Введение к работе
Актуальность проблемы
Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета остается одной из наиболее трудных и актуальных проблем фтизиатрии в настоящее время. Это связано с большой распространенностью диабета в мире (ВОЗ, 1981; Diab. mel., WHO, 1985), а также ростом заболеваемости туберкулезом легких в последние годы ( Хоменко А.Г., 1991, 1994; Васильев А.В., 1996), что приводит к увеличению числа больных сочетанной патологией (Волошин А.А ,1990; Карачунский М.А., 1990; Kim J. et al.,1995).
Больные сахарным диабетом являются группой риска в отношении развития туберкулеза, они заболевают им в 4 - 10 раз чаще, чем остальное население (Смурова Т.Ф., 1974; Коровкин B.C., 1985; Обпогина ЛИ. с соавт., 1995 и др.).
Туберкулез у больных сахарным диабетом характеризуется неблагоприятным течением, снижением иммунологической реактивности, замедленной регрессией, склонностью к обострениям (Смурова Т.Ф., 1974, 1986; Тудос Т.П., 1974; Келеберда К.Я с соавт., 1975; Адамбеков Д.А.,1981; Абдуллаев А.А., 1990; Onishi К. et at., 1983; Ikezoe G. et al.,1992 и др.)
В литературе прошлых лет отражены особенности туберкулеза легких у больных сахарным диабетом преимущественно в сравнении с 'туберкулезом без сопутствующего диабета. Вместе с тем, развитие эндокринологии в последние годы привело к более глубокому пониманию патогенеза сахарного диабета. Установлено, что спонтанный сахарный диабет является заболеванием, генетически, патофизиологически и клинически неоднородным (Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; Зефирова ПС. 1991 и др.). Выделяют две основные его формы - диабет I типа, инсулинзависимый (ИЗСД) и диабет II типа, инсулиннезависимый (ИНСД) (ВОЗ, 1981). В настоящее время стала общепризнанной концепция аутоиммунной природы ИЗСД (Ефимов А.С. с соавт., 1988, 1990, Nerup I. et ai., 1988 и др.), установлено своеобразное изменение иммунного статуса у больных ИЗСД с течением заболевания: от активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета при манифестации и на ранних этапах болезни до умеренной иммуносупрессии при большой длительности диабета (Хаитов P.M. с соавт., 1992; Дедов И.И. с соавт.. 1993,1994; и др.).
Кроме того, оценка компенсации углеводного обмена по уровню гликемии и глюкозурии не может считаться в настоящее время полноценной в связи с лабильностью этих показателей (Перелыгина А.А. с соавт., 1989). В последние годы в диабетологии все шире применяется исследование гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) как для ранней диагностики, так и
для оценки степени компенсации сахарного диабета (Мазоєїщкий А.Г. с соавт., 1988; Карабун П.М., 1989; Eisenbarth G.S., Kahn С R..1990 и др.). Этот показатель отражает средний уровень гликемии за длительный предшествующий период (2-3 месяца), позволяет выявить гранзиторную гипергликемию, весьма информативен, не зависит от времени суток, физической активности, приема пищи и лекарственных препер.зч>в (Галенок В.А. ссоаат,, 1988; Paisey R В. etal.,1980).
В связи с этим, возникают вопросы о характере возможного влияния таких факторов, как степень компенсации, тип и длительность сахарного диабета на течение туберкулеза легких у больных сочетанным заболеванием. Работ, посвященных комплексному изучению клинико -иммунологических особенностей туберкулеза легких в зависимости or .указанных характеристик сахарного диабета в доступной нам литературе мы не встретили.
Несмотря на возрастающие возможности современной фтизиатрии и диабетологии, эффективность лечения туберкулеза у больных сахарным .диабетом остается низкой: по данным разных авторов, процент закрытия полостей составляет от 34 до 60%, абациллирование достигается в 68 - 80% случаев (Федотова Н.Н.,1985; Волошин А.А., 1990; Полушкина Е.Е. с соавт., 1990; Карачунский М.А. с соавт., 1991,1993; и др.). Поэтому, представляет несомненный интерес поиск и применение новых патогенетических средств, в частности иммуномодуляторов, в комплексной терапии больных туберкулезом легких и сахарным диабетом.
Цель исследования
Изучение клинических и иммунологических проявлений туберкулеза легких, протекающего на фоне сахарного диабета с учетом характеристик последнего и оптимизация тактики лечения сочетанной патологии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинико - рентгенологических и
иммунологических проявлений инфипьтратйвного туберкулеза легких в
зависимости от типа, длительности и степени компенсации сопутствующего
сахарного диабета;
-
Сопоставить эффективность противотуберкулезной терапии у больных с разными типами, длительностью и степенью компенсации сахарного диабета;
-
Изучить возможность повышения эффективности лечения данных больных путем раннего включения в терапию иммуномодулятора тималина.
Научная новизна
Вперпые изучено влияние типа, длительности и степени компенсации сахарного диабета на клинические и иммунологические показатели и эффективность лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом.
Впервые при сочетанном заболевании применен современный комплексный подход к оценке степени компенсации углеводного обмена с использованием методики определения гликозилированного гемоглобина до и в процессе лечения.
Впервые ' исследована клиническая эффективность
иммуномодулятора тималина у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета.
Практическая ценность работы
Полученные данные углубляют и расширяют представления о влиянии сахарного диабета на течение туберкулеза легких при их сочетании. Изучена роль типа, длительности и степени компенсации сахарного диабета в клинико - иммунологических проявлениях и результатах лечения туберкулеза легких у больных диабетом.
Определение величины гликозилированного гемоглобина позволяет контролировать степень компенсации углеводного обмена у больных сочетанной патологией в процессе лечения.
Исследована клиническая эффективность иммуномодулятора тималина у больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом, доказано его положительное влияние на восстановление иммунного статуса и эффективность лечения у данной категории больных.
Внедрение в практику.
Результаты исследования по изучению особенностей течения и лечения туберкулеза легких у больных сахарным диабетом, методика контроля степени компенсации углеводного обмена по уровню гликозилированного гемоглобина, а также применение тималина в комплексном лечении больных сочетанной патологией внедрены в практику клиники туберкулеза СПГМА, терапевтических отделений стационара ГПТД и НИИФ г. Санкт - Петербурга.
Положения, выносимые на защиту.
1. Тип, Длительность и степень компенсации сахарного диабета оказывают влияние на клиническое течение, иммунологические показатели и
о результаты лечения туберкулеза легких у больных сочетанным заболеванием.
2. С целью оценки степени компенсации углеводного обмена у
больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета, наряду с
общепринятым методом определения уровня гликемии и глюкозурии.
следует определять величину гликодилированного гемоглобина, дающую
целостное (интегральное) значение гликемии за длительный период.
3. Применение в комплексной терапии больных туберкулезом легких с
сопутствующим сахарным диабетом средств, направленных на коррекцию
иммунного статуса, способствует восстановлению иммунологических
показателей и повышению эффективности лечения специфического
процесса.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Совете по апробации докторских и кандидатских диссертаций по специальности ."Фтизиатрия" при Санкт - Петербургском НИИ Фтизиопульмонологии 25 февраля 1997 г. Фрагменты диссериации доложены на научной конференции "Актуальные проблемы профилактической медицины" (СП6СҐМИ, 1994) и на научно - практической конференции фтизиатров г. Санкт - Петербурга (1996).
Объем и структура диссертации