Содержание к диссертации
Введение
1 Представления о патогенезе сосудистых нарушений при гриппе и их коррекции (обзор литературы) 20
1.1 Представления о патогенезе гриппа 20
1.2 Состояние микроциркуляции и гемостаза 23
1.3 Состояние сердечно-сосудистой системы 29
1.4 Поражение органов дыхания и центральной нервной системы 35
1.5 Обоснование этиопатогенетической терапии гриппа 39
2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика пациентов 43
2.2 Методы исследования 51
2.2.1 Методы исследования гемодинамики 51
2.2.2 Методы исследования микроциркуляции 55
2.2.3 Методы исследования гемостаза 59
2.2.4 Методы статистической обработки 60
3 Анализ состояния и сравнительная характеристика сосудистых нарушений 65
3.1 Оценка основных параметров системной гемодинамики 65
3.2 Определение энергетических показателей гемодинамики 71
3.3 Особенности регионарного кровообращения 80
3.4 Особенности состояния микроциркуляторного русла 108
3.5 Определение функционального состояния эритроцитов 136
3.6 Оценка отдельных параметров гемостаза 139
4 Корреляционные связи основных параметров кровообращения 156
4.1 Корреляции основных параметров гемодинамики 156
4.2 Взаимосвязи основных показателей микроциркуляции 160
4.3 Корреляции основных показателей гемостаза 164
5 Математическое моделирование изменений основных параметров кровообращения 170
5.1 Математическое моделирование изменений основных параметров кровообращения в зависимости от совокупности показателей гемодинамики 170
5.2 Математическое моделирование изменений основных параметров кровообращения в зависимости от совокупности показателей микроциркуляции 184
5.3 Математическое моделирование основных параметров кровообращения в зависимости от совокупности показателей гемостаза 198
5.4 Математическое моделирование изменений основных параметров кровообращения в зависимости от совокупности их показателей 206
5.5 Прогнозирование развития сосудистых нарушений 224
6 Коррекция сосудистых нарушений и сроки восстановления их показателей у пациентов при гриппе 235
6.1 Оценка клинических проявлений у пациентов при проведении корригирующей терапии 235
6.2 Анализ основных параметров гемодинамики на фоне корригирующей терапии и сроки их восстановления 236
6.3 Оценка показателей регионарного кровообращения при корригирующей терапии и сроки их восстановления 239
6.4 Характер венозного оттока, сосудистых перераспределительных реакций на фоне коррекции и сроки их восстановления 241
6.5 Сравнительная характеристика состояния микроциркуляторного русла на фоне корригирующей терапии и сроки восстановления 243
6.6 Анализ некоторых показателей гемоcтаза при проведении корригирующей терапии и сроки их восстановления 246
6.7 Динамика основных показателей сосудистых нарушений на фоне коррекции без учета периода наблюдения 247
6.8 Анализ эффективности терапии сосудистых нарушений 252
Заключение 254
Выводы 278
Практические рекомендации 280
Перспективы дальнейшей разработки темы 282
Список сокращений 283
Список литературы 285
Список иллюстративного материала 330
- Состояние микроциркуляции и гемостаза
- Особенности регионарного кровообращения
- Математическое моделирование изменений основных параметров кровообращения в зависимости от совокупности показателей гемодинамики
- Динамика основных показателей сосудистых нарушений на фоне коррекции без учета периода наблюдения
Состояние микроциркуляции и гемостаза
Основным звеном патогенеза при гриппе является поражение сосудистой системы [6]. Вирусы оказывают токсическое воздействие на сердечнососудистую, нервную и другие органы и системы организма. Это приводит к расстройству нейрогуморальной регуляции, развитию лихорадки и интоксикации [81, 118]. Длительность этого периода составляет 10–14 дней.
Важную роль в патогенезе многих заболеваний имеет повреждение эндотелия. Его клетки выстилают мембрану сосудов, способствуют поддержке их тонуса, обменных, иммунных, гемостатических процессов, нормальному кровотоку. При дисбалансе между ними говорят о дисфукции эндотелия [73, 167]. Вирусы гриппа тропны к эндотелиальным и гладкомышечным клеткам сосудов, повреждают эндотелий сосудов легких, сердца, нервной системы и других органов [147] . Они могут репродуцироваться в эндотелии in vitro и in vivo, приводить к нарушениям его морфологии [188]. Репликация вирусов гриппа в нем имеет большое значение в патогенезе повреждения стенки сосудов, что подтверждается данными экспериментов [75]. Пораженные эндотелиоциты становятся объемными, просвет сосуда снижается, кровоток замедляется. Это приводит к образованию и высвобождению эндотелиоцитами простациклина, эндотелина, оксида азота, тромбомодулина, обеспечивающих тромборезистентность стенки сосудов.
Сосудистому эндотелию принадлежит важная роль в регуляции функций легких и в патогенезе заболеваний органов дыхания. На развитие тяжёлого эндо-телиоза при гриппозной пневмонии указывает С.В. Лукьянов (2012). В единичных работах выявлены ультраструктурные изменения эндотелиоцитов сосудов легких у пациентов при гриппе [294]. Их состояние имеет определяющее значение в им-мунопатогенезе гриппа A(H5N1) [292]. Установлена повышенная тропность вирусов гриппа, в том числе А(Н1N1)pdm2009, к эпителиальным клеткам дыхательных путей и эндотелиоцитам разных органов и нейроглии [245]. Во время пандемии 2009–2010 гг. в основе пневмоний и энцефалопатий было повреждение эндотелия вирусами [73, 176]. Система микроциркуляции, по А.М. Чернух с соавт. (1984), является ди-стальным отделом сердечно-сосудистой системы, структурно-функциональной единицей системы кровообращения. Ее изучение помогает понимать патогенез заболеваний и проводить контроль за лечением. Ее исследуют методами капиллярной микроскопии, фотоплетизмографии, лазерной флуометрии, спектрометрии [169]. Одним из наиболее доступных и информативных методов является биомикроскопия сосудов конъюнктивы. Нарушения в системе микроциркуляции, по E. Maggio (1965), делят на сосудистые, вне- и внутрисосудистые. Расстройства в системе микроциркуляции стереотипны, одновременно обнаруживаются в различных органах и тканях, в том числе в конъюнктиве. Такими реакциями являются повышение проницаемости капилляров и венул, дилатация венул и переполнение их кровью, спазм артериол и прекапиллярных венул, открытие артериоло-венулярных анастомозов, уменьшение капиллярного кровотока, замедление скорости кровотока и нарушение его структуры. В начальном периоде болезней они чаще имеют компенсаторный характер и опережают клинические проявления.
При гриппе биологически активные вещества поступают в русло. При этом стенки сосудов повреждаются, повышается их проницаемость [84]. Нарушается капиллярное кровообращение, развивается геморрагический синдром в виде геморрагической сыпи, носовых кровотечений, кровоизлияний в органы [377, 405]. При повышении сосудистой проницаемости в межклеточные щели пропотевают жидкость и белки, особенно альбумины. В крови повышаается уровень глобулинов и фибриногена. Гемоконцентрация и вязкость крови повышаются, скорость кровотока снижается. Из-за снижения тонуса сосудов и их расширения в них депонируется кровь. Появляются венозная гиперемия кожи и слизистых, застойное полнокровие, диапедезные кровоизлияния, тромбоз капилляров и вен. Это приводит к развитию геморрагического отека легких, кровоизлияниям в альвеолы и ин-терстиций легкого [246]. При гриппе А(Н1N1)pdm2009 возможны системные сосудистые изменения и выраженные геморрагические явления. У пациентов в остром периоде развиваются периваскулярные изменения: отек, очаги застоя и микрокровоизлияния. Сосудистые нарушения характеризуются извитостью, неравномерностью просвета, дилатацией сосудов, уменьшением артериоло-венулярных соотношений. Увеличивается число функционирующих капилляров с образованием сосудистых петель и клубочков. Внутрисосудистые изменения проявляются агрегацией эритроцитов, сладж-феноменом в капиллярах, венулах, реже – артерио-лах. В периоде реконвалесценции периваскулярные и сосудистые нарушения имеют тенденцию к восстановлению, внутрисосудистые сохраняются. Внутрисосуди-стые изменения развиваются независимо от течения болезни при гриппе. Они неблагоприятны, способствуют ишемии и некротическим изменениям жизненно важных органов, ухудшению кровоснабжения [12]. По мнению В.А. Исакова (2002), для тяжелого гриппа характерны микроциркуляторные нарушения.
Расстройства микроциркуляции являются важным звеном патогенеза поражения сердечно-сосудистой системы. Они сопутствуют обострениям ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), сосудистым осложнениям, усугубляют течение гипертонической болезни, сахарного диабета. Под действием вирусов гриппа создается провоспалительный фон, стенка сосудов становится уязвимой. Это может приводить к прогрессированию хронических заболеваний сердца, сосудов, атеросклероза, развитию инфаркта миокарда и нарушениям мозгового кровообращения [270, 370, 385]. У пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в остром периоде при биомикроскопии определяли повышение сосудистой проницаемости, извитость сосудов, неравномерность просвета и дилатацию ве-нул, уменьшение артериоло-венулярных соотношений, агрегацию эритроцитов. Нарушения микроциркуляции у пациентов при гриппе на фоне ИБС более выражены, сопутствуют обострениям ИБС, развитию инфаркта миокарда и нарастают к периоду реконвалесценции [51]. При сопутствующем сахарном диабете в периоде реконвалесценции сосудистые изменения уменьшались, а внутрисосудистые нарастали [13]. У пациентов с гипертонической болезнью наблюдались более высокие сосудистая проницаемость и внутрисосудистые изменения: распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, замедление скорости кровотока, признаки неполной его блокады [205]. Патология терминального отдела микро-циркуляторного русла у детей лежит в основе осложнений респираторных инфекций [212, 406], изменения функциональных свойств эритроцитов и реологических свойств крови – инфекционного токсикоза. Осложнения гриппа часто развиваются при поражении микроциркуляторных сосудов, появлении дистрофических изменений в органах, которые в молодом возрасте чаще проходят самостоятельно.
Кровь представляет собой многокомпонентную систему, кровоток – движение частиц по сосудам, просвет которых в капиллярной части меньше диаметра этих частиц. Большое значение в состоянии микроциркуляции имеют реологические свойства крови, состояние ее клеток, транскапиллярного обмена, системы гемостаза. При повреждения эндотелия микрососудов, клеток крови у пациентов при гриппе возникают нарушения гемостаза и реологии крови [34, 92, 188].
Изменения эритроцитов являются важным фактором состояния системы микроциркуляции. Повышение агрегации эритроцитов ведет к замедлению капиллярного кровотока и повышению вязкость крови [217]. Существует освязь агрегации эритроцитов с содержанием в крови фибриногена с его дериватов. Это обуславливает повышение вязкость крови, прочность агрегатов эритроцитов. Описаны реологические нарушения, циркулирующие десквамированные эндотелиоци-ты, которые приводят к органной дисфункции даже при отсутствии клинических данных, и связь между ними при респираторных инфекциях у детей [138, 242].
От состояния эндотелия зависят тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза. Тромбоциты адсорбируют вирусы гриппа, что повышает их адгезивную и аг-регационную активность [384, 407]. Это приводит к необратимой агрегации тромбоцитов, их гибели, активации воспалительных процессов. Агрегаты тромбоцитов в эксперименте на животных повреждают стенку сосудов с развитием васкулита. В периоде реконвалесценции агрегация тромбоцитов возрастает [12]. У пациентов при гриппе А(H1N1)2009 определяли агрегацию тромбоцитов даже при отсутствии клинических симптомов [156]. Тромбоциты, прикрепленные к эндотелиальным клеткам, могут выделять биологически активные вещества, повреждающие стенку сосудов. Взаимодействие тромбоцитов со стенкой сосудов, особенно в артериях, является определяющим в тромбообразовании [14]. Проагрегатное состояние при гриппе обусловлено повышенной реактивностью тромбоцитов и их активацией. Тромбоциты, лейкоциты, эндотелий, коагуляционная система плазмы и система комплемента взаимодействуют при развитии воспалительной реакции в организме [131].
У современных вирусов гриппа человека установлены фибринолитическая, слабая противосвёртывающая и антиагрегационная активность [91]. Внедрение вируса в организм человека приводит к гиперкоагуляции, фибринообразованию для ограничения его распространения. У пациентов при гриппе повышаются свертываемость, агрегация эритроцитов и тромбоцитов [99]. В остром периоде отмечено ускорение свертывания крови, обусловленное активацией сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза, угнетение фибринолиза, особенно при тяжелом и осложненном течении, в периоде реконвалесценции – высокая агрегация тромбоцитов и рост фибринолитической активности крови [204]. Система фибринолиза участвует в дезагрегации тромбоцитов, лизисе кровных сгустков на стенках сосудов и в кровеносном русле и играет большую роль в поддержании жидкого состояния крови. Повышение свертывающей активности крови и инги-бирование фибринолиза в разгаре болезни и в реконвалесценции определяют тяжесть и длительность заболевания, присоединение осложнений, способствуют появлению сердечно-сосудистых нарушений [215].
Особенности регионарного кровообращения
Кровоток в сосудистых областях груди, плеча, мозга оценивали по рео-граммам груди, реовазограммам, РЭГ, тонус сосудов – по величинам ДКИ и ДСИ.
Характеристика тонуса сосудов области груди и плеча
Кровоток области легких косвенно оценивали по реограммам груди, учитывая, что они представляют суммарные реограммы легких (Чазов Е.И., 1982). О тонусе сосудов области груди судили по ДКИг и ДСИг. Значение ДКИг в 1-й группе существенно не менялось до месяца от начала заболевания, снижалось на 4–5 дни по сравнению с 1–3 днями. Во 2-й группе оно было повышено в 1–3 дни, в остальные дни было меньше, чем в контроле и в 1–3 дни. В 3-й группе значение ДКИг было снижено с 4–5 дня до месяца и было меньше, чем в 1–3 дни. В 3-й контрольной группе показатель ДКИг был больше, чем во 2-й контрольной группе. В 3-й группе пациентов он был меньше, чем в 1-й группе, с 6–8 дней и до месяца, по сравнению со 2-й группой в 1–3 дни, 6–8 дни и через месяц. Динамика индекса ДКИг представлена в таблице 31.
Во 2-й группе степень отличия больше повышена, чем в 1-й группе в 1-3 дни болезни (рI = 0,033), позже снижена в большей степени (6-8 дни рI = 0,005, рI = 0,01, 9-14 дни рI = 0,009, рII = 0,019, через месяц рI, рI 0,001). В 3-й группе пациентов значение ДКИг снижено больше, чем в 1-й группе до месяца (рI,рI 0,001, 4-5 дни рI = 0,025, рI = 0,051), чем во 2-й группе в 1-3 дни болезни (рII, рII 0,001), 6-8 дни (рII = 0,007, рII = 0,014), через месяц от начала заболевания (рII = 0,003, рII = 0,007).
О тонусе сосудов венозного отдела области груди судили по индексу ДСИг. В 1-й группе значения ДСИг не изменялись до месяца от начала заболевания, также, как и ДКИг. Во 2-й группе его величина, как ДКИг, была повышена в 1-3 дни, в остальные дни была меньше, чем в контрольной группе, 1-3 дни, в 3-й группе была снижена до месяца, в 6-8 дни меньше, чем в 1-3 дни.
Тонус сосудов в венозном отделе у здоровых людей растет с возрастом: в 3-й контрольной группе значение ДСИг было больше, чем во 2-й контрольной группе. Динамика показателей индекса ДСИг представлена в таблице 33.
Во 2-й группе пациентов величина ДСИг была меньше, чем в 1-й группе, на 6-8 дни, в 3-й группе по сравнению с 1-й группой до месяца, и по сравнению со 2-й группой также до месяца, кроме 9-14 дней. Это указывает на значительное снижение тонуса венозных сосудов в 3-й группе.
В 1-й группе степень отличия показателя ДСИг, как ДКИг, от контрольных была незначительной. Во 2-й группе, как и ДКИг, она больше повышена по сравнению с 1-й группой в 1-3 дни болезни (рI, рI 0,001), позже снижена в большей степени, кроме 4-5 дней (на 6-8 дни рI = 0,002, рI = 0,005, на 9-14 дни рI = 0,005, рII = 0,011, через месяц рI = 0,009, рII = 0,019). В 3-й группе значение ДСИг, в большей степени снижено до месяца от начала заболевания по сравнению с 1-й группой, как и ДКИг (рI, рI 0,001), со 2-й группой - до месяца, кроме 9-14 дней (в 1-3 дни рII, рII 0,001, на 4-5 дни рI = 0,014, рII = 0,011, на6–8 дни (рII = 0,002, рII = 0,004, через месяц рII 0,001, рII = 0,001).
Отличия значений индекса ДСИг от контрольных и между группами представлены в таблице 34.
В целом в 1-й группе значения ДСИг и ДКИг соответствуют контролю. Их снижение во 2-3-й группах пациентов указывает на низкий тонус артерий мелкого и среднего калибра, венулярных сосудов, возможность нарушения легочного кровотока, присоединения осложнений со стороны органов дыхания. Большая степень снижения и отличия ДКИг и ДСИг от контрольных значений отмечена у пациентов 3-й группы. С учетом этого можно предполагать больший риск осложнений со стороны оргвнов дыхания у пациентов 3-й группы.
О тонусе сосудов артериального отдела области плеча судили по показателям ДКИп. В 1-й группе они были снижены в 1–14 дни, во 2–3-й – до месяца. В 1-й группе на 6–14 дни они были больше, чем в 4–5 дни, через месяц – чем в предыдущие дни. Во 2-й группе значение ДКИп снижалось на 4–5 дни по сравнению с 1–3 днями, на 6–14 дни возрастало по сравнению с 4–5 днями, через месяц – с 1–5 днями. В 3-й группе оно было больше показателей 1–3 дней до месяца, на 9–14 дни меньше, чем на 4–5 дни. Характеристика индекса ДКИп дана в таблице 35.
В контрольных группах с возрастом значения ДКИп повышаются: во 2–3-й контрольных группах они выше, чем в 1-й группе. Во 2-й группе пациентов на 4– 5 дни они были меньше, чем в 1-й группе, а в 3-й группе увеличены в эти дни по сравнению с 1–2-й группами. По отношению к контрольным во 2-й группе значение ДКИп на 4–14 дни больше снижено, чем в 1-й группе (на 4–5 дни рI = 0,012, рI = 0,025, 6–8 дни рI = 0,017, рI = 0,036, 9–14 дни рI = 0,014, рI = 0,029), в 1–3 дни в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (рI = 0,032) и меньше понижено, чем в обеих группах, на 4–5 дни (рI 0,001, рI = 0,002, рII, рII 0,001) и чем во 2-й группе на 6–8 дни (рII = 0,049). Большая степень снижения значений ДКИп от контрольных в 1–2-й группах была в 1–5 дни, в 3-й группе в 1–3 дни.
О тонусе сосудов венозного отдела области плеча позволяет судить показатель ДСИп. У пациентов 1–3-й групп он был низким до месяца, кроме 3-й группы на 4–5 дни. В 1-й группе на 6–14 дни его значение превышало показатели 4–5 дней, через месяц – 1–5 дней. Во 2-й группе на 9–14 дни оно увеличивалось по сравнению со значениями 1–5 дней, через месяц – предыдущих дней, а в 3-й группе на 4– 5 дни было больше значения 1–3 дней, с 6–8 дней и до месяца превышало показатели 1–5 дней. Наименьшими значения в 1–2-й группах были в 1–5 дни, в 3-й – в 1– 3 дни. Показатели контрольных групп существенно не отличались между собой. Динамика показателей индекса ДСИп представлена в таблице 37.
Велиина ДСИп во 2-й группе пациентов по сравнению с 1-й группой была ниже в 1–5 дни, в 3-й группе – в 1–3 дни по сравнению с 1-й группой и выше на 4–5 дни по сравнению с 1–2-й группами.
В 1-й группе в 1–3 дни Ме составила 45,45; нижний квартиль 37,5; верхний 52,63; на 6–8 дни Ме 46,67; квартили соответственно 35,71 и 57,14; в 3–й группе через месяц Ме 54,55; квартили соответственно 50,0 и 66,67.
Максимальная степень отличия значений ДСИп от контрольных, как ДКИп, в 1–2-й группах была в 1–5 дни, в 3-й группе – в 1–3 дни. Во 2-й группе пациентов по отношению к контрольным значения ДСИп снижены в большей степени, чем в 1-й группе в 1–3 дни болезни (рI = 0,03) и 4–5 дни (рI = 0,042). В 3-й группе в 1–3 дни они в большей степени были снижены, чем в 1-й группе (рI = 0,034), а на 4–5 дни меньше, чем в 1-й (рI, рI 0,001) и 2-й группе (рII, рII 0,001).
Отличия ДСИп от контрольных значений и между группами представлены в таблице 38.
В целом, тонус сосудов артериального и венозного отделов области плеча был снижен. Степень снижения в артериальном звене больше выражена в 1–3 дни в 3-й группе, на 4–14 дни от начала заболевания – во 2-й, в венозном в 1–3 дни во 2–3-й группах, в 4–5 дни – во 2-й. Это указывает на развитие гипотонии у пациентов при гриппе в остром периоде болезни и периоде реконвалесценции.
Тонус сосудов области мозга и сосудистые перераспределительные реакции
О тонусе сосудов артериального отдела области мозга позволяет судить показатель ДКИм. В 1–2-й группах пациентов его значение было снижено до месяца.
Наименьшего значения показатель ДКИм в 1-й группе достигал на 9–14 дни, через месяц превышал значения 9–14 дней. Во 2-й группе он был минимальным на 6–8 дни, возрастал на 9–14 дни и через месяц по сравнению с 6–8 днями. В 3-й группе значение ДКИм в 1–3 дни превышало контрольные, позже было меньше показателей 1–3 дней и контрольных. Значения ДКИм в контрольных группах увеличивались с возрастом и отличались между собой. Однако у пациентов 1–2-й групп значения ДКИм отличались только на 6–8 дни, при этом меньшее значение было во 2-й группе пациентов. В 3-й группе значения ДКИм были выше, чем в 1– 2-й группах, только в 1–3 дни болезни. Динамика показателей индекса ДКИм представлена в таблице 39.
Математическое моделирование изменений основных параметров кровообращения в зависимости от совокупности показателей гемодинамики
Математическое моделирование изменений параметров гемодинамики в зависимости от их совокупности
Модели прогноза изменений параметров гемодинамики в зависимости от их совокупности представлены в таблице 111. Срок наблюдения выступает в качестве предиктора в моделях 1-й и 3-й групп. Во всех группах одинаковые предикторы установлены для показателей МО и РЭ. Для показателя МО это ОСВ, Н, РС и РЭ с определяющим значением ОСВ, РС и Н; для показателя РЭ это МО, ОПСС и РС с большей значимостью МО и РС. Остальные параметры гемодинамики имеют отличия в сочетании предикторов в зависимости от возраста пациентов. В моделях показателя ОСВ общие предикторы для всех групп – УО, Н, РЭ, дополнительно для 1–2-й групп МО, ВтП, РС; для 1-й и 3-й групп – срок наблюдения, для 2-й группы – ОПСС. Более важную роль в предсказании значения ОСВ во всех группах играет Н, а во 2-й группе дополнительно РС и МО. Для показателя УО общие предикторы для всех групп – ОСВ, Н, ВтП и РС, для 1-й и 3-й групп также срок и РЭ, для 1-й группы – ОПСС, для 2-й группы – МО с определяющим значением Н во всех группах пациентов. Для показателя ОПСС во всех группах определены предикторы РС и РЭ, дополнительно в 1–2-й группах МО, в 3-й группе – Н с более важной ролью РС во всех группах.
Предикторами для показателя Н 1-й группы являются срок наблюдения и параметры гемодинамики, 2-й группы – показатели гемодинамики, кроме ОПСС, 3-й группы – срок наблюдения и показатели гемодинамики, кроме ОПСС, с главной ролью ОСВ и РС во всех группах. Для показателя ВтП общими предикторами во всех группах служат ОСВ, УО, Н, РС, дополнительно в 1-й и 3-й группах – срок наблюдения и РЭ, В 1-й группе – ОПСС, во 2-й группе – МО при главной роли Н во всех группах. Для показателя РС общими предикторами во всех группах выступают МО и РЭ, дополнительно во 2–3-й группах – ОСВ и Н, в 1-й группе – ОПСС, в 3-й группе – срок наблюдения, УО, ВтП с более важной ролью МО в 1–2-й группах и Н в 3-й группе пациентов.
Общее число, частота регистрации достоверных предикторов и более важных из них в математических моделях прогнозирования изменений параметров гемодинамики в зависимости от их совокупности представлены в таблице 112.
Из системных параметров предикторами изменений параметров гемодинамики в 1-й группе чаще служат показатели МО и ОПСС, ОСВ, реже УО, во 2-й группе – чаще МО, реже ОСВ, УО и ОПСС, в 3-й группе чаще ОСВ, реже УО, МО и ОПСС. Из энергетических характеристик в 1-й группе предикторами чаще служат показатели РС, РЭ, реже Н и ВтП, во 2-й чаще РС, реже Н и РЭ, ВтП, в 3-й группе чаще РЭ, РС, реже Н и ВтП. В 1-й и 3-й группах пациентов ими чаще являются РС и РЭ, во 2-й группе – РС.
В 1-й группе пациентов соотношение системных и энергетических показателей гемодинамики в качестве предикторов в моделях составило 17 (44,7 %) и 21 (55,3 %), во 2-й группе 16 (44,5 %) и 20 (55,5 %), в 3-й группе 13 (38,2 %) и 21 (61,8 %). Во всех группах энергетические показатели чаще выступают в роли предикторов изменений параметров гемодинамики. Общее число более важных системных и энергетических предикторов составило в 1-й группе соответственно 4 (36,4 %) и 7 (63,6 %), во 2-й группе 5 (38,4 %) и 8 (61,6 %), в 3-й группе – 3 (25,0 %) и 9 (75,0 %). Во всех группах более важное значение в предсказании из системных имеют показатели ОСВ и МО, из энергетических – Н и РС.
В целом, энергетические показатели чаще выступают в роли предикторов изменений параметров гемодинамики: в 1-й и 3-й группах – РС и РЭ, во 2-й группе РС. Энергетическим показателям Н и РС чаще принадлежит более важная роль в предсказании изменений параметров гемодинамики. Из системных показателей предикторами их изменений в 1-й группе чаще служат МО и ОПСС, во 2-й группе МО, в 3-й группе ОСВ. Во 2–3-й группах реже в роли предиктора из системных выступает ОПСС, что указывает на снижение роли этого показателя в изменениях основных параметров гемодинамики у них. Из системных показателей во всех группах более важная роль в предсказании принадлежит показателям ОСВ и МО.
Математическое моделирование изменений тонуса сосудов исследуемых областей в зависимости от совокупности параметров гемодинамики
Модели прогноза состояния тонуса сосудов исследуемых областей в зависимости от совокупности параметров гемодинамики представлены в таблице 113.
Срок наблюдения определяет значение показателей тонуса сосудов и входит в качестве предиктора во все модели в 3-й группе, в 1-й группе – для сосудов области плеча, во 2-й группе – груди и плеча. Общим предиктором тонуса сосудов всех областей в 1-й группе является показатель РЭ, во 2-й группе чаще УО, в 3-й группе для тонуса сосудов областей мозга и плеча ОСВ. Общими предикторами для показателя тонуса сосудов области груди в 1-й группе служат ОСВ и МО, во 2-й группе – ОПСС; для тонуса сосудов области мозга в 1-й группе УО, Н, ОПСС, во 2-й группе пациентов – ОСВ и РС.
В 1-й группе системные показатели входят в модели практически с одинаковой частотой. Во 2-й группе предиктором служит показатель УО, реже ОСВ и ОПСС. В 3-й группе преобладает ОСВ, реже УО и МО. В модели 1-й группы включены энергетические характеристики РЭ, реже Н и ВтП. Во 2–3-й группах в модели входят Н, РЭ, РС, реже ВтП во 2-й группе. Соотношение системных и энергетических параметров в роли предикторов в моделях 1-й группы составило 13 (52,0 %) и 12 (48,0 %), 2-й группы 9 (56,3 %) и 7 (43,8 %), 3-й группы – 5 (62,5 %) и 3 (37,5 %).
Число, частота регистрации достоверных и наиболее важных предикторов в моделях прогноза изменений тонуса сосудов исследуемых областей в зависимости от совокупности параметров гемодинамики представлены в таблице 114.
Среди системных показателей в 1-й группе ОСВ играет главную роль в прогнозировании изменений тонуса сосудов областей груди и плеча, области груди во 2-й группе и плеча в 3-й группе, УО – тонуса сосудов области мозга в 1-й группе, МО – области плеча в 3-й группе. Из энергетических параметров в 1-й группе определяющее значение в предсказании динамики тонуса сосудов области плеча имеет Н, груди и мозга во 2-й группе Н, области груди в 3-й группе Н и РЭ.
В 1-й группе более важная роль в прогнозировании принадлежит системным факторам, чаще ОСВ, во 2-й группе системным ОСВ и УО с частотой по 25,0 %, чаще энергетическому Н (50,0 %), в 3-й группе ОСВ, МО, Н, РЭ (по 25,0 %).
Таким образом, показатели гемодинамики определяют значения параметров тонуса сосудов. В 1-й группе все системные характеристики входят в модели, во 2-й группе предиктором чаще служит УО, в 3-й группе – ОСВ. Из энергетических параметров в 1-й группе в модели чаще входит показатель РЭ, во 2-й и 3-й группе Н, РЭ и РС с одинаковой частотой. С возрастом пациентов в моделях растет доля системных предикторов, и в 3-й группе они преобладают. Главную роль в предсказании в 1-й группе играют системные параметры, чаще ОСВ, во 2-й группе – чаще энергетический Н, в 3-й группе – с одинаковой частотой ОСВ, МО, Н и РЭ.
Математическое моделирование изменений венозного оттока в зависимости от совокупности параметров гемодинамики
Математические модели прогноза изменений времени венозного оттока по сосудам исследуемых областей и выраженности венозных волн в зависимости от совокупности показателей гемодинамики в каждой группе представлены в таблице 115.
Срок наблюдения выступает в роли предиктора для всех моделей в 1-й группе, во 2-й – в модели венозного оттока по сосудам области груди, в 3-й группе – областей груди и плеча. Общими предикторами, определяющими время венозного оттока, являются энергетические параметры Н и ВтП. Они входят во все модели. В 1-й группе общими предикторами для всех областей служат срок наблюдения, ОСВ, ОПСС, во 2-й – УО, в 3-й группе для оттока из областей груди и мозга – ОПСС, груди и плеча – срок наблюдения. Для оттока из сосудов области груди дополнительно общими предикторами в 1–2-й группах являются РС, в 1-й и 3-й – МО, в 1-й группе также РЭ, во 2-й группе – ОСВ, в 3-й группе срок и УО.
В целом отток из всех областей в 1-й группе определяется системными показателями: в равной степени ОСВ и ОПСС, реже МО, во 2-й группе с одинаковой частотой ОСВ и УО, в 3-й группе ОПСС и реже УО. Из энергетических факторов венозный отток во всех группах в одинаковой степени зависит от ВтП и Н, реже РЭ и РС. Общее число, частота регистрации достоверных предикторов и наиболее важных из них в моделях прогноза изменений времени венозного оттока в зависимости от совокупности параметров гемодинамики представлены в таблице 116.
Общее соотношение системных и энергетических параметров в качестве предикторов в моделях в 1-й группе составило соответственно 7 (43,8 %) и 9 (56,2 %), во 2-й группе 2 (22,2 %) и 7 (77,8 %), в 3-й группе 3 (33,4 %) и 6 (66,6 %). Более важную роль в предсказании изменений оттока во всех группах пациентов играют только энергетические показатели Н и ВтП: Н во всех моделях, ВтП в 1-й группе в модели венозного оттока из сосудов области плеча, во 2-й группе – областей плеча и мозга, в 3-й группе из всех областей. Суммарно более важную роль в прогнозировании изменений оттока имеют показатели Н, реже ВтП в 1–2-й группах, с одинаковой частотой Н и ВтП в 3-й группе. Общее число, частота регистрации достоверных предикторов и наиболее важных из них в моделях прогнозирования выраженности венозных волн в зависимости от совокупности параметров гемодинамики представлены в таблице 117.
Динамика основных показателей сосудистых нарушений на фоне коррекции без учета периода наблюдения
Сравнивали показатели гемодинамики до и после приема дипиридамола без учета периода наблюдения (исследования А и Б суммарно). В 4-й группе улучшаются показатели ОСВ, Н, РЭ, РС, ВтП, в 5-й группе – Н, в 6-й группе – ОПСС. После приема препарата улучшаются системные и энергетические параметры.
Изменения основных показателей гемодинамики при проведении корригирующей терапии без учета периода наблюдения представлены в таблице 152.
В 4-й группе снижаются время оттока Кг, ВВг, Км, в 5-й группе – Кг, ВВг, ПВм, ВВп, в 6-й группе – Км, во всех группах – выраженность ВВм. После приема препарата уменьшаются время венозного оттока и выраженность венозных волн сосудов областей груди, плеча, мозга, пресистолических волн сосудов областей плеча и мозга. В 4-й и 4–6-й группах лечения снижается МФМО.
Динамика показателей венозного оттока и сосудистых перераспределительных реакций на фоне коррекции без учета периода наблюдения представлена в таблице 154.
В 5-й группе улучшается состояние артериол, венул, в 6-й группе – венул, снижается микротромбоз, во всех группах улучшается состояние капилляров, уменьшается сладж. Динамика показателей микроциркуляции на фоне корригирующей терапии без учета периода наблюдения представлена в таблице 155.
В группах лечения улучшаются показатели гемодинамики, уменьшаются выраженность микрогеморрагий, сладжа, микротромбоза, венозных и пресисто-лических волн сосудов области мозга, улучшается состояние сосудов и венозный отток из сосудов областей груди, плеча и мозга.