Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной фтизиатрии, лечение больных распространенными и осложненными формами туберкулеза легких с использованием традиционных терапевтических и хирургических методов связано с определенными трудностями. Зто обусловлено развитием выраженного синдрома эндогенной интоксикации, значительных метаболических нарушений, дыхательной недостаточности, токсических и аллергических реакций на туберкулостатические и другие лекарственные препараты, нарушением функции естественных систем де-токсикации (печень, почки), присоединением сопутствующих эабо-леваний (бронхиальная астма, сахарный диабет и др.), усугубля-ігцих тяжесть течения основного процесса. Указанные факторы в значительной мере затрудняют консервативную терапию, предоперационную подготовку и ведение послеоперационного периода у фтиэиохирургических больных, повышают риск развития операционных осложнений, снижают эффективность лечения и приводят к удлинению его сроков-(Вогуг. Л.К.,Наумов В.Н., 1979;Хоненко А.Г., 1980; Рымко Л.П., 1982; Перельман М.И. с соавт., 1987; Стрельцов В.П., Ю87; Васильев А.В, с соавт., 1990; Репин Ю.М.1984,-1990). Исходя из изложенного, проблема поиска и применения новых подходов к коррекции нарушений гомеостазе больных туберкулезом сохраняет свою актуальность.
В настоящее время в медицинской практике широко распространились немедикаментозные (эфферентные) методы коррекции го-. о
меостаза> основная заслуга в развитии которых принадлежит советской научной школе (Лопухин Ю.М. с соавт., 1972-1985; Шумаков В.И. с соавт., 1977; Лужников Е.А. с соавт., 1980; Чуча-
- г -лин А.Г.с соавт., 19С0-1985; Дмитриев А.А.,1984; Николаев В.Г.,1984; Калинин А.П., Неймарк И.И., 1987; Жеребцов Л.А, с соавт. 1991; Шиманко И.И. с соавт., 1986; Эндер Л.А. с соавт., 1987; Носков СМ., Козлов Г.С, 1990). Данные методы основаны на искусственной элиминации из организма больных патологических метаболитов И клеточных элементов.
В пульмонологии плаэмафереэ с успехом используется і комплексном лечении деструктивных нагноительных заболеваний і иммуноконплексных поражений легких, бронхиальной астмы (Муромский Ю.А. с соавт., 1984; Шойхет я.Н. с соавт., 1989; Педа-нова Е.А. с соавт., 1989; Самоголкин А.К., 1983; Шмелев Е.И. с соавт., 1988; Bambaner R. et al., 1984).
Немногочисленные исследования по применению плазмафереэг во фтизиатрии, выполненные в Центральном НИИ туберкулеза (Шмелев Е.И. и соавт., 1990; Драганюк А.К., Гиндза С.С.,1991; Шмелев Е.И.,Драганюк А.К.,1992),а также в некоторых других институтах туберкулеза (Джунусбеков А.Д. и соавт.,1990; Александрова А.Е. И соавт.,1990;Виспен А.В. с соавт.,1992;Васильеп А.В с соавт., 1994 ), показали возможность получения положительного клинического эффекта в тех случаях, когда коррекция различных факторов,затрудняющих лечение основного процесса,ранее была неудовлетворительной.Однако, во фтизиопульмонологии до настоящего времени не изучены в полной мере и не раскрыты патоге-нетические механизмы позитивных изменений основных параметрої гомеостаза организма при использовании плазмафереза, отсутствуют специальные исследования, посвященные методическим аспектам его применения с целью коррекции многоплановых нарушений, развивающихся у больных распространенными и осложненным! формами туберкулеза легких, недостаточно четко определены по-
- з -казэния и противопоказания.
Цель работы. Повышение эффективности комплексного лечения больных отягощенными формами деструктивного іуберкулеза легких на основе применения плазмафереза.
Задачи исследования.
-
Оценить влияние плазмафереза на основные параметры гоиеостаза больных.
-
Определить показания к применению плазмафереза во фти-зиопульмонологии.
-
Исследовать клиническую эффективность плазмафереза в устранении побочного действия противотуберкулезных препаратов.
-
Разработать оптимальную схему комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом с использованием плазмафереза.
Научная новизна.
Представлено клиническое и патогенетическое обоснование коррекции нарушений гоиеостаза у больных распространенными и осложненными формами ту^зркулеза органов дыхания на основе применения плазмафереза. Обоснована оптимальная методика применения плазмафереза у больных деструктивным туберкулезом органов дыхания, изучено влияние плазмафереза на основные параметры гоиеостаза и установлен ряд патогенетических механизмов, лежащих в основе эффекта детоксикации при туберкулезе. Установлены показания к применению плазмафереза, изучено его влия-
- 4 -ни*1, н.і результаты лечения. Доказано, что эффективность использования плазнафсреза не зависит от длительности заболевания, возраста больного, протяженности специфического процесса, формы туберкулеза, отношения к алкоголю. Выведены математические формулы, позволяющие определить, кому из больных деструктивным туберкулезом легких (впервые иыявленных и из контингентов) показано применение ш.аэнафереэа. Показана; что применение плаз-мафереза в лечении больных хроническим деструктивным ' туберкулезом повышает клинический эффект в 4,7 раза (р<0,05), закрытие полостей распада в 1,6 раза, абациллирование - в 2,6 раза (р<0,05), а у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом клинический эффект увеличивается в 6,9 раза (р<0,05), закрытие полостей - в 1,6 раза, абациллирование - в 1,3 раза (р<0,05). Разработана .атенатическая модель, поэ"оляющая определить, кому из больных туберкулезом легких с медикаментозным гепатитом наиболее показано проведение плазмафереза. Установлено, что проведение плазмафереза у ботьных с токсическим гепатитом позволяет в 83% случаев продолжить специфическую терапию непосредственно после проведения операции. Показано, что при аллергических осложнениях в лечении туберкулеза легких, не коррегирую іхся рутинной терапией, проведение плазмафереза в 100 случаев позволяет продолжить специфическую терапию.
Практическая значимость результатов исследования. .
Разработаны практические рекомендации по применению плазмафереза у больных деструктивным туберкулезом легких. Показано, что включение плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий приводит к клиническому улучшению и положительной динамике ос-
- 5 -.новных параметров гомеос^аза. Определены показания к применению и стандартная методика проведения плазмафереза у больных деструктивными и осложненными формами туберкулеза органов дыхания для внедрения в практическую фтиэиопульмонологию.
Реализация н апробация.
1_. Метод плазмафереза внедрен в лечебную работу 1-го и 9-го отделений Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы N 2.
По материалам работы опубликовано 9 работ, из них 4 - в материалах съездов и 2 - в тезисах конференций. Результаты работы доложены на подсекции туберкулеза Ученого медицинского совета ЦВМУ (1990, 1992 ), на 2 съезде фтизиатров и пульмонологов республики Молдовы, Кишинев (1991), 12 научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии (1992), на научных конференциях 2 городской больницы г.Санкт-Петербурга (1991, 1993 ).
основные положения, выносимы» на защиту.
1. Применение плазмафереза у больных отягощенными формами туберкулеза легких способствует ликвидации симптомов интоксикации, снижению проявлений аллергических реакций на прием противотуберкулезных препаратов, положительной динамике клинических проявлений заболевания.
2..В результате использования плазмафереза у больных туберкулезом достигается положительная динамика гемограммы, нормализация показателей печеночных проб, уменьшение уровня цир-
- б -
кул;;.рующих иммунных комплексов.
-
Оптимальными условиями проведения плаэмафереза являются способ подключения окстракорпорального контура - вена/вена, забор за одну процедуру 30 объема циркулирующей плазмы, не требующий плазмозамещения белковыми препаратами, двухкратное проведение операции.
-
Применение .їлазмафереза в ko^h.s- 'хном лечении больных деструктивным туберкулезом создает благоприятный фон для проведения основного курса химиотерапии, способствует повышению эффективности лечения - закрытию полостей деструкции, прекращению бактериовыделения.
обьон и структура работ»
Основной текст диссертации изложен на 188 страницах маши
нописного текста и состоит из введения, 5 глап,, заключения, вы
водов, практических рекомендаций, списка литературы, содержаще
го 230 наименований,' из которых 168 отечественных, 62 иност
ранных. Текст иллюстрирован 64 таблицами и 2 выписками из ис
торий болезни.