Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема выхаживания новорожпен-шх в раннем неоиатальном периоде является до сих пор одной из іаиболее актуальных в современной неонатологин, что обусловле-ю высоким уроанем заболеваемости и смертности детей в этот пе-)ИОД жизни.
Новорожденные массой тела при рождении 2500-2900 г, в чис-го которых входят как маловесные доношенные дети. так и недоно-іеиньїе новорожденные, относятся к группе высокого риска наруше-ІИЯ ранней неонатальной адаптации.
Длительное время масса тела при рождении являлась основным ритерием степени зрелости новорожденного. Начиная с 1948 года, іедоношешіьм считался ребенок, родившийся массой тела менее '500 г, длиной - ниже 45 см (Rautenbach, 7977). Однако попытка тнести всех детей массой тела до 2500 г к недоношенным окаэа— іась несостоятельной.
По данным различных авторов от 6 до 50 х новорожденных мас-ой тела при рождении более 2500 г являются недоношенными, так ак они родились в сроке гестации менее 38 недель (К.Ф. Юкакова. 978; Р.А. Малышева, 1986; Y. Victor е.а.. 1991") и от 6 до 30 х етей массой тела ниже 2500 г составляют доношенные новорож-енные с синдромом задержки развития плода (СЗРП), поскольку их естационныи возраст (ГВ) - выше 37 недель (Г.М. Дементьева, 984: В. Rex-Kiss е.а., 1984; L. Raman. 1987).
В настоящее время основным критерием доношенности являет-я срок гестации. По рекомендациям ВОЗ (.1961) новорожденные на снлвании ГВ делятся: на недоношенных (до 37 недель гестации), сношенных (38-42 недели) и переношенных (свыше 42 недель). В аждой из этих групп в зависимости от массы тела вьщеляются де-и: соответствующие сроку гестации,"малые" для ГВ,"большие" для В (В.А. Таболин с соавт., 1981; В.В. Гаврюшов с соавт., 1985). Однако, несмотря на вышесказанное, до сих пор в практичес-эй* неонатологин "крупновесные" недоношенные новорожденные мас-эй тела при рождении выше 2500 г часто* относятся к маловесны»/ эношенным детям, что затрудняет их выхаживание, создает струк-/ру заболеваемости несвойственную доношенным детям. Это в эна-
чительной степени связано с отсутствием четких критериев определения ГВ, так как все известные методы позволяют определить его с точностью до двух нецель (J. Spinnato е.а. , 1984; N. Binder е.а., 1989). Кроме того, эта проблема имеет свою социальную и юридическую сторону.
Уровень перинатальной смертности среди новорожденных массой . 2500-2900 г составляет от 40 до 120 о/оо (R. Jones, 1984; N. Ма-melle, 1989). Ранняя неонаталышя смертность среди кругшовесных недоношенных детей в 1.9 раза выше, чем среди недоношенных новорожденных соответствующих ТВ (И.Б. Дэикович, 1987) и в 2,8 раза больше, чем среди доношенных детей той же массы (М. Keirge, 1984). Смертность среди доношенных новорожденных с СЗРП в 3-8 раз превышает таковую у детей с нормальными физическими показателями (Г.М. Дементьева. 1984").
Процесс ранней неонатальной адаптации у недоношенных и до-шенных детей массой тела 2500-2900 г. несмотря на сходные антропометрические показатели при рождении, протекает различно и часто с осложнениями, что определяется в большей степени не масса-ростовыми показателями, а гестационной зрелостью систем и структур организма и требует точного определения ГВ, оценки соответствия антропометрических данных - сроку гестации, дифференцированного подхода в тактике их выхаживания и лечения. Эти дети представляет наибольшие трудности в определении доношенности.
Течение периода ранней. неонатальной адаптации во многом определяется особенностями гормонального статуса и метаболического гомеостазе, которые зависят от гестационной зрелости организма ребенка О.Р. Баграмян, 1978; И.С. Цыбульская. 1982; Ю.А. Князев, 1987; В.К. Зубович,1989; С. Browne, 1989). Особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации у новорожденных с СЗРП изучены достаточно полно, хотя сведения носят противоречивый характер (И.П. Ларичева, 1984; B.C. Данильчик, 1987; .1. ChaHis е.а. , 1989; 3. Girard, 7090 и др.). Состояние гормональной системы и метаболического гомеостазе у крупновес- ных недоношенных детей относится к числу неизученных вопросов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде у крупновесных недоношенных новорожденных в сравнении с доношенными детьми с СЗРП массой тела 2500-2900 г и обосновать оптимальные режимы их выхаживания.
Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ.
/. Провести климико-статистический анализ особенностей акушерского анамнеза и течения раннего неонатального периода у исследуемых детей.
-
Изучить концентрацию гипофизарных и периферических гормонов в сыворотке крови в динамике первой недели жизни.
-
Определить содержание основных фракций липидов сыворотки крови детей в той же динамике.
-
На основании полученных данных обосновать оптимальные режимы выхаживания и методы коррекции нарушений периода ранней неонатальной адаптации новорожденных массой 2500-2900 г.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые показано, что у крупновесных недоношенных детей и доношенных новорожденных с СЗРП I степени, сходных по антропометрическим показателям при рождении, ранний неонатальный период характеризуется особенностями гормональной регуляции и лигощного обмена в процессе адаптации к внеутробной жизни.
В настоящей работе впервые:
изучен комплекс гормональных и липидных показателей сыворотки крови крупновесных недоношенных новорожденных массой тела 2500-2900 г в периоде ранней неонатальной адаптации;
дополнены сведения о гормональном статусе и липидном спектре сыворотки крови доношенных новороженных с СЗРП I степени в раннем неонатальном периоде;
- установлена зависимость между особенностями клинического
течения раннего неонатального периода, состоянием эндокринной
системы и процессами липидного обмена у крупновесных недоношен
ных новорожденных и доношенных детей с СЗРП I степени;
- обоснована дифференцированная патогенетическая тс;.апия-
осложнений раннего неонатального периода у этих категории новорожденных в зависимости от особенностей гормонального и липид-ного статуса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные исследования позволили:
выделить новорожденных массой тела 2500- 2900 г в особую группу высокого риска развития осложнений течения раннего неонатального периода;
рекомендовать обязательное определение ГВ и соответствие физических показателей при рождении - сроку геетации всем новорожденным массой тела прн рождении 2500-2900 г;
предложить патогенетически обоснованную, дифференцированную тактику выхаживания и лечения крупновесных недоношенных детей и доношенных новорожденных с СЗРП I степени, указанной весовой категории;
рекомендовать в качестве возрастной нормы для новорожденных г. Екатеринбурга - показатели гормонального и лилидного спектра сыворотки крови здоровых доношенных новорожденных контрольной группы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены; на республиканской научно-практической конференции "Современные принципы ведения преждевременных родов и выхаживания недоношенных" г. Свердловск, 1991; обществе педиатров (секции неонатологов), г. Екатеринбург, 1991. Апробация работы проведена на заседании ученого совета ЕПИИ ОММ (1992), заседании кафедры педиатрии ФУВ УГМИ (,1993).
ПУБЛИКАЦИИ. По результатам работы опубликовано 5 печатных работ, / информационный листок, 1 информационное письмо.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований используются в практике работы клиники выхаживания недоношенных новорожденных ЕПИИ ОММ. Материалы диссертации использованы для разработки методических рекомендаций по выхаживанию недоношенных детей (.1991), а также отражены в лекциях для неонатологов на республиканском семинаре "Организация и принципы выхаживания недоношенных детей "(1990-1992). лекциях для врачей-ординаторов.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИИ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами. Состоит иа введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследовании, обіцего заключения, выводов, практических рекоиенда-ций и библиографического указателя, который включает 266 источников, в том числе 147 отечественных и 119 иностранных авторов.