,02 %), при этом их цвет варьировал от бледно-розового до ярко-красного оттенка в зависимости от стадии развития розеолы. У троих больных наряду с розеолезно-папулезными элементами выявляли единичные везикулы с прозрачным содержимым и локализацией их на туловище и конечностях. В 30,2 ± 6,3 % случаев у больных старше 50 лет выявляли слияние розеолезно-папулезных элементов на кожных покровах передней поверхности грудной клетки, шеи с переходом на лицо в виде эритемы на 5,6 ± 0,4 сутки. У 27,1 % больных АРЛ на 5–6 день болезни фиксировали трансформацию розеолезно-папулезных элементов в петехии, которые были расценены как вторичные элементы.
В ходе данного исследования были выявлены достоверные отличия в сроках появления морфологических элементов сыпи в зависимости от гемокоагуляционных нарушений. Так, обильная розеолезная сыпь у больных 1 группы встречалась у 78,75 ± 1,8 %, тогда как у больных 2 группы – в 80,25 ± 1,8 % (р 0,05), как представлено в таблице 1. Такое распределение может быть связано с тем, что в группе больных АРЛ с ГС розеолы трансформировались в геморрагическую сыпь по типу – петехии с дальнейшей пигментацией, в отличие от группы без геморрагических проявлений, где экзантема продолжала оставаться в виде розеол и папул до полного их разрешения (фото 1).
Клиническая характеристика больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой тяжелого течения
Анализ гемостазиограмм у 45 больных АРЛ среднетяжелого течения позволил выявить изменения показателей коагуляционного гемостаза, свидетельствующих о начале коагулопатии у этих пациентов. Так, у 40 % больных АРЛ отмечалось удлинение времени рекальцификации в 1,5 раза (р 0,001), удлинение времени толерантности плазмы к гепарину у 17,8 % пациентов – в 2,2 раза (р 0,001), снижение количества протромбина – в 1,2 раза (р 0,001 ) у 46,7 % больных. Протромбиновое время (ПТВ) у 60 % пациентов удлинялось в 1,3 раза (р 0,001), у 40 % обследованных ПТВ оставалось в пределах нормы (19,7 ± 0,13). Также было выявлено увеличение содержания фибриногена в 1,7 раза (р 0,001) у 35,6 % больных АРЛ, у 15,5 % из них появлялся фибриноген от «++» до «++++», а у 20,0 % пациентов фибринолитическая активность, напротив, снижалась в 1,5 раза (р 0,001). У 20 % больных тромботест был 7 степени, при этом у 11,1 % больных удлинялось время АКТ в 1,3 раза (р 0,01). У большей части пациентов (53,3–88,9 %), страдающих АРЛ средней тяжести, показатели коагулограммы оставались в пределах нормы, как представлено в таблице 7. Таблица 7 Динамика показателей коагуляционного гемостаза у больных АРЛ среднетяжелого течения в зависимости от периода заболевания
Анализ гемостазиограмм у 21 больного АРЛ тяжелого течения также позволил выявить выраженные изменения показателей коагуляционного звена, отражающие коагулопатию у большинства пациентов. Было отмечено удлинение времени рекальцификации у 57,1 % и снижение протромбинового индекса у 71,9 % больных в 1,3 раза (р 0,001) по сравнению с контрольными значениями, что может указывать на гипокоагуляцию при развитии ДВС-синдрома. ПТВ у 51,2 % больных АРЛ удлинялось в 1,5 раза (р 0,001), при этом у 32 % обследованных было выявлено снижение содержания фибриногена в 1,9 раза (р 0,001), а у 12,8 % больных отмечено увеличение данного показателя в 1,8 раза (р 0,001). У 44,6 % пациентов появлялся фибриноген от «++» до «++++», а тромботест у 42,9 % пациентов увеличивался в 1,9 раз (р 0,001), тогда как фибринолитическая активность у 28,6 % обследованных, напротив, снижалась в 1,6 раз (р 0,001). У 95,2 % пациентов этаноловый тест оставался отрицательным, у 28,6 % больных укорачивалось время АКТ в 1,5 раза (р 0,001), а у 21,4 % обследованных в 1,6 раза (р 0,001) удлинялось по сравнению с группой здоровых лиц. Таким образом, исследование показателей коагуляционного звена гемостаза у 71,43 ± 1,8 % больных с тяжелым течением АРЛ выявило гипокоагуляцию, что было расценено как вторичные нарушения, обусловленные глубокими нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза (Таблица 8).
Таким образом, в ходе исследования гемостазиограмм больных АРЛ были выявлены существенные различия в зависимости от степени тяжести заболевания. Так, у пациентов среднетяжелого течения отмечались изменения показателей коагуляционного гемостаза, свидетельствующих о начале коагулопатии, которые в фазе ремиссии полностью нормализовались. Тогда как у больных тяжелого течения выявляли признаки гипокоагуляции, обусловленные глубокими нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, которые не восстанавливались в фазе ремиссии.
Дегидрогеназы принадлежат к обширной и значимой группе ферментов, катализирующих процессы биологического окисления. Эти процессы сопровождаются переносом водорода от субстрата, подвергающегося окислению – «донора водорода», на другой субстрат – «акцептор водорода». Известно, что сукцинатдегидрогеназа (СДГ) является одним из важных ферментов энергетического обмена из класса оксидоредуктаз и функционирует во внутренней мембране митохондрий. У наблюдаемых больных I группы процент реагирующих нейтрофилов достоверно уменьшался в 3,6 раз (р 0,001) от контрольных значений, при этом их количество было обусловлено клетками с коэффициентом заполнения гранул на 100 %, среди которых выявляли и выход редуцированного красителя из гранул. При этом клеток группы «а» и «б» не было, но зафиксировано небольшое количество клеток группы «в». В то же время во II группе сохранялся процент нейтрофилов из группы «а», который был снижен по отношению к контрольным значениям в 2,4 раз с достоверностью (р 0,001), но СЦП не изменялся, так как среди реагирующих клеток выявляли до 3 % нейтрофилов высокой активности (группы «в»), как представлено в таблице 9. Подобную динамику можно расценить не как благоприятный момент, а как факт истощения энергетического потенциала нейтрофилов у больных с клиническими симптомами нарушений в системе гемостаза. В пользу этого указывают результаты корреляционного анализа между количеством реагирующих клеток по ферменту СДГ в нейтрофилах и степенью агрегацией тромбоцитов в зависимости от наличия гемокоагуляционных нарушений. Так, у больных без ГС была выявлена положительная, но слабая по силе корреляция (r = 0,207; р 0,001), тогда как в группе с ГС обнаружена умеренная и прямая по направлению корреляционная связь у больных с клиническими симптомами нарушений в системе гемостаза (r = 0,312; р 0,001).
Одним из основных ферментов, участвующих в реакциях гликолиза, является лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Известно, что ЛДГ катализирует превращение пировиноградной кислоты из молочной кислоты, а также обратную реакцию, обусловливая анаэробное дыхание, которое необходимо особенно при стрессовых состояниях [133]. В ходе исследования было отмечено уменьшение активности ЛДГ в нейтрофилах у больных в I группе, так как процент реагирующих клеток достоверно снижался в 2,5 раз от контрольной группы. При этом наряду с клетками группы «а», которых было меньше контроля в 6,5 раз, выявляли клетки группы «б». СЦП статистически значимо уменьшался в 1,5 раз по сравнению со значениями контрольных цифр. Во II группе количество реагирующих клеток достоверно не изменялось, но при этом выявлялись клетки различной степени активности («а», «б», «в»), поэтому СЦП у больных II группы без ГС в 2,1 раза (р 0,05) достоверно превышали контроль (Таблица 9).
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) является цитозольным ферментом, обеспечивающим образование клеточного НАДФ-H из НАДФ+, необходимого для поддержания уровня восстановленного глутатиона в клетке, который является первым звеном детоксикации организма [76]. Поэтому исследование динамики этого показателя позволит оценить влияние интенсивности инфекционного процесса на метаболизм нейтрофилов. Процент реагирующих нейтрофилов у больных (I группа) с наличием ГС достоверно (р 0,001) уменьшался в 2,3 раза относительно группы здоровых лиц и был обусловлен клетками средней и высокой степени активности. Во II группе процент реагирующих клеток в 1,2 раза превышал контроль (р 0,05) и за счет нейтрофилов группы «а» и «в». Наряду с этим появление клеток высокой степени активности можно расценить как компенсаторный механизм в ответ на достоверное снижение в 1,4 раза клеток низкой степени активности . В результате исследований у больных без клинических проявлений ГС СЦП статистически значимо увеличивался, превысив контрольные величины в 2,2 раза и в 1,8 раза по сравнению с группой пациентов с наличием ГС, что указывает на достаточно высокий потенциал нейтрофилов. Поэтому достоверное снижение этого показателя у больных I группы по сравнению с пациентами II группы можно рассматривать как предиктор развития нарушений в системе гемостаза и усугубления тяжести АРЛ (Таблица 9).
Ферментативная активность нейтрофилов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой среднетяжелого течения
Сегодня доказано, что возбудитель Астраханской риккетсиозной лихорадки R. conorii caspia обладает тропностью к эндотелию сосудов микроциркуляторного русла и ретикулоэндотелиальной системы [11, 38, 78, 139, 153, 162, 199].
Известно, что инициирующая роль в развитии гемокоагуляционных нарушений как при бактериальных, так и при вирусных инфекциях принадлежит тромбоцитам. Доказанная взаимосвязь тромбоцитов с нейтрофилами и моноцитами в балансе гемостаза послужила изучению биохимического потенциала нейтрофилов и моноцитов у больных АРЛ для определения зависимости развития геморрагического синдрома и его влияния на функциональную активность тромбоцитов при данном риккетсиозе [104]. Поэтому становится очевидной актуальность изучения основных патогенетических механизмов возникновения этих изменений у пациентов, особенно в зависимости от наличия геморрагического синдрома. Это обусловило цель данной работы, заключающуюся в определении особенностей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и функциональной активности фагоцитов крови у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой для оптимизации патогенетической терапии.
Были сформулированы задачи исследования, для решения которых обследованы 165 больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой. Диагноз этим пациентам поставили на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений и лабораторных результатов исследований. У 100 % больных имелось подтверждение диагноза в ПЦР с антигеном R. Conorii caspia.
В настоящее время установлено, что для риккетсиозов из группы клещевых пятнистых лихорадок основным патогномоничным симптомом являются экзантемы, среди которых, по данным ряда исследователей [188], геморрагические элементы составляют 45 %. Ряд ученых [11, 78, 30] установил, что клиническое течение Астраханской риккетсиозной лихорадки сопровождается сыпью, при этом у части больных с геморрагическим компонентом в зависимости от степени тяжести после угасания сыпи временно остается пигментация. Высокий процент данного симптома указывает на наличие нарушений в гемостазе, что обусловило разделение обследуемых больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой на две группы: с наличием гемокоагуляционных нарушений и без таковых.
В I группу были включены пациенты с наличием геморрагического синдрома (27,08 ± 1,3 %), а во вторую – с его отсутствием (72,92 ± 1,8 %). Эти группы были сопоставимыми по возрасту и полу (в I группе – 15,88 ± 0,4 % мужчин и 15,62 ± 1.2 % женщин, во II группе – 21,84 ± 1,3 % мужчин и 21,66 ± 1,3 % женщин, р 0,001).
В ходе данного исследования геморрагический синдром у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой был представлен в основном дермальными изменениями в виде петехий, которые, как правило, были вторичными и появлялись на 5–6 день болезни в центре розеол.
У больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой тяжелое течение заболевания способствовало развитию таких осложнений, как острая пневмония (38,09 ± 1,4 %), ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок 1–2 степени (23,8 ± 1.3 %), отек мозга и энцефалопатия (9,5 ± 1,07 %), а также острый риккетсиозный миокардит, полиорганная, острая почечная и дыхательная недостаточность. Все больные находились в пожилом возрасте (62,3 ± 0,27 %), среди них чаще регистрировались лица мужского пола (68,7 ± 0,26 %). Среди общего количества тяжелых больных в 66,7 ± 1,7 % случаях регистрировали геморрагический синдром и сопутствующие заболевания в виде гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, атеросклероза аорты, сосудов головного мозга, хронического холецистита и гастродуоденита.
Как известно, на функциональную активность тромбоцитов, нейтрофилов и моноцитов оказывают влияние экзогенные факторы, в том числе и различные виды терапии. Поэтому для оценки воздействия патогенетической терапии на агрегационную активность тромбоцитов, а также метаболические процессы в нейтрофилах и моноцитах в ходе исследования наблюдаемые пациенты были рандомизированы в следующие группы в зависимости от вида терапии и наличия геморрагического синдрома: а) «I – СТ» – больные с наличием клинических симптомов геморрагического синдрома, получавшие стандартную терапию (n = 20); б) «I – СТ + М» – больные, с наличием клинических симптомов геморрагического синдрома, которым к стандартной терапии был добавлен этилметилгидроксипиридина сукцината (n = 19); в) «II – СТ» – больные с отсутствием клинических симптомов геморрагического синдрома, получавшие стандартную терапию (n = 20); г) «II – СТ + М» – больные с отсутствием клинических симптомов геморрагического синдрома, которым к стандартной терапии был добавлен этилметилгидроксипиридина сукцината (n = 19). Сравниваемые группы были рандомизированы и сопоставимы по назначению проводимой терапии (4,7 ± 0,2 день болезни), полу (лица мужского пола составляли 62,0 ± 5,8 %) и возрасту (43,5 ± 0,14 % года) пациентов. Для проведения сравнительного анализа полученных результатов была сформирована группа здоровых лиц (n = 30) в возрасте 31,2 ± 3,2 лет, среди которых мужчины составляли 72,5 ± 4,3 %.
Анализ эпидемиологического анамнеза выявил, что среди больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой в 25 ± 1,3 % случаев начало заболевания связывалось с присасыванием клеща, что подтверждалось обнаружением у пациентов первичного аффекта в виде папулы с гиперемированным ареолом и четкими контурами до 5 х 4 мм в диаметре, в центре которого находилась зона некроза с геморрагической корочкой. Как правило, первичный аффект преимущественно локализовался на нижних конечностях, туловище, реже на других участках тела.