Введение к работе
I. Актуальность работы
Заболевания почек занимают важное место в структуре детских заболеваний в Российской Федерации и других странах (ИгнатоваМ.С, 2000, Stengel В. 2003., Rivera F. et al., 2004), причем в последние годы почечная патология характеризуется тяжелым течением (Наумова В.И. и соавт., 1985; Игнатова М.С, 2000., Капеко К. et al., 2003). В связи с этим проблема повышения эффективности лечения этих заболеваний сохраняет свою актуальность.
К числу достаточно распространенных болезней органов мочевой системы принадлежат дизметаболические нефропатии (ДН) - большая группа заболеваний почек, которые обусловлены нарушением метаболизма аминокислот, пуринов, мочевой и щавелевой кислот. Распространенность данной патологии составляет от 1 до 32-42 на 1000 датского населения (ИгнатоваМ.С, ВельтшцевЮ.Е., 1989, Игнатова М.С, 2000). Актуальность проблемы лечения и профилактики ДН обусловлена не только их широкой распространенностью среди детского населения, но и значительным числом таких серьезных осложнений, сопровождающих ДН, как мочекаменная болезнь и микробио-воспапительные заболевания почек (Харина ЕЛ., Юрьева ЭЛ. и соавт., 1998; Yoshi-hide О. et al., 2000; Коровина НА., Захарова И.Н. и соавт., 2003).
Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, профилактики и лечения этого состояния, многие аспекты терапии ДН остаются разработанными недостаточно и требуют дальнейших исследований.
В частности, значительный интерес, с теоретической и практической точки зрения, представляет проблема сочетанного поражения органов мочевой системы и пищеварительного тракта, которые характеризуются однотипностью морфологических структур и сходством выполняемых ими функций (Хэм А., Кормах Д., 1983; Kumar R., 1995; Sekine Т. et al. 1996, Wright EM. et al., 1997; Saito H.t 1997, Бельмер СВ. и соавт., 2003). Однако, в отечественной литературе этот вопрос отражен недостаточно. В то же время изучение этой проблемы является практически важным с учетом необходимости соответствующей коррекции терапевтических подходов к лечению больных ДН с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, в частности, коррекции диетотерапии, занимающей ведущее место влечении и ДН и заболеваний ЖКТ. В связи с этим представляется целесообразным изучить распространен-
ность поражения ЖКТ у детей с ДН и обосновать принципы диетического лечения больных ДН с сопутствующим поражением пищеварительного тракта.
Одним из важных патогенетических механизмов развития ДН является дестабилизация мембран клеток почечных канальцев и усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Клинико-лабораторные исследования показали, что следствием указанных нарушений является усиление экскреции с мочой продуктов ПОЛ: малонового диальдегида, перекисей жирных кислот и др., а также повышение в моче активности ферментов - щелочной фосфатазы, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, гамма-глютамилтрансферазы, фосфолипаз Аи С (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1991; Харина ЕЛ. и соавт., 2001; Утегенов Н.У. и соавт., 2000; Коровина НА. и соавт., 2004). В результате нарушения стабильности цитомембран почечного эпителия и разрушения фосфоли-пидов клеточных мембран происходит накопление в клетках канальцев предшественников оксалатов - этаноламина и, в меньшей степени, серина и глицина и, как следствие, повышение экскреции оксалатов с мочой. В связи с этим одним из ключевых подходов к терапии ДН является использование антиоксидантов и мебраностабилизаторов - витаминов А, Е, растворов димефосфова и ксидифона (Коровина Н.А., Захарова И.Н., 1999; Юрьева ЭА., Алексеева Н. В, 1999; Матковская Т.А., Попов К Л, Юрьева Э.А., 2001).
В связи с этим заслуживают внимания полученные данные о способности одного из энтеросорбентов - Энтеросгеля, помимо хорошо изученных сорбционных эффектов, проявлять антиоксидантныс свойства (ПетуховА.Б., Васильев А.В. и соавт., 1999). Однако, ранее Энтеросгель, также как и другие энтеросорбенты, в лечении ДН не использовался. Учитывая рассмотренные данные о возможном поражении при ДН органов желудочно-кишечного тракта и успешный опыт применения энтеросорбентов в лечении болезней пищеварительного тракта, представляется актуальным изучение их возможной терапевтической эффективности у детей с Д Н.
В ряде работ быта показана важная роль в генезе ДН дефицита витамина В 6. Это послужило основанием для включения этого витамина в терапию данных состояний (Курбанова Э.Г., 1985; Bakke Р., 1985). Следует подчеркнуть, однако, что дефицит витамина В6 может возникать не только в результате недостаточного поступления с пищей этого витамина, но и в результате дефицита витамина В2, который является коферментом двух ферментов - пиридоксамин (пиридоксин) - фосфат - оксидазы и фла-
винаденицдинуклеотидсодержащей альдегидоксидазы, необходимых для нормального метаболизма витамина Вб (Уайт А., 1981). Тем не менее, мы не обнаружили в литературе данных об обеспеченности витамином В2 больных с ДН. В связи этим представляется целесообразным изучение обеспеченности детей с ДН витамином В2 и возможности его включения в комплексную терапию ДН в сочетании с витамином Вб. Исходя из приведенных данных, были сформулированы цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось научное обоснование и разработка новых подходов к лечению дизметаболических нефропатий у детей.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить характер и частоту поражения верхних отделов желудочно-кишечного трактаудетей сДН
-
Обосновать методы диетотерапии детей с ДН в сочетании с поражением же-лудочно — кишечного тракта
-
Изучить возможную эффективность энтеросорбента Энтеросгель в терапии детей с ДН
-
Оценить обеспеченность витаминами В2 и Вб детей с Д Н
-
Оценить эффективность сочетанного применения витаминов В2 и Вб в терапии ДН у детей.
Научная новизна работы:
Установлено, что у большинства детей с ДН имеется патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и Шерстной кишки и др.)*
Впервые обоснована возможность и доказана эффективность включения энтеросорбента Энтеросгель в комплексную терапию ДН.
Показано, что у детей с ДН имеет место не только недостаточность витамина Вб, но и дефицит витамина В2.
Получены объективные доказательства эффективности комплексного назначения витаминов В2 и Вб при лечении детей с ДН.
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм диетотерапии будет способствовать повышению эффективности лечения ДН у детей при сочетанием поражении с пищеварительным трактом.
Обоснована и доказана эффективность использования новых подходов к лечению ДН у детей: применение энтеросорбента Энтеросгель и включение в комплексную терапию витамина 152.
Метод оценки активности камнеобразования в органах мочевой системы с использованием ЛИТОС-СИСТЕМЫ может быть рекомендован как экспресс - метод ди-агностикии контроля леченияДНудетей.
Апробация и внедрение в практику.
Работа выполнена в отделе детского питания ГУ НИИ питания РАМН.
Клинические наблюдения проведены в отделении нефрологии детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского (главный врач юм.н. Продеус П.П., заведующая нефрологическим отделением ДунаеваИ.П.).
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения нефрологии детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского (главный врач КМН. Продеус П.П., зав. отделением Дунаева И.П.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на секции детского питания Московского Общества детских врачей (декабрь, 2003), на научно-практической конференции ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (декабрь, 2004), объединенной научной конференции отделадетского питания ГУ НИИ питания РАМН и кафедры ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова(сентябрьА004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, общего заключения с обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы (всего ... названий, из них ... отечественных и ... зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована... таблицами,... рисунками и... выписками из историй болезни.