Введение к работе
з Актуальность темы.
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты воспалительных заболеваний суставов у детей (Фоломеева О. М., 2001 г.). Так, за последние 5 лет общая «ревматическая» заболеваемость среди российских детей увеличилась на 30 %, что обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой патологии (Шахбазян И. Е., 2002 г., Алексеева Е. И., 2004 г.).
Ухудшение качества жизни и инвалидизация детей, страдающих ревматическими заболеваниями, связаны не только с поражением суставов, но и с развитием различных висцеритов (Балабанова Р. М, 1997 г.), наименее изученным из которых является поражение желудочно-кишечного тракта. Основные изменения при поражении желудочно-кишечного тракта локализуются в слизистой оболочке, которая выполняет барьерную функцию и наиболее подвержена воздействию неблагоприятных внешних факторов (Григорьев П. Я., 2001 г.).
Патологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ревматологического профиля могут быть обусловлены не только патогенезом самого заболевания, но и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов и их сочетаний (Басиева О. О., 1999 г.). В последние годы активно изучается побочное действие нестероидных противовоспалительных средств на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, получившее название НПВП-гастропатий (Насонов Е. Л., 2002 г.), а также сочетанного приема НПВП и ГКС. Многие авторы высказывают мнение, что такое сочетание усугубляет риск развития лекарственных гастропатий (Калинин А. В., 1987 г., U. Janssen et al., 1994 г., Муравьев Ю. В., 2001 г.), другие авторы, наоборот, считают, что одновременный прием НПВП и ГКС не ведет к возрастанию тяжести гастропатий вследствие возможного протективного действия ГКС при сочетании с НПВП (Никишина И. П., 2001 г., Комелягина Е. Г., 2004 г.).
Все большее значение в развитии хронического гастродуоденита у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями, придается хроническому пер-систированию Helicobacter pylori (Нр) (Dohil R., 1999 г.. Bodanszky H., Arato A., 2000 г.), однако литературные данные о роли этого микроорганизма в развитии
РОС.
"Мочальная J
4 поражения верхних отделов ЖКТ у пациентов ревматического профиля противоречивы, что затрудняет выбор терапевтической тактики (Басиева О. О., 1999 г., Алтапова Н. В., 2000 г., Voutilainen М., et al., 1998 г.).
Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматологического профиля, роль каждого из патогенетических факторов этих изменений полностью не выяснена. Подавляющее большинство исследований проводилось среди взрослых пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Работ, посвященных изучению данной проблемы у пациентов детского возраста, очень немного. Также в литературе очень мало данных об особенностях патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с различными вариантами хронических артритов.
Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения структуры поражения верхних отделов ЖКТ у детей, страдающих ювенильными артритами для выяснения степени риска развития данной патологии, этиологической роли различных факторов, в том числе и Helicobacter pylori, а также определения терапевтической тактики в отношении данной категории пациентов. Цель исследования.
Определение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта (слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки) у больных ювенильными артритами в зависимости от характера основного заболевания, проводимой терапии и наличия инфекции Helicobacter pylori. Задачи исследования.
-
Установить частоту и характер поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ревматоидным артритом, серонегативными спондило-артропатиями и реактивными артропатиями по клиническим, эндоскопическим и гистологическим данным, а также наличие и степень обсемененности инфекцией Helicobacter pylori
-
Проанализировать частоту выявления и структуру эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки при различных типах ювениль-
5 ных артритов и оценить влияние самого заболевания, характера проводимой терапии и инфицированности Helicobacter pylori на развитие данных патологических изменений.
-
Определить особенности морфологических и местных иммунологических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с системной, суставной формами ЮРА и серонегативными спондилоартропатиями на основании гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка.
-
Обосновать целесообразность включения исследований для определения инфицированности Helicobacter pylori у больных с ювенильными артритами и проведение эрадикационной терапии в комплекс их лечения.
-
Провести оценку эффективности эрадикационной терапии, применяемой у больных ювенильными артритами с инфекцией Helicobacter pylori.
Научная новизна.
Впервые в детской ревматологии в результате комплексного клинического, эндоскопического, бактериоскопического, морфологического и иммуногистохимического исследований определены особенности поражения верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах ювенильных артритов. Выявлена высокая частота встречаемости эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно у детей с системной формой ЮРА и серо-негативными спондилоартропатиями. Установлено, что значительный процент эрозивно-язвенных изменений верхних отделов ЖКТ у детей с системной формой ЮРА высоко ассоциирован с инфицированностью Нр и терапией ГКС на фоне морфологических нарушений слизистой оболочки желудка, обусловленных патогенезом основного заболевания; у детей с серонегативными спондилоартропатиями частота этих изменений обусловлена инфицированностью Нр, полом и возрастом пациентов.
Подробно изучена структура и особенности эрозивно-язвенных повреждений при различных вариантах ювенильных артритов, выявлена высокая ассоциа-
ция данных патологических изменений с терапией глюкокортикостероидами и инфицированностью Нр.
Впервые определены морфологические и иммуногистохимические отличия, обнаруженные в слизистой оболочке желудка у детей с системной, суставной формами ЮРА и серонегативными спондилоартропатиями.
Обоснована целесообразность обследования детей с ювенильными артритами на наличие инфекции Helicobacter pylori и проведения в случае положительного результата эрадикационной терапии.
Практическая значимость.
В работе показана необходимость тщательного клинического и эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у всех больных ювенильными артритами, независимо от наличия и выраженности клинических симптомов, для своевременного выявления, лечения и профилактики патологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Уточнение роли Helicobacter pylori в развитии эрозивно-язвенных изменений у больных ювенильными артритами позволило рекомендовать проведение курсов эрадикационной терапии в комплексе лечения этих пациентов.
Внедрение результатов работы в практику.
Рекомендации по проведению обследования и лечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта используются в клинической практике специализированного отделения по изучению ювенильных хронических артритов Клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Негативное воздействие противоревматической терапии (НПВП, ГКС) и
персистенция Нр осуществляется на фоне патоморфологических изменений сли
зистой оболочки ЖКТ, обусловленных патогенезом основного заболевания.
2. Высокий процент эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки
верхних отделов ЖКТ у детей с системной формой ЮРА (35,1 %) коррелирует со
степенью морфологических нарушений в слизистой оболочке ЖКТ, высокой ин
фицированностью Нр (81,7 %) и характером проводимой противоревматической
7 терапии; высокий процент эрозивно-язвенных изменений у больных с серонега-тивными спондилоартропатиями (47 %) коррелирует с высокой инфицированно-стью Нр (82,1 %), полом, возрастом пациентов и длительностью приема НПВП.
3. Всем больным ювенильными артритами с /^-ассоциированной гастро-дуоденальной патологией показано включение в комплекс лечения антихелико-бактерной терапии, вне зависимости от наличия клинических симптомов.
А пробация работы
Основные положения диссертации были представлены на Научно-практической Конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, сентябрь 2003 г.), Научно-практической Конференции «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» (Москва, февраль 2004 г.), заседании кафедры детских болезней ММА им. И. М. Сеченова 30 августа 2004 г.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации