Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . ВИЧ-инфекция и поражения желудочно-кишечного тракта 9
Глава 2. Диагностика поражения органов желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных больных 21
Собственные исследования
Глава 3. Материалы и методы исследований 29
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных ВИЧ-инфекцией .. 34
4.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных ВИЧ-инфекцией 34
4.2. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на 3 стадии заболевания 37
4.3. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 4А, 4Б и 4В 43
Глава 5. Присутствие ЛПС/О–антигенов возбудителей кишечных инфекций у больных ВИЧ-инфекцией 54
5.1. Выявление ЛПС/О–антигенов возбудителей кишечных инфекций в кале у больных ВИЧ-инфекцией 54
5.2. Выявление ЛПС/О–антигенов возбудителей кишечных инфекций у больных ВИЧ-инфекцией в составе ЦИК 61
Глава 6.. Шига токсин у больных ВИЧ-инфекцией 70
6.1. Выявление антигена Шига токсина в кале у больных ВИЧ-инфекцией 70
6.2. Частота выявления и уровни антигена Шига токсина у больных ВИЧ инфекцией в составе ЦИК 72
Глава 7. Шига токсин у больных ВИЧ-инфекцией в присутствии моно и микст ЛПС/О-антигенов возбудителей кишечных инфекций 76
Глава 8. Клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний без диареи при выявлении маркеров возбудителей кишечных инфекций (антигена Шига токсина и ЛПС/О-антигенов ) 81
Заключение 93
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы
- Диагностика поражения органов желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных больных
- Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на 3 стадии заболевания
- Выявление ЛПС/О–антигенов возбудителей кишечных инфекций у больных ВИЧ-инфекцией в составе ЦИК
- Клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний без диареи при выявлении маркеров возбудителей кишечных инфекций (антигена Шига токсина и ЛПС/О-антигенов
Диагностика поражения органов желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных больных
Кишечник - самый емкий резервуар грамотрицательной бактериальной флоры в организме. Одним из факторов прогрессирование заболевания и стойких клинических осложнений у ВИЧ-инфицированных является транслокация микробных компонентов из ЖКТ в портальное и системное кровообращение [137, 161] на фоне ВИЧ-индуцированного повреждения кишечного барьера [80, 93, 154].
ВИЧ-ассоциированная микробная транслокация является результатом ряда иммунопатологических процессов, происходящих на слизистой желудочно-кишечного тракта: раннего и тяжелого истощения CD4 + Т-лимфоцитов слизистых оболочек [82, 84, 111, 129, 145, 139]; иммунной гиперактивации /стойкого воспаления слизистых оболочек; повреждения целостности кишечного эпителия с апоптозом энтероцитов [90, 170] и разрушения микробиома кишечника, с преобладанием оппортунистических бактерий [137]. В совокупности эти изменения могут приводить к увеличению проникновения микрофлоры кишечника и микробных продуктов в системный кровоток. У больных ВИЧ-инфекцией независимо от стадии иммуносупрессии и наличия оппортунистических заболеваний повышается концентрация эндотоксина грамотрицательных бактерий.
Эндотоксины/ЛПС грамотрицательных бактерий, или кишечный эндотоксин, регулируют активность иммунитета и инициацию воспаления [62, 65]. ЛПС вместе с известным агонистом паттерн-распознающих рецепторов, в частности, Toll-like рецептором (TLR-4) [12, 32, 59, 76, 143] являются основными маркерами микробной транслокации [62, 85, 91, 169]. Совокупность различных TLR в комплексе с другими рецепторами и структурами обеспечивает распознавание целого ряда микроорганизмов и вирусов, таких как липополисахарид (ЛПС), пептидогликан, липопептиды и липотейхоевые кислоты, флагеллин, бактериальная и вирусная ДНК, вирусная двухцепочечная РНК. Распознавание этих лигандов ведет к запуску целого каскада реакций, которые через адаптор MyD88 активируют транскрипционный ядерный фактор NF-kB, который связывается с промоторными участками ряда генов, обеспечивает их экспрессию и синтез провоспалительных и противоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМК-СФ), интерферона-гамма (ИФ-), адгезивных молекул межклеточного взаимодействия, белков острой фазы, в том числе амилоидного белка, цитопротективных белков теплового шока, антибактериальных пептидов и других биоактивных соединений [14].
Взаимодействие кишечной микрофлоры с TLR в физиологических условиях необходимо для поддержания гомеостаза кишечника [159], репарации поврежденного эпителия и защиты от инфекции [158]. Эндотоксин (ЭТ) - известный фактор активации моноцитов, которые модулируют врожденный и адаптивный иммунитет. Это свойство связано со способностью гликопида (ГЛП) Re-хемотипа, который входит в состав молекулы всех ЛПС, взаимодействовать с рецепторами врожденного иммунитета (TLR4) и определять уровень активности адаптивной иммунной системы [142].
Одной из причин развития воспаления, включая аутоиммунное и аллергическое, является гиперактивация иммунитета избытком ЭТ в общем кровотоке [65, 142]. Этот феномен, формируемый, в частности, микробной транслокацией - основной фактор формирования и прогрессирования иммунодефицита при ВИЧ-инфекции [80, 95, 112]. У ВИЧ-инфицированных микробная транслокация, иммунная активация и воспаление более выражены, чем у неинфицированных ВИЧ лиц [97, 122, 168].
Исследование, проведенное Brenchley et al. впервые продемонстрировало значительно повышенные уровни циркулирующих ЛПС/О-антигенов возбудителей распространенных кишечных инфекций у пациентов на стадии хронической ВИЧ инфекции [80]. В частности, у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии прогрессирования ( 200 CD4+T клеток/мл) выявлены более высокие уровни ЛПС в плазме, чем у неинфицированных лиц, что свидетельствует о наличии повышенной микробной транслокации при ВИЧ-инфекции; обнаружена положительная корреляция между уровнями ЛПС/О-антигенов в плазме и выраженностью активации врожденного и приобретенного иммунитета [80, 135], что подтверждает гипотезу о том, что микробная транслокация может привести к активации Т-клеток, которая, как известно, влияет на прогрессирование ВИЧ-инфекции [95, 107, 117]. Микробная транслокация через желудочно-кишечный тракт является причиной иммунной активации и дисфункции иммунной системы при ВИЧ-инфекции [80, 89, 96, 100, 136, 141, 147], так как результаты in vitro показали, что в результате системного воздействия лигандов TLR у ВИЧ-инфицированных пациентов повышается иммунная активация, секвестрация Т-клеток в лимфоидных тканях и подвижность Т-клеток .
Транслокация микроорганизмов и микробных компонентов может возникать в результате прямого и цитокин-опосредованного повреждения эпителия кишечника вирусом иммунодефицита с последующим повышением проницаемости кишечной стенки, а также за счет изменений состава пристеночной и полостной кишечной микрофлоры [110, 154]. Установлено, что уже во время острой ВИЧ инфекции происходит истощение CD4+ Т-лимфоцитов, причем более выраженное в желудочно-кишечном тракте, чем в периферической крови и лимфатических узлах; пораженный в острой фазе заболевания «кишечный пул» Т-лимфоцитов (CD4+) [110] полностью не восстанавливается даже при использовании высокоактивной антиретровирусной терапии [136, 144]. ЭТ обладает высокой биологической активностью и поэтому избыток ЭТ, который можно трактовать как эндотоксиновая агрессия кишечного происхождения (ЭА), представляет собой универсальный патогенетический фактор заболеваний человека [66] и способствует развитию различных воспалительных реакций [22, 42, 46, 63]. Циркуляция в кровотоке повышенных концентраций эндотоксина сопровождается развитием системного воспалительного ответа, который реализуется компонентами врожденного иммунитета. Этот феномен гиперактивации иммунной системы с последующим ее истощением рассматривается многими исследователями как один из ключевых в патогенезе иммунодефицита при ВИЧ-инфекции [95, 112, 136]. Классической иллюстрацией, подтверждающей эту точку зрения, можно считать, многочисленные наблюдения о сравнительно благополучном течении инфекции вируса иммунодефицита обезьян у низших приматов - дымчатых мангобеев, у которых в течение многих лет наблюдения высокая «вирусная нагрузка» при отсутствии признаков повышенной активности иммунной системы не приводит к прогрессированию иммунодефицита [67]. В то же время в эксперименте на мышах установлено, что хроническая стимуляция иммунной системы способствует развитию оппортунистических заболеваний даже при отсутствии вирусной инфекции [172].
Redd с соавторами показали отсутствие корреляции между уровнями ЛПС и маркером иммунной активации - растворимым CD14 (sCD14), который функционирует как ко-фактор для опосредованного распознавания ЛПС и ответа TLR-4 и выделяется преимущественно гепатоцитами и периферическими макрофагами в ответ на воздействие ЛПС/О-антигенов [126, 127, 149, 160]. Полученные данные свидетельствуют, что иммунная активация при прогрессировании ВИЧ-1 происходит и при отсутствии микробной транслокации.
Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией на 3 стадии заболевания
В ходе лечения в стационаре специальное обследование больных проводили в динамике госпитализации: в первые дни госпитализации (I анализ) и через 7-10 дней (II анализ). У больных проводили сбор биологического материала (цельная кровь, фекалии) для исследования на ЛПС/О-антигены широко распространенных возбудителей кишечных инфекций и Шига токсин в кале и в составе ЦИК сыворотки крови.
Для решения поставленных в работе задач: 1. в парных пробах кала реакцией коагглютинации на стекле с использованием соответствующих диагностикумов тестировали ЛПС/О-антигены возбудителей кишечных инфекций (S.sonnei, S.flexneri 1-5, 6; Salmonella В, С1, С2, D, Е серогрупп; Y.pseudotuberculosis I, III; Y.enterocolitica 03, 09; Campylobacter - C.jejuni, C.coli, C.lari) [6, 7, 9, 10, 11]; 2. в реакции коагглютинации на стекле исследовали среднемолекулярные ЦИК (IgG-ЦИК) на присутствие ЛПС S.sonnei, S.flexneri 1-5, 6; Salmonella В, С1, С2, D, Е серогрупп; Y.pseudotuberculosis I, III; Y. enterocolitica 03, 09; Campylobacter (в парных пробах); 3. реакцией коагглютинации на планшетах выявляли частоту обнаружения и уровни антигена Шига токсина в копрофильтратах (КФ) и в составе ЦИК [6, 8]; 4. реакцией коагглютинации на планшетах определяли общие уровни средне молекулярных IgG-иммунных комплексов (IgG-ИК в РКА на планшетах) в крови и КФ [6, 18, 64]. В общей сложности исследовано 428 проб кала и 432 пробы сыворотки крови от 147 больных ВИЧ-инфекцией, сделано 5992 исследований кала и 6048 исследований сыворотки крови. Контрольную группу состояла из 40 здоровых доноров крови, у которых в анамнезе в течение предшествующих 6-ти месяцев отсутствовали какие-либо указания на перенесенные инфекционные заболевания и сопутствующие хронические заболевания в стадии. Группой сравнения служили больные острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в острый период и в период ранней реконвалесценции, средний возраст больных 30,2±0,6 лет.
Взятие и подготовка биопроб к исследованию в РКА.
Кровь из локтевой вены собирали утром натощак, до начала лечебно-диагностических процедур, в асептических условиях в стерильные полипропиленовые пробирки (объемом 10 мл) с завинчивающимися крышками. Сыворотку крови получали при центрифугировании цельной крови в течение 15 минут при 3000 об/мин. Сыворотки хранили в микропробирках Эппендорф (1,5 мл) с закрывающимися крышками в морозильной камере при постоянной температуре – 20C (для определения маркеров токсинов и содержания цитокинов), в течение не более 3-х месяцев.
Взятие кала на исследование проводили в объеме 2-3 грамм в пластиковые стерильные контейнеры и хранили при -18оС до исследования. Перед исследованием пробы кала разводили 1:10 фосфатно-солевым буфером (ФСБ) (натрий фосфорнокислый двузамещенный – 16,2 г, калий фосфорнокислый однозамещенный – 4,9 г, хлористый натрий – 8,6 г, вода дистиллированная до 1,0 литра, pH = 7,2 - 7,4), смесь тщательно гомогенизировали, центрифугировали (2000 об/мин, 30 минут) и часть надосадочной жидкости использовали для постановки РКА на планшетах с целью выявления маркеров Шига токсина.
Для выявления ЛПС/О-антигенов возбудителей кишечных инфекций другую часть пробы КФ прогревали в кипящей водяной бане 30-40 минут, центрифугировали и использовали надосадочную жидкость в РКА на стекле с целью выявления термостабильных ЛПС/О-антигенов.
Для определения Шига токсина и ЛПС/О-антигенов в составе ЦИК сыворотки крови по М. Digeon в модификации проводили преципитацию комплексов антиген-антитело в 3,75% растворе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 и определяли титр ИК, диссоциированных в нейтральном ФСБ, с помощью стабилизированной 0,5% взвеси S.aureus Cowan 1 [6, 18, 64]. Для выявления ЛПС/О-антигенов в ЦИК часть пробы ЦИК прогревали 100С 30 минут и ставили РКА на планшете аналогично постановке с пробами кала на Шига токсин.
Постановка реакций.
А. Постановку реакции коагглютинации на стекле для выявления термостабильных антигенов осуществляли с использованием наборов антительных диагностикумов к антигенам шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1, С2, D, E серогрупп, иерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ, энтероколитика О3, О9, кампилобактеров (поливалентного к C.jejuni, C.coli, C. lari), изготовленных в ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи МЗ РФ. Исследования проведены в лаборатории по изучению токсических и септических состояний НИЦ молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией – д.м.н, проф. О.Ф. Белая).
На предметное стекло, размеченное восковым карандашом на сектора, наносили несколько отдельных капель подготовленного исследуемого КФ от больного. В каждую каплю добавляли по 1 капле соответствующего коагглютинирующего диагностикума, а в одну из капель – взвесь несенсибилизированных стафилококков (отрицательный контроль). Положительным контролем служила смешанная на отдельном стекле капля каждого диагностикума с 1 каплей О-антигена соответствующих бактерий, взятого в концентрации 10 – 20 мкг/мл. Капли перемешивали осторожным покачиванием стекла, не допуская слияния капель с различными диагностикумами. После 30-60 минут экспозиции стекол во влажной камере учитывали результат реакции при просмотре стекол над вогнутым зеркалом (от микроскопа), регистрируя появление реакции агглютинации стафилококков.
Реакция считалась положительной при появлении хлопьев агглютинированных стафилококков в одной из капель с каким-либо диагностикумом при сохранении гомогенности контрольной капли, гомогенности диагностикумов без пробы и их положительной реакции со специфическим О-антигеном в положительном контроле.
Учет результатов РКА проводили по четырехкрестной системе. В качестве положительной учитывалась реакция «2+» и более. (Реакцию можно ускорить, использовав подогретые до 40 пробы).
Б. Реакцию коагглютинации на планшетах (полуколичественный метод) использовали для выявления в КФ и ЦИК маркеров антигена Шига токсина.
Присутствие в КФ больных маркеров антигена Шига токсина определяли с помощью иммунологических тест-систем на основе натуральных и рекомбинантных белков токсинов в РКА на планшетах полуколичественным методом. Чувствительность тест-систем колебалась в пределах 10-50 нг/мл по белку.
Реакцию коагглютинации на Шига токсин ставили на планшетах однократного применения с U-образным дном лунок, в 2-х рядах которых проводили титрование пробы КФ или ЦИК. Затем в 1-й ряд вносили соответствующий шиго-диагностикум, во 2-й ряд -0,5% несенсибилизированной взвесь стафилококков (контрольный реагент). Взвесь перемешивали осторожным встряхиванием планшет, помещали их во влажную камеру при 37С на 12 часов. Постановка контролей была идентична реакции на стекле. Учет реакции осуществляли традиционно, идентично реакции непрямой гемагглютинации и выражали в десятичных логарифмах обратного титра.
Выявление ЛПС/О–антигенов возбудителей кишечных инфекций у больных ВИЧ-инфекцией в составе ЦИК
В настоящее время среди больных на стадии 4А АРТ принимают 8 (26,7%) больных, большинство пациентов - 15 (51,7%) человек - никогда не получали АРТ, 5 (17,2%) прервали приём АРТ и один (3,4%) принимает АРТ нерегулярно. Среди больных на стадии 4 Б регулярно принимают АРТ 7 (28%) больных, большинство пациентов - 16 (64%) человек – никогда не принимали этиотропную терапию и 2 (8%) пациента прервали приём АРТ. В группе больных 4В стадии в настоящее время принимают АРТ 11 (18,6%) больных, большинство пациентов - 36 (61% ) человек - как и в группах больных 4А и 4Б стадий, никогда не принимали этиотропную терапию, прервали приём АРТ 12 (20,3%) больных.
Среди обследованных нами больных на стадии вторичных заболеваний факт употребления наркотиков отрицали: 17 человек (58,6 %) на стадии 4А, 9 (36%) на стадии 4Б и 25 (42,4%) больных 4В стадии. Активными потребителями инъекционных наркотиков (ПИН) были 9 (31%) больных на стадии 4А, 10 (40%) на стадии 4Б и 16 (27,1%) больных 4В стадии. Эпизодически употребляли наркотики по одному больному на 4А, 4Б стадиях и 3 (5,1%) больных 4В стадии; более 3-х лет не употребляют ПАВ один (3,4%) больной на стадии 4А и 3 (12%) больных на стадии 4Б и 5 (8,5%) больных 4В стадии. Употребление ПАВ в анамнезе установлено у одного (3,4%) больного на стадии 4А и у 2-х (8%) больных на стадии 4Б и у 10 (16,9%) в группе больных 4В стадии.
В гемограмме у больных 4А, 4Б и 4В стадий мы наблюдали достоверно выше референсных значений ускоренное СОЭ в течение наблюдения. У больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 4Б и 4В мы наблюдали анемию I степени -уровень гемоглобина был достоверно ниже референсных значений и достоверно ниже, чему больных 4А стадии; другие изменения в гемограмме мы не установили (табл. 17).
Анализ биохимических данных (табл.18) у больных ВИЧ-инфекцией 4А, 4 Б и 4В стадии продемонстрировал на всем протяжении наблюдения достоверное повышение основных биохимических показателей (общий, прямой билирубин, АЛТ и АСТ, ГГТ). В динамике наблюдения на фоне терапии показатели прямого билирубина, АЛТ и АСТ снижались, но без достоверных отличий, только у больных 4В стадии мы наблюдали достоверное снижение уровня АСТ. Уровень ГГТ оставался высоким на всем протяжении наблюдения, а у больных 4Б стадии высокие значения ГГТ нарастали в динамике. Значения других биохимических показателей варьировали в пределах референсных значений.
В коагулограмме у больных на стадии вторичных заболеваний 4А, 4Б и 4В не было выявлено достоверных отличий от референсных значений (табл. 19). Таблица 17.
Из 130 обследованных больных ВИЧ-инфекцией у 84 больных(64,6%) выявлены ЛПС/О–антигены возбудителей кишечных инфекций в кале, без статистически значимых отличий по стадиям заболевания (табл. 20). В контрольной группе доноров крови (40 человек) антигены возбудителей кишечных инфекций в кале найдены лишь в 7,5% случаев (р 0,01) (в 2-х случаях - сальмонеллезные серогруппы С1 и в одном случае -серогруппы Д). В группе сравнения (больные ОКИ) частота выявления ЛПС/О-антигенов различных возбудителей была достоверно выше, чем у больных ВИЧ-инфекцией.
Контроль - доноры (n=40) 3 (7,5%) Группа сравнения -больные ОКИ (n= 49) 45 (92%) Примечание: - достоверность различий в сравнении с больными ВИЧ-инфекцией (р 0,01)
При 3 стадии ВИЧ-инфекции моно-антигены в кале выявлены у 8 больных (27,6%), микст-антигены – у 11 больных (37,9%) (рисунок 1). Среди выявленных моно-антигенов преобладали ЛПС/О-антигены иерсиний (Y.enterocolitica O9 - у 3 больных, Y.enterocolitica O3 - у 2 больных, Y.pseudotuberculosis III - в одном случае). Среди микст-антигенов преобладали варианты сочетания ЛПС/О-антигенов с S.sonnei (6 вариантов) с О антигенами других возбудителей и с Y.pseudotuberculosis III (6 вариантов). Общая частота выявления каждого из этих антигенов в комбинации с другими ЛПС/О-антигенами составила 54,5%.
У больных 4А стадии ВИЧ-инфекции моно-антигены в кале диагностированы у 6 больных (24%), микст-антигены – у 8 больных (32%). В группе больных с моноантигенами также выявлены ЛПС/О-антигены иерсиний (Y.enterocolitica O3 и О9, Y.pseudotuberculosis III), кроме того S.sonnei и Salmonella sgr.E. Среди микст-антигенов преобладали варианты сочетания ЛПС/О-антигенов S.sonnei (6 вариантов) и с иерсиниями - Y.pseudotuberculosis I и III, Y.enterocolitica O3 и О9 (5 вариантов). Частота выявления среди микст-антигенов S.sonnei в комбинации с другими ЛПС/О-антигенами составила 75%, а частота сочетаний иерсиний с другими ЛПС/О-антигенами - 62,5%.
Моно- и микст-антигены в кале у больных 4Б стадии ВИЧ-инфекции выявлены с одинаковой частотой, в каждой группе по 8 больных (34,8%). Среди выявленных моноантигенов преобладали ЛПС/О-антигены шигелл (S.sonnei выявили у 4 больных и у одного больного - S.newcastle). В группе больных с микст-антигенами с одинаковой частотой выявлены S.sonnei, S.newcastle, Salmonella sgr.E, Y.pseudotuberculosis III (по 5 вариантов) в сочетании с различными ЛПС/О-антигенами, суммарная частота выявления ЛПС/О-антигена S.sonnei, S.newcastle, Salmonella sgr.E, Y.pseudotuberculosis III среди микст-антигенов составила 62,5%.
У больных 4В стадии ВИЧ-инфекции моно-антигены в кале диагностированы у 14 больных (26,4%), микст-антигены – у 21 больных (39,6%), однако без достоверных отличий с другими группами. Среди выявленных моно-антигенов превалировала доля ЛПС/О-антигенов иерсиний (Y.enterocolitica O9 выявили у 2 больных, Y.pseudotuberculosis I - у 2 больных и Y.pseudotuberculosis III диагностировали у 2 больных) и шигелл (S.sonnei выявили у 3 больных, S.flexneri и S.newcastle - в единичных случаях), у 2 больных - Salmonella sgr. E и у одного больного - Salmonella sgr.B.
В группе больных 4В стадии с микст-антигенами преобладали ЛПС/О-антигены S.sonnei (14) и сальмонелл (Salmonella sgr.D - 9 и Salmonella sgr.B - 8) в комбинации с ЛПС/О-антигенами других возбудителей. Из них у 8 больных (38,1%) мы наблюдали сочетания S.sonnei с Salmonella sgr.D или/и Salmonella sgr., а также с единичными ЛПС/О-антигенами других возбудителей кишечных инфекций. Частота выявления среди микст-антигенов S.sonnei в комбинации с другими ЛПС/О-антигенами составила 66,7%, сальмонелл - 80,9%.
В среднем из числа всех больных ВИЧ-инфекцией частота выявления моно ЛПС/О-антигенов составила 27,7%, а микст-антигенов - 36,9%. Микст-антигены преобладали над моно антигенами у больных как 3, так и 4 стадий ВИЧ-инфекции (рис. 3). Рисунок 3. Частота выявления моно и микст ЛПС/О-антигенов в кале при различных стадиях ВИЧ-инфекции.
В группе сравнения (больные ОКИ) частота выявления моно антигенов была сравнима с больными ВИЧ-инфекцией (24%), а микст антигенов было выявлено значительно больше (68%) (р 0,01).
У больных ВИЧ-инфекцией выявлена высокая частота ЛПС/О-антигенов возбудителей кишечных инфекций в кале (в среднем - 1,44 в расчете на одну пробу кала), причем наибольшая частота ЛПС/О-антигенов выявлена у больных 4Б и 4В стадий - 1,7 и 1,59, соответственно (табл. 21).
Частота выявления антигенов иерсиний составляла 50,8%, антигенов шигелл -48,5%, антигенов сальмонелл - 36,9% (без статистической разницы между ними), а антигенов кампилобактерий - значительно ниже 7,7%, (р0,01) (рис. 4). Среди антигенов иерсиний чаще всего были выявлены ЛПС/О-антигены иерсиний псевдотуберкулеза I и III, среди антигенов шигелл - ЛПС/О-антигены шигелл Зонне, среди антигенов сальмонелл - ЛПС/0-антигены сальмонелл серогрупп Д и Е (табл. 21).
Клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний без диареи при выявлении маркеров возбудителей кишечных инфекций (антигена Шига токсина и ЛПС/О-антигенов
ВИЧ-инфекция в настоящее время является важнейшей медико-социальной проблемой в Российской Федерации. Одной из частых причин летальных исходов ВИЧ-инфицированных являются оппортунистические инфекции [21], причиной которых может послужить наличие возбудителей кишечных инфекций, ослабляющих защитные механизмы кишечника и всего организма [55, 80].
Иммунная система слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта играет важную роль как в дебюте ВИЧ-инфекции, так и на стадии развернутых клинических проявлений: -существует тесная взаимосвязь иммунной системы и микрофлоры кишечника: иммунная система кишечника является местом, где, в основном, происходит разрушение CD4+-лимфоцитов и репликация ВИЧ; -первыми на попадание вируса ВИЧ в организм реагируют расположенные в кишечнике клетки Панета, что приводит к раннему воспалению стенок кишечника и повреждению тканей и, тем самым, способствуют распространению вирусной инфекции [114], поскольку кишечный пул Т-клеток практически не восстанавливается и продолжается репликация вируса в стенке кишечника [185].
Нарушение целостности анатомо-функционального барьера желудочно-кишечного тракта приводит к повышению проницаемости стенки кишки для компонентов бактерий, таких как эндотоксин или липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий (ЛПС), и фрагменты бактериальной ДНК (16S rДНК), присутствие которых в системном кровотоке считается доказательством микробной транслокации [80].
По мере нарушения функции иммунной системы всего организма и слизистой оболочки кишечника патогенная и условно-патогенная микрофлора кишечника активизируется и развивается эндотоксинемия.
Возбудители кишечных инфекционных заболеваний, наряду с другими микроорганизмами, могут играть важную роль у данных больных, определяя тем самым особенности течения и прогноз основного заболевания. Между тем, у ВИЧ - больных даже с диареей вероятность выявления энтеробактерий традиционным бактериологическим методом недостаточно высока, и еще ниже - у больных без диареи, поскольку данным больным из-за отсутствия показаний не назначали бактериологический посев, причем эти исследования немногочисленны [180].
Выраженные изменения в кишечнике (атрофия ворсинок и ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (GALT), снижение секреции IgA, гибель иммуно-компетентных клеток) при ВИЧ-инфекции способствуют инфицированию патогенными энтеробактериями, ухудшают течение основного заболевания и снижают эффективность лечения ВИЧ и сопутствующих инфекций [124, 131, 151].
Эндотоксины/ЛПС и другие компоненты Грам-отрицательных бактерий вызывают стимуляцию механизмов врожденного и приобретенного иммунитета [47], могут активировать иммунную систему в кишечнике и усилить репликацию вируса [55], что может неблагоприятно влиять на течение ВИЧ-инфекции. Ведущим фактором патогенности энтеробактерий являются наиболее часто встречающиеся Шига токсины [8, 47, 171]. Среди штаммов, принадлежащих к различным видам и родам семейства Enterobacteriaceae, антиген Шига токсина обнаруживался у всех штаммов S. dysenteriae 1 и их О(-) мутантов, различных сероваров S.flexneri, различных E.coli, а также сальмонелл и иерсиний псевдотуберкулеза. Он может оказывать токсическое и летальное воздействие на множество клеток организма, включая иммунокомпетентные, причем даже в субтоксических дозах [58, 171], оказывая супрессивное влияние на Т-клеточный иммунный ответ к ЛПС возбудителей [157]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике заболеваний органов ЖКТ, недостаточно изучен вопрос присутствия ЛПС патогенных кишечных инфекций в организме ВИЧ-инфицированных пациентов в связи с недостатком релевантных информативных методик бактериологического исследования, остаются мало изученными вопросы сочетанного присутствия и воздействия Шига токсина и ЛПС/О-антигенов.
В связи с вышеизложенным, несомненную актуальность, научную новизну и практический интерес представляет изучение присутствия в организме больных ВИЧ-инфекцией ЛПС/О-антигенов спектра распространенных кишечных инфекций и антигена Шига токсина в качестве маркеров значительных дисбиотических сдвигов микрофлоры кишечника наиболее доступным и достаточно простым в работе методом РКА, что перспективно для дальнейших исследований их влияния этих факторов патогенности возбудителей кишечных инфекций на иммунную систему, характер течения основного патологического процесса.
Цель работы состояла в изучении клинико-патогенетического значения скрытого присутствия ЛПС/О-антигенов широко распространенных возбудителей кишечных инфекций и антигена Шига токсина у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний.
Исследования проведены на базе ГБУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы (кафедра инфекционных болезней МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ) в период с 2012 по 2014 гг. Обследовано 147 больных ВИЧ-инфекцией: 3 стадии - 34 больных, 4 А стадии - 29 больных, 4 Б стадии - 25 и стадии 4В - 59 больных. Наряду с общемедицинскими и специальными видами исследований согласно принятым стандартам обследования и лечения больных ВИЧ-инфекцией [54] проведены специальные исследования с целью выявления ЛПС/О-антигенов спектра широко распространенных возбудителей кишечных инфекций и Шига токсина в кале и в составе ЦИК сыворотки крови.
В результате подробного анализа данных течения ВИЧ-инфекции установлено, что большая часть больных - 121 (82,3%) человек - относилась к возрастной категории от 25 до 44 лет, что свидетельствует о заболеваемости ВИЧ-инфекцией лиц молодого, трудоспособного возраста и подчеркивает социально-экономическую значимость данного заболевания.
У большинства обследованных больных (49,7%) длительность диагноза ВИЧ-инфекции составляла от 2 до 5 лет, 80,3% больных не принимали регулярно антиретровирусную терапию (АРТ).
У больных 3 стадии ВИЧ-инфекции в единичных случаях диагностировали оппортунистические заболевания (Herpes simplex, цитомегаловирусная инфекция) при нормальном уровне CD4+ лимфоцитов (501,36±38,82 кл/мл), поэтому большинство пациентов не получали АРТ. У 17,6% больных диагностировали лимфоаденопатию, причем и ВГЛУ и ВБЛУ.
У больных на всех стадиях вторичных заболеваний среди оппортунистических заболеваний преобладал орофарингеальный кандидоз. Вторым по частоте встречаемости у больных 4А стадии диагностировали Herpes Zoster, а у больных 4Б и 4В стадий - активный туберкулез легких.
По мере усугубления патологического процесса у больных 4 стадии снижалось количество CD4+ лимфоцитов, так,у больных 4А стадии уровень CD4+ лимфоцитов был 300 кл/мл, а у больных 4В стадии - 200 кл/мл. У больных на всех стадиях ВИЧ-инфекции сохранялась высокая вирусная нагрузке РНК ВИЧ до 105 копий/мл.
Среди больных 4 стадии по мере нарастания иммуносупрессии увеличивалось количество больных с лимфоаденопатиями периферических лимфоузлов, ВГЛУ и ВБЛУ, при 4А стадии 20,7% больных, 4Б - 40%. 4В - 59,3%.
Большинство пациентов 4 стадии ВИЧ-инфекции (52% - 64% больных) никогда не принимали АРТ, что можно объяснить отсутствием приверженности у данных больных, поскольку многие из них были активными потребителями инъекционных наркотиков и/или страдали хроническим алкоголизмом.