Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы во всем мире отмечается ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу и рост неспецифических заболеваний легких (В. И. Покровский и соавт., 1995; М. Н. Москалев и соавт., 1999; Ю. Л. Шевченко, 2000; Stoicescu, 1997; Szczuka I., 1999). Плевральные выпоты как один из синдромов заболеваний органов дыхания встречаются у 10 % больных терапевтических стационаров и у 36,5 % больных пульмонологических отделений (В. И. Репик, 1999; А. О. Vladutiu, 1986; В. Leffer, 1971; Seidel Н., 1972; R. W. Light, 1983).
В этиологической структуре плевральных выпотов туберкулезный плеврит по - прежнему занимает одно из первых мест и составляет 30,0 % -69,6 % случаев (Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев, 1989, В. А. Соколов и соавт., 1998; P. Szule, 1989; Matzen et al., 1989; Ferrer Sancho, 1996;).
В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания среди впервые выявленных больных туберкулезный экссудативный плеврит составляет 6,0 % - 12,0 % среди вновь выявленных больных, у лиц молодого возраста достигает - 20,0 %- 30,0 % случаев, у детей и подростков - 7,6 % -22,1 % ,среди больных с рецидивами - 2,5 % - 5,6 % случаев (В. С. Гавриленко, 1996, 1998; М. Д. Сафарян, Е. П. Стамболцян и соавт., 1997; М. И. Васильев, В. П. Рассанов и соавт., 1997; Н. Н. Дробот, 1999; J. М. Merino et al„ 1999). Кроме того, у 2,0 - 15,2 % больных туберкулез легких осложняется экссудативным плевритом (Н. В. Корнетова, 1997; Г. Б. Соколова и соавт., 1997; И. Г. Урсов и соавт., 1998; Дробот Н. Н., 1999).
Из всех локализаций туберкулеза туберкулезный экссудативный плеврит (ТЭП) представляет наибольшие диагностические трудности и по числу ошибок стоит на первом месте (А. В. Савельев, 1987; С. Richter et al., 1991, N. J. Kim et al., 1991). Длительность верификации и ошибочная этиологическая диагностика отмечается в 30,0 - 40,0 % случаев туберкулезного плеврита (В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова, и соавт., 1997). Вместе с тем, туберкулез-
4 ный плеврит представляет эпидемиологическую опасность, микобактерии
туберкулеза в мокроте у больных с плевритом без внутрилегочного туберкулеза выявляются в 1,8 -12,5 % случаев, при сочетании с туберкулезом легких бактериовыделение наблюдается у 15,0 % - 30,45 % больных (М. И. Васильев и соавт., 1989; Стрельцов В. П., Скорняков В. В., 1999).
В литературе нет данных о патоморфозе туберкулезного плеврита, об изменении лекарственной устойчивости МБТ, спорными остаются вопросы патогенеза, отсутствуют данные морфометрического исследования париетальной плевры у детей, подростков и беременных женщин. В литературе нет данных об особенностях течения туберкулезного плеврита у женщин беременных и в послеродовом периоде.
Антибактериальная терапия не решила полностью проблему лечения воспалительных плевральных выпотов. У 90 % лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический плеврит формируются стойкие остаточные плевральные изменения и нарушения функции внешнего дыхания, до 13 % случаев серозный туберкулезный плеврит трансформируется в хроническую эмпиему, требующую хирургического лечения (Тюхтин Н. С, 1989; Наумов В. Н.( 1997).
Отсутствие четких представлений о характере и распространенности специфического процесса в плевре, устаревшая трактовка аллергического выпота при первичном туберкулезе приводят к появлению краткосрочных схем лечения при туберкулезном экссудативном плеврите.
Доля парапневмонического экссудативного плеврита в структуре плевральных выпотов составляет 22,0 - 34,0 % (Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев, 1989; В. А. Соколов и соавт., 1998, R. W. Light, 1983). В литературе недостаточно освещен вопрос о распространенности острых пневмоний, осложненных экссудативным плевритом, не изучены факторы риска и частота повторных пневмоний в отдаленном периоде.
В настоящее время в пульмонологии и фтизиатрии установлена эффективность различных методов иммунокорригирующей и лазеротерапии (Ж. 3.
5 Характер и др., 1989; Н. А. Хонина и соавт., 2000; А. В. Никитин и др., 2000;
Bhagwanani N. S. et а!., 1996). Однако данные о результатах местного применения иммуностимуляторов и лазеротерапии при серозных туберкулезном и парапневмоническом плевритах единичны, нет четких рекомендаций по их применению.
Таким образом, остается актуальной проблема своевременной диагностики и дифференциальной диагностики, вопросов патогенеза, патоморфоло-гии и лечения туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования является разработка рациональной организационной формы и схемы дифференциальной диагностики, методов лечения и реабилитации больных с воспалительными плевральными выпотами в современных условиях на основе изучения патоморфо-за.
-
Изучить социально - эпидемиологический, клинический и патомор-фологический патоморфоз туберкулезного плеврита.
-
Разработать оптимальный диагностический минимум для ранней верификации туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.
-
Выявить особенности диагностики, течения и лечения туберкулезного экссудативного плеврита у детей, подростков, женщин беременных и в послеродовом периоде.
-
Провести сравнительный стереоморфометрический анализ характера туберкулезного процесса в париетальной плевре, полученной при пункцион-ной биопсии плевры в различные периоды наблюдения, в различных возрастных группах и в зависимости от физиологического состояния (беременность, роды, лактация).
-
Разработать методы местного лечения туберкулезного и парапневмонического плевритов.
6. У лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический плеврит, установить частоту обострений, рецидивов и динамику остаточных плевральных изменений в зависимости от методов местной и этиотропной терапии. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
-
На большом клиническом материале изучена морфологическая картина воспаления в париетальной плевре при туберкулезном экссудативном плеврите в период первичной туберкулезной инфекции и в постпервичном периоде у детей и подростков, уточнены некоторые аспекты патогенеза данной формы туберкулеза органов дыхания.
-
Впервые получены морфологические данные о характере и особенностях воспалительного процесса в плевре у беременных женщин и в послеродовом периоде при плевральных выпотах.
-
У больных с верифицированным морфологическим и бактериологическим методами диагнозом туберкулезного плеврита установлена диагностическая ценность методов иммуноферментного анализа (сыворотки крови и экссудата) и полимеразно-цепной реакции при исследовании экссудата и биоптата плевры.
-
Разработана местная внутриплевральная туберкулиновая проба для дифференциальной диагностики плевральных выпотов.
5. В эксперименте и клинике изучено влияние внутриплеЕрального
низкоинтенсивного лазерного излучения на течение неспецифического вос
палительного процесса в плевре при иарапневмоническом экссудативном
плеврите.
-
Разработана методика местной внутриплевральной и накожной лазеротерапии больных с парапневмоническим плевральным выпотом.
-
Установлена эффективность местной внутриплевральной иммуностимулирующей терапии и иммунолазеротерапии при туберкулезном экссудативном плеврите.
-
Установлена эффективность местной терапии парапневмоннческого экссудативного плеврита внутриплевральным введением диклофенака.
9. Впервые разработана методика и определены показания для облитера
ции плевральной полести при затяжном и рецидивирующем течении сероз
ного парапневмонического экссудативного плеврита.
10. На основе анализа результатов длительного (до 20 лет) наблюдения за
состоянием здоровья лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический
экссудатнвный плеврит, выделены группы риска по реактивации или заболе
ванию туберкулезом и пневмонией.
-
Обоснована целесообразность организации в крупных административных центрах на базе многопрофильных лечебных учреждений отделения плевральной патологии для ускоренной дифференциальной диагностики и лечения больных с плевральными выпотами.
-
Применение пункционной биопсии плевры в сочетании с внут-риплевральной провокационной туберкулиновой пробой и методами ИФА и ПЦР с сывороткой крови и экссудата повышает эффективность диагностических мероприятий при плевральных выпотах.
-
Разработанные схемы лечения больных парапневмонический и туберкулезным плевритом с применением комплекса методов интенсивной местной терапии обеспечивают улучшение анатомо-функциональных исходов, снижение частоты перехода острого серозного плеврита в хроническую эмпиему плевры и долю лиц, нуждающихся в хирургическом лечении. При парапневмоническом плеврите разработаны показания для местной лазеротерапии, внутриплеврального введения диклофенака и химического плевроде-за.
-
Выделение групп риска, организация лечения и наблюдения позволяют уменьшить частоту реактивации туберкулеза, рецидивов и обострений неспецифических заболеваний органов дыхания.
1. Анализ социологических, клинических и морфологических изменений при туберкулезном экссудативном плеврите выявил отрицательные
8 тенденции современного патоморфоза заболевания и ряд неблагоприятных факторов, влияющих на возникновение и течение туберкулезного плеврита.
-
Морфометрические исследования показали отсутствие достоверного различия в количественной характеристике туберкулезного процесса в плевре у детей, Подростков и взрослых, при наличии или отсутствии активного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также от периода туберкулезной инфекции.
-
Внутриплевральная туберкулиновая проба позволяет повысить эффективность иммунологической диагностики туберкулезного плеврита.
-
Количественная оценка туберкулезного процесса в плевре и уровня щелочной фосфатазы в экссудате позволяют прогнозировать течение и исходы туберкулезного плеврита, что способствует своевременной коррекции лечения.
-
Установленная тесная связь ряда клинико-лабораторных показателей с величиной морфометрнческих данных позволяет при невозможности гистологического исследования плевры сделать вывод о распространенности и качестве туберкулезного процесса в плевре.
6. Целесообразность применения разработанных методов местной ла
зерной и медикаментозной терапии туберкулезного и парапневмонического
экссудативного плеврита.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты доложены на 1 (1990 г.), 2 (1991 г.), 4 (1994 г.), 5 (1995 г.), 6 (1996 г.), 7 (1997 г.), 8 (1998 г.), 10 (2000 г.) и 11 (2001 г.) национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на XI (1992 г.), 2 (XI1) (1994 г.), 3 (XI11) съ. фтизиатров (1997 г.), 4 съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров РФ (1999 г.), 4 республиканских конференциях (г. Воронеж) по лазеротерапии (1994, 1996, 1998, 2000 гг.), Российской научно-практической конференции по проблеме ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза (Москва, 1996 г), на трех областных конференциях терапевтов (г. Воронеж, 1991, 1995 гг., г. Липецк, 1997 г.), на Кубанской краевой научно-практи-
9 ческой конференции (г. Краснодар, 1999 г.), Воронежской областной конференции фтизиатров (1993 г.) и Воронежской городской конференции фтизиатров (2000 г.).
По теме исследования имеются 58 печатных работ: 31 - в центральной и 27 - в местной печати.
Получено авторское свидетельство на изобретение:
авторы изобретения Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. ПАТЕНТ на изобретение №2175444 Способ диагностики туберкулезного плеврита.
Получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.
Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением микродренирования». Методические рекомендации МЗ РСФСР. Н. С. Тюхтин, Стогова Н. А. и соавт. Свердловск, 1990, - 14 с.
Разработанные дифференцированные рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу Воронежского городского клинического противотуберкулезного диспансера, используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза и слушателей ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Диссертация изложена на 371 странице, содержит 33 таблицы и 23 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 483 отечественных и 211 зарубежных авторов.