Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современная клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии 11
1.1. Современное течение хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии 11
1.2. Состояние системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различного генеза 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных хроническими гепатитами и циррозами печени различного генеза 32
2.2. Лабораторные методы исследования 37
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническими гепатитами различной этиологии 41
3.1. Вирусологическая характеристика хронических гепатитов микст-этиологии (ВГС+алкоголь) 41
3.2. Клинико-биохимические особенности хронического гепатита микст этиологии (ВГС+алкоголь) и хронического гепатита алкогольной этиологии 43
3.3 Состояние системы гемостаза у больных хроническими гепатитами различного генеза 59
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика больных циррозами печени различной этиологии 71
4.1. Вирусологическая характеристика циррозов печени сочетанной этиологии (ВГС+алкоголь) 71
4.2. Клинико-биохимические особенности цирроза печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии 73
4.3. Состояние системы гемостаза у больных циррозами печени различного генеза 107
Глава 5. Корреляционный анализ биохимических и гемостазиологических показателей у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии 129
Заключение 133
Выводы 153
- Состояние системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различного генеза
- Лабораторные методы исследования
- Клинико-биохимические особенности хронического гепатита микст этиологии (ВГС+алкоголь) и хронического гепатита алкогольной этиологии
- Клинико-биохимические особенности цирроза печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты (ВГ) по своей социальной значимости занимают особое место в инфекционной патологии. Это обусловлено их широким распространением среди трудоспособного населения, прогредиентным течением, труднодоступностью и дороговизной лечения [Корой П.В., 2010]. Вирус гепатита С (ВГС) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом среди всех вирусных гепатитов. [Майер К.-П., 1999; Барамзина С.В. 2014; 2014].
По данным ВОЗ около 2 миллиардов человек на земном шаре употребляют спиртные напитки и 76,3 миллионов имеют заболевания, связанные с употреблением алкоголя. У 15-20% лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается хронический гепатит (ХГ) или цирроз печени (ЦП) [Азжаргал Б., 2013].
По мнению многих исследователей гепатотропные вирусы, в частности ВГС, способствуют развитию тяжелых форм алкогольной патологии печени [Маевская М.В., 2006; Хазанов А.И., 2006; Винницкая Е.В., 2014].
В патогенезе ХГ и прогрессировании их в ЦП большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки синусоидов и дисфункцией эндотелия. [Wynn A., 2008; Щекотова А.П., 2012].
Вместе с тем, известно, что поражение ткани печени влияет на функцию системы гемостаза, так как все факторы свертывания и фибринолиза, в основном, синтезируются в печени. Характер нарушений системы гемостаза при патологии печени сложен, часто непредсказуем и касается всех звеньев гемостаза.
В связи с этим является целесообразным исследование системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии.
Цель исследования
Выявить особенности клиники и нарушений в системе гемостаза и определить их взаимосвязь с биохимическими изменениями при гепатитах и циррозах печени сочетанной (ВГС + алкоголь) и алкогольной этиологии.
Задачи исследования
1. Дать сравнительную характеристику клинико-биохимических показателей у больных хроническими гепатитами микст (ВГС+ алкоголь) и алкогольной этиологии.
2. Выявить клинико-биохимические особенности цирроза печени микст (ВГС +
алкоголь) и алкогольного генеза и дать их сравнительную оценку.
3. Определить изменения в системе гемостаза у больных хроническими
гепатитами сочетанной (ВГС+ алкоголь) и алкогольной этиологии.
4. Выявить нарушения в системе гемостаза у пациентов с циррозами печени
различного генеза.
5. Провести корреляционный анализ и установить корреляционные взаимосвязи
между биохимическими показателями, основными параметрами системы гемостаза
при хронических гепатитах и циррозах печени микст (ВГС + алкоголь) и алкогольной
этиологии.
Научная новизна
Впервые в динамике получены комплексные сравнительные данные по клиническим, биохимическим и гемостазиологическим показателям у больных хроническими гепатитами и циррозами печени сочетанной (ВГС + алкоголь) и алкогольной этиологии, находившихся на стационарном лечении.
Впервые проведенное сравнение распространенности генотипов у больных хроническими гепатитами и циррозами печени смешанной этиологии (ВГС + алкоголь) выявило более частое обнаружение вируса гепатита С 3 генотипа и низкой степени его репликации.
Впервые проведен детальный анализ каждого биохимического и
гемостазиологического показателя у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии, который выявил максимальную степень их изменения при циррозе печени класса В сочетанной этиологии и при циррозе печени класса С алкогольного генеза.
Практическая значимость
Определены гемостазиологические особенности системы гемостаза у больных хроническими гепатитами: значимо высокая активность фактора Виллебранда при хронических гепатитах сочетанной этиологии и достоверно низкий уровень агрегации эритроцитов при алкогольном генезе.
Разработан прогностический критерий формирования цирроза печени микст этиологии.
Разработан дополнительный дифференциально-диагностический критерий определения класса цирроза печени алкогольной этиологии.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены и обсуждались на Международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов Евразии (Баку, 2011 год), на V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Рязань, 2014 год).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад
Автор принимала непосредственное участие в сборе анамнеза, осмотре и ведении больных, сама определяла количество Д-димеров, а также частично определяла агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.
Автором лично проведена оценка клинико-биохимических, вирусологических и гемостазиологических показателей; подготовлен аналитический обзор зарубежной и отечественной литературы, осуществлен отбор методов исследования и статистическая обработка полученных результатов; проведен анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы, научная новизна и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Состояние системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различного генеза
Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена в 1793 г. M. Baillie и несмотря на открытие в последние десятилетия множества этиологических факторов заболеваний печени, на сегодняшний день одним из ведущих из них остается алкоголь [58]. После острых и хронических вирусных заболеваний печени второе место занимает патология печени алкогольного генеза [18]. По другим данным злоупотребление алкоголем является основной причиной хронических заболеваний печени в экономически развитых странах. Заболевание печени, возникающее на фоне длительного и систематического употребления алкоголя, называется алкогольная болезнь печени (АБП) [11, 58, 138, 166].
По данным Роспотребнадзора, вклад случаев смерти от АБП в причины смерти от всех болезней печени составляет 53,0% [9].
Большинство исследователей считает, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет может привести к развитию алкогольной болезни печени (АБП). Тем не менее, есть данные о том, что от тяжелых поражений печени (гепатита и цирроза) страдает менее 50% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Это свидетельствует о вовлеченности в патогенез АБП наследственных и средовых факторов [43, 18]. По данным Барышниковой Н.В., у лиц, потребляющих крепкие спиртные напитки или смешанный алкоголь, риск развития АБП выше, чем у людей, потребляющих преимущественно красные сухие вина [9].
АБП проявляется в виде 4 нозологических форм: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный фиброз печени, алкогольный цирроз печени [1, 11, 18, 19, 65, 89,]. Выделяют 4 варианта течения алкогольного гепатита: бессимптомное, желтушное, холестатическое, фульминантное. Наиболее часто встречаемая форма – желтушная. Больные при этой форме АБП предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, метеоризм, желтуху, повышение температуры тела. Достаточно редко (в 13% случаев) развивается холестатическая форма, которая является самой тяжелой (летальность около 50–60%). Эта форма характеризуется появлением жалоб на кожный зуд, желтуху, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Фульминантная форма носит молниеносный характер и является следствием массивного некроза гепатоцитов, прогностически крайне неблагоприятна. Клиника характеризуется быстрым нарастанием желтухи, высокой лихорадкой, спутанностью сознания, проявлением печеночного запаха изо рта, нарастанием отечно-асцитического синдрома [1, 19, 30, 56, 62, 87, 188]. При объективном осмотре у больных алкогольным гепатитом обнаруживаются стигмы длительного злоупотребления алкоголем: телеангиоэктазии, выпадение волос на теле, пальмарная эритема, снижение мышечной массы тела, атрофия яичек, контрактура Дюпюитрена, признаки феминизации, увеличение околоушных слюнных желез, расширение капиллярной сети, одутловатость лица [2, 35, 51, 112].
К характерным лабораторным признакам алкогольного гепатита относится повышение уровня сывороточных трансаминаз. Как правило, уровень АСТ более чем в 2 раза превышает норму, но редко бывает 300 ЕД/мл, уровень АЛТ несколько ниже (индекс де Ритиса 2). Повышение активности ГГТП, вероятно, наиболее частое изменение в биохимическом анализе крови у больного, злоупотребляющего алкоголем (70-90%). Выработка этого фермента индуцируется алкоголем независимо от наличия или отсутствия заболевания печени. Правда, повышение активности данного фермента можно наблюдать у пациентов, принимающих лекарственные препараты, индуцирующие активность ферментов печени, у больных холестатическим и печеночно-клеточным поражениями печени другой этиологии. Доказательством алкогольного происхождения гиперферментемии является снижение активности ГГТП при повторном определении уровня этого фермента через одну неделю пребывания больного в стационаре. При алкогольном гепатите наблюдается также гипербилирубинемия за счет обеих фракций, гипоальбуминемия, гипокоагуляция. [3, 19, 21, 30, 52, 53, 56, 87, 111, 142, 188, ].
Течение и прогноз алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушений функции печени и выраженности гистологических изменений. Клиническими показателями плохого прогноза служат энцефалопатия, асцит и почечная недостаточность. Подтвержденная инфекция вируса гепатита С существенно ухудшает функцию печени. 4-летняя выживаемость больных с отрицательными вирусными маркерами составляет 49%, а при наличии антител к ВГС выживаемость снижается до 24% [56].
Алкогольная болезнь печени является третьей по частоте причиной развития ГЦК. Например, в США в 15% случаев ГЦК наблюдается у лиц, длительно и регулярно злоупотребляющих алкоголем, а именно – при употреблении более 80 г в день на протяжении 10 лет [76].
Азжаргал Б. и соавторы, обследовав 26 больных алкогольным гепатитом, 39 пациентов с ВГВ, 11 с ВГС, выявили, что в группе пациентов с алкогольным гепатитом показатели активности АСТ, AЛT, соотношение AСT/AЛT, ГГТП, и содержание общего билирубина были существенно выше, а уровень альбумина ниже по сравнению с группами ВГВ и ВГС. У большинства больных с заболеванием печени соотношение AСT/AЛT составляло 1 или ниже, тогда как у группы с алкогольным гепатитом этот показатель достигал 2 и более [3].
По результатам исследований Попова С. С., который анализировал биохимические параметры крови у 50 больных ХГА в стадии обострения при проведении базисной и комбинированной терапии с эпифамином, уровень АЛТ у больных при поступлении в стационар был выше в среднем в 1,3 раза, АСТ – в 1,2 раза, содержание общего билирубина – в 1,4 раза по сравнению с нормой. [70].
Интересные данные получены в исследовании J.S. Tolstrup и соавторов [175], под наблюдением которых в течение 10 лет находились 26909 мужчин и 29626 женщин в возрасте 55-65 лет. Авторы выявили, что однократный прием в неделю (например, в выходные дни) больших доз спиртных напитков более опасен, чем прием этой же суммарной дозы в течение нескольких дней.
В последнее время все чаще встречается сочетание ХГС с АБП [6, 73, 114]. В России у больных с АБП частота инфекции ВГС составляет более 40% [55]. По другим данным у 25-30% больных ХГС имеется хроническая интоксикация алкоголем [77] Масштаб распространенности хронического гепатита сочетанной этиологии (ВГС + алкоголь) в РФ оценить крайне трудно, из-за отсутствия регистрации.
По мнению многих авторов, прием «опасных» доз алкоголя ухудшает течение и прогноз ХГС [6, 30, 34, 84, 87, 132, 147]. Результаты влияния нетоксических и токсических доз алкоголя для человека приведены в табл. 1 [87].
По данным Белобородовой Е.В. [10], сочетанная вирусно-алкогольная этиология заболевания у подавляющего большинства пациентов (ВГС - 82,4%, ВГB –58,3%) обусловливала развитие синдрома цитолиза. Злоупотребление алкоголем в высоких дозах (в среднем 70 г этанола в день) и продолжительное по времени (в среднем 11 лет) значительно отягощало течение ХГС и ХГВ, вызывая развитие более тяжелого фиброза печени, высокую частоту цирроза (ВГС - в 3 раза, BГВ - в 2 раза чаще) и быстропрогрессирующий вариант течения заболевания у большинства больных (57%) с сокращением сроков формирования цирроза печени почти в 2 раза (11,7 лет). Употребление малых доз этанола не влияло на тяжесть фиброза и активность процесса в печени при хроническом течении вирусных гепатитов.
Лабораторные методы исследования
Изучение системы гемостаза больных ХГ и ЦП проводилось на основе комплекса современных методов, отражающих состояние тромбоцитарного, плазменного и фибринолитического звеньев, а также функциональное состояние эндотелия.
Исследования проводились в экспресс-лаборатории ИКБ№ 2 г. Москвы (заведующая лабораторией Молотилова Т.Н.) и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ № 2 г. Москвы (научные консультанты: к.б.н., старший научный сотрудник Астрина О.С. и к.м.н. Алешина Н.И.).
Материалом для исследования являлась венозная кровь, стабилизированная 3,2% раствором цитрата натрия. Важным моментом при заборе крови для исследований показателей системы гемостаза является то, что пробирка не должна быть первой, так как при повреждении сосуда в кровь попадает тканевой фактор, который приводит к недостоверным показателям коагулограммы (на 20-30%) [5].
Для исследования показателей системы гемостаза использовалась плазма, обогащенная и обедненная тромбоцитами. Агрегацию тромбоцитов исследовали с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы, которую получали центрифугированием цитратной крови в течение 2 минут при 1000 об/мин. Приготовление обедненной плазмы проводилось посредством повторного центрифугирования плазмыт в режиме 3000 об/мин в течение 15 мин. Обедненную плазму для дальнейших исследований отбирали в пластиковые пробирки и хранили при температуре -20 С.
Для оценки состояния плазменного (прокоагулянтного) звена гемостаза проводилось определение международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по R.Proktor и соавт. (1978), фибриногена (по Клаусу) на автоматическом коагулометре ACL ELITE PRO производства Instrumentation Laboratory (США) с использованием реактивов Hemosil TM. Фибринолитическое звено оценивалось по изменению референсных значений Д - димеров в плазме крови на этом же приборе.
Агрегационная способность тромбоцитов исследовалась с помощью светового агрегометра типа SOLAR AP 2110 (Беларусь), позволяющего выявлять закономерности светопропускания в ОТП по методу Born G.V.R. (1962), с компьютерной обработкой полученных результатов. В качестве индуктора агрегации применяли аденозин-5 -дифосфат динатриевую соль (АДФ) в базовой концентрации 2х10-5 М.
Агрегационная способность эритроцитов исследовалась на этом же приборе. Перед проведением исследований цитратную кровь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 20 минут, лейкоциты и тромбоциты удаляли, а эритроциты трижды промывали физиологическим раствором. В качестве индуктора агрегации использовался хлористый лантан.
О нарушении функции эндотелия судили по показателю суммарной концентрации нитратов и нитритов (NOх) в сыворотке крови, которая определялась с помощью кадмиевого редуктора (Круглов С.В., Амелин В.Г., Ларионов Н.П. Редуктор нитратов.//Официальный бюллетень. Изобретения. Полезные приспособления.-№36 2000г. – Патент № 161303 от 27.12.2000). Принцип метода: под действием омедненного кадмия при рН=9 нитрат-ионы восстанавливаются до нитрит-ионов (метод Грисса (Ikeda M. et al.,1995; Navarro J.A. et al.,1996)). Оптическую плотность исследуемой сыворотки после депротеинезации (0,5% раствором ZnSO4 ) и восстановления нитритов измеряли на спектрофотометре Apel PD-303 (Япония). Значение концентрации NOх в пробе определяли по калибровочной кривой, построенной при помощи стандартных растворов.
О повреждении эндотелия судили по активности фактора Виллебранда (ФВ), которую определяли мануальным методом (1982) с использованием реактива фирмы Ренам. Метод основан на способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии индуктора агрегации антибиотика ристомицина. Калибровочную кривую строили в билогарифмической системе координат. Специфические маркеры вирусных гепатитов В, С, Д выявляли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА; ELISA-тест) на спектрофотометре “Multiscan Rc” («Labsystems», Финляндия). Количественный анализ РНК ВГС в сыворотке крови проводился методом ПЦР в лаборатории ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (г. Москва) с использованием тест-системы «АмплиСенс HCV-Монитор».
Генотипирование ВГС проводилось методом ПЦР с помощью коммерческой тест-системы «АмплиСенс HCV-генотип» в лаборатории ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (г. Москва). В основе принципа генотипирования лежит амплификация с праймерами, специфичными для разных генотипов.
С целью установления контрольных значений определяемых параметров системы гемостаза было обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 45 лет, давших информированное согласие на обследование, не отличавшихся от больных по полу и возрасту, не имевших ни по данным анамнеза, ни по результатам биохимических и серологических исследований вирусных гепатитов другой этиологии (А, В, D), а также других заболеваний печени.
Клинико-биохимические особенности хронического гепатита микст этиологии (ВГС+алкоголь) и хронического гепатита алкогольной этиологии
При изучении показателей общего анализа крови (табл.4.2.6) выявлено, что у больных как ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ класса В по Чайлд-Пью при поступлении и при выписке отмечалось достоверное снижение эритроцитов (р 0,05), гемоглобина (р 0,05) и тромбоцитов (р 0,01) по сравнению с показателями здоровых лиц. Уровень эритроцитов и гемоглобина регистрировался ниже нормы в течение всего периода пребывания в стационаре и не зависел от этиологии, кроме тромбоцитов, количество которых было достоверно меньше при поступлении у пациентов ЦП-ХГМ, чем у больных ЦП-ХГА – 133,5±11,3 против 181,0±19,4 (р 0,05) соответственно. Содержание лейкоцитов было в пределах нормальных значений и не зависело от этиологии.
У больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ класса С по Чайлд-Пью (табл.4.2.7) наблюдалась аналогичная картина – значимое снижение эритроцитов (р 0,001), гемоглобина (р 0,001), тромбоцитов (р 0,001) в течение всего периода лечения. Необходимо отметить, что у пациентов ЦП-ХГА класса С исходный уровень эритроцитов отмечался значимо ниже, чем у больных ЦП-ХГМ класса С - 2,8±0,2 против 3,4±0,2 (р 0,05), а уровень лейкоцитов регистрировался достоверно выше показателей не только здоровых лиц, но и по сравнению с пациентами ЦП-ХГМ как при поступлении, так и при выписке - 14,7±2,4 против 8,0±0,8 (р 0,05) и 13,5±2,6 против 5,9±0,6 (р 0,05) соответственно.
Таким образом, изучение общего анализа крови показало, что у пациентов ЦП класса В и С по Чайлд-Пью вне зависимости от этиологии были выявлены: значимое снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов по сравнению с уровнем здоровых лиц. При ЦП класса В наиболее выраженная тромбоцитопения регистрировалась при поступлении у больных ЦП в исходе ХГМ. При ЦП класса С по Чайлд-Пью наблюдался наиболее низкий исходный уровень эритроцитов и достоверный лейкоцитоз как при поступлении, так и при выписке у больных ЦП алкогольной этиологии, что не отмечалось при ЦП в исходе микст-гепатита. Таблица 4.2.6. II - Показатели на 2 декаду стационарного лечения N- достоверность по сравнению со здоровыми лицами 0,05 NN- достоверность по сравнению со здоровыми лицами 0,01 NNN - достоверность по сравнению со здоровыми лицами 0,001 Рассмотрим динамику биохимических показателей у больных ЦП различной этиологии класса В по Чайлд-Пью. Среднестатистические данные их представлены в табл. 4.2.8. При поступлении биохимические показатели были одинаковы у больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ, кроме активности АЛТ и АСТ, которые достоверно выше отмечались у пациентов с ЦП-ХГМ - 75,7±10,6 против 33,4±5,4 при ЦП-ХГА (р 0,01) и 216,0±32,4 против 114,8±21,3 (р 0,05) соответственно. Уровень АЛТ в течение всего периода пребывания в стационаре оставался значимо больше у больных ЦП-ХГМ. Содержание билирубина, активность АСТ и ГГТП значительно уменьшались к выписке из стационара по сравнению с исходным уровнем как при ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ. Однако только уровень ГГТП при выписке регистрировался достоверно выше у больных ЦП-ХГМ по сравнению с пациентами ЦП-ХГА – 178,8±40,3 против 47,5±1,4 (р 0,01). Значения ЩФ были выше показателей здоровых лиц и не различались между обеими группами.
У 11 из 16 пациентов (68,8%) с ЦП-ХГМ класса В по Чайлд-Пью наблюдалось гладкое течение, а у остальных 5 человек (31,2%) - нарастание активности некоторых биохимических показателей – волнообразное течение (p 0,05). У больных ЦП-ХГА класса В по Чайлд-Пью не отмечалось волнообразного течения.
К выписке у больных ЦП-ХГМ гладкого течения наблюдалось значимое снижение концентрации общего билирубина (c 162,4±44,8 до 45,8±10,1; р 0,05), активности АСТ (c 219,6±43,4 l до 96,2±17,1; р 0,05), ГГТП (с 639,5±160,0 до 183,5±45,4; р 0,05), в отличие от пациентов ЦП-ХГМ волнообразного течения, у которых отмечалось достоверное уменьшение активности только одного показателя – ГГТП (с 683,0±200,3 до 141,0±42,5; р 0,05). Следует подчеркнуть, что при выписке у больных ЦП-ХГМ волнообразного течения, в отличие от ЦП-ХГМ гладкого течения, достоверно выше регистрировались следующие показатели: уровень общего билирубина (98,0±5,9 против 45,8±10,1; р 0,001), активность АЛТ (89±6,4 против 54,6±10,2; р 0,01). Таблица 4.2.8.
Детальный анализ по общему билирубину представлен в табл. 4.2.9. Как видно, при поступлении удельный вес так же, как и содержание Бобщ в 1 и 2-й подгруппах не различались между пациентами ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ. К выписке доля больных с нормальными значениями Бобщ (1 подгруппа) регистрировалась значимо больше при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ– 60% против 12,5% (р 0,05). К выписке при умеренно повышенном уровне билирубина (2 подгруппа) достоверно чаще наблюдали пациентов с ЦП в исходе ХГМ по сравнению с ЦП алкогольной этиологии (87,5% против 40%; р 0,05). Самый высокий уровень Бобщ (3 подгруппа) при поступлении регистрировали при ЦП-ХГМ по сравнению с пациентами ЦП-ХГА - 221,7±35,6 против 136,5±9,6 (р 0,05). Аналогично более высокое его среднее значение оставалось и во 2-й декаде пребывания в стационаре - 180,4±23,5 против 109,0±10,7 (р 0,05) соответственно. В это же время доля больных ЦП-ХГМ с высоким уровнем Бобщ была достоверно больше, чем ЦП-ХГА (68,8% против 20%; р 0,05).
Таким образом, детальный анализ Бобщ позволил выявить, что его уровень при поступлении и во 2-й декаде регистрировался достоверно выше у больных ЦП-ХГМ, чем у пациентов ЦП-ХГА. Кроме того, удельный вес пациентов ЦП-ХГМ с высоким содержанием Бобщ был значимо больше во 2 декаде по сравнению с ЦП-ХГА. Аналогично при выписке доля больных с умеренно повышенным уровнем Бобщ отмечалась достоверно выше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА. И наоборот, процент пациентов с нормальными значениями Бобщ при выписке был значительно больше при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ. Следовательно, можно констатировать, что цирроз печени в исходе микст-гепатита протекал тяжелее и торпиднее, чем в исходе алкогольного гепатита.
При поступлении регистрировали одинаковое количество больных с нормальной и минимальной активностью АЛТ как при ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ, но значимо больше наблюдалось пациентов ЦП-ХГМ с умеренной активностью АЛТ, в то время, как при ЦП-ХГА таких больных вообще не отмечалось - 18,8% против 0% (р 0,05). Значения АЛТ во 2-й декаде пребывания в стационаре регистрировали достоверно выше у больных ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА -63,1±4,9 против 48±2,3 (р 0,05),а при выписке - 77,7±10,3 против 42±1,3 (р 0,05) соответственно.
Таким образом, детальный анализ показал, что в течение стационарного лечения и при выписке степень активности АЛТ отмечалась достоверно выше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА. Кроме того, при выписке удельный вес больных ЦП-ХГМ с умеренно высоким уровнем АЛТ был значимо выше по сравнению с ЦП-ХГА. Все это подтверждает более торпидное течение ЦП-ХГМ, чем ЦП-ХГА класса В по Чайлд-Пью.
Детальный анализ активности АСТ (табл. 4.2.11) выявил, что при поступлении удельный вес больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ с минимальной и умеренной активностью был одинаков, но доля больных с высокой активностью АСТ была значимо больше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА (56,2% против 20%; р 0,05), так же, как и ее уровень (305,9±32,5 против 224,0±10,5; р 0,05). При выписке, наоборот, удельный вес больных с минимальной активностью чаще регистрировался при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ – 90% против 37,5%; р 0,05, одновременно уменьшалась степень ее активности - с 65,8±3,7 до 52,0±3,2; р 0,05, в то время как при ЦП-ХГМ она оставалась практически на одном уровне -68,0±14,6 и 64,7±8,7.
Клинико-биохимические особенности цирроза печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии
Как видно из табл. 4.3.7, больных ЦП как в исходе алкогольного, так и смешанной этиологии с нормальной активностью ФВ не регистрировали - только выше нормы. При умеренной активности ФВ – до 3N – 2-я подгруппа – удельный вес пациентов был одинаков при ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ, но степень его активности отмечалась достоверно выше во все периоды заболевания у больных ЦП в исходе микст-гепатита: при поступлении –165,0±3,7 против 144,0±8,1 (р 0,05) при ЦП алкогольной этиологии, а через две недели стационарного лечения - 180,4±6,7 против 154,9±2,3 (р 0,01) соответственно. В подгруппе с высокой активностью ФВ ( 3N) наблюдалась аналогичная картина – количество больных не различалось по этиологии в течение всего времени лечения, а исходная степень его активности была одинакова у больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ, но через две недели лечения достоверно выше регистрировалась при ЦП-ХГМ - 241,7±6,1 против 212,7±6,7 (р 0,01).
Таким образом, детальный анализ активности ФВ при ЦП класса С позволил выявить достоверно более высокую степень его активности при ЦП в исходе микст гепатита.
Распределение больных циррозом печени класса С по Чайлд-Пью в зависимости от степени увеличения уровня Д-димеров представлен в таблице 4.3.8.
Как видно, удельный вес больных был одинаков при различной степени его повышения и не зависел от этиологии ЦП. У больных с умеренно высоким содержанием Д-димеров (до 3N - 2 подгруппа) при выписке его значения регистрировалась достоверно выше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА - 1275,1±93,8 против 722,5±102,5 (р 0,05) соответственно.
В обеих группах больных с высокой концентрацией Д-димеров ( 3N – 3 подгруппа) наблюдалось значимое уменьшение на 10-14 дни стационарного лечения, как удельного веса больных независимо от этиологии: при ЦП-ХГА - с 66,7% до 25%, р 0,05; при ЦП-ХГМ - с 55,6% до 23,5%; р 0,05, так и степени его повышения – с 6534,2±771,6 до 3567,8±568,7 (р 0,01) и с 6860,7±443,9 до 4842,5±733,5 (р 0,05) соответственно.
Следовательно, удельный вес больных был одинаков при различной степени повышения ДД и не зависел от этиологии ЦП в течение всего времени пребывания в стационаре. У больных с умеренно высоким содержанием Д-димеров на 10-14 дни лечения его значения регистрировались значимо выше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА. При высокой концентрации Д-димеров степень ее повышения так же, как и количество больных, достоверно уменьшались к выписке как у больных ЦП алкогольной, так и микст-этиологии.
Таким образом, можно констатировать, что детальный анализ уровня Д-димеров подтвердил среднестатистические данные о том, что его значения у больных ЦП-ХГМ через 2 недели стационарного лечения значимо больше, чем у пациентов ЦП-ХГА.
Подводя итоги главы 4.3, можно констатировать, что у больных ЦП класса В по Чайлд-Пью уровень МНО и длительность тромбинового времени регистрировались значимо выше нормы весь период лечения только при ЦП-ХГМ. Активность ФВ регистрировалась достоверно выше нормы в течение всего времени пребывания в стационаре и не зависела от этиологии ЦП. АТ и АЭ при ЦП в исходе ХГА и ХГМ отмечались достоверно ниже контрольных значений в течение всего периода лечения, но на 10-14 дни лечения их значения были значимо меньше при ЦП-ХГМ. Исходный уровень Д-димеров при ЦП-ХГМ регистрировался достоверно выше как контрольных, так и значений у пациентов ЦП-ХГА.
Детальный анализ активности ФВ и уровня Д-димеров при ЦП класса В позволил выявить, что как удельный вес пациентов с высокой активностью, так и степень их активности отмечались достоверно выше при ЦП-ХГМ. Это может свидетельствовать о более выраженных нарушениях в системе гемостаза при ЦП-ХГМ по сравнению с ЦП-ХГА класса В по Чайлд-Пью.
Активность показателей системы гемостаза при ЦП класса С по Чайлд-Пью не зависела от этиологии ЦП, кроме значения МНО, которое при выписке достоверно выше регистрировалось у больных ЦП-ХГА. Помимо этого, длительность тромбинового времени значимо выше наблюдалась при ЦП-ХГМ, концентрации Д-димеров при поступлении достоверно выше отмечалась у больных ЦП-ХГА, а при выписке - у пациентов ЦП-ХГМ.
Детальный анализ степени активности ФВ и уровня Д-димеров позволил выявить, что при ЦП класса С в исходе микст гепатита регистрируется достоверно более высокая степень активности ФВ и максимальный уровень Д-димеров. Клинические примеры Клинический пример №9. Больной К.А.С., 36 лет. 10 декабря 2013 г. госпитализирован в ИКБ №2 с жалобами на выраженную общую слабость, озноб, тошноту, снижение аппетита, дискомфорт в области правого подреберья, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, кашель с мокротой белого цвета, плохой сон. Анамнез заболевания: Анти-ВГС впервые обнаружены при обследовании в 1999 г. Противовирусную терапию не получал. Ухудшение самочувствия в течение последней недели: общая слабость, дискомфорт в области правого подреберья, снижение аппетита, потемнение мочи, желтуха. По 03 госпитализирован в ИКБ №2. Эпидемиологический анамнез: 3,5 года назад перестал употреблять наркотики (внутривенно героин). Злоупотребляет алкоголем (в среднем 1л водки в день или 2-3 л пива). Перенесенные заболевания: в детстве – эпидемический паротит. Эпилепсия. ОРВИ. Хронический панкреатит. Вредные привычки: курит 8-10 сигарет в день, ежедневно принимает алкоголь: пиво, водку.
Состояние при поступлении: Яркая желтушность кожных покровов, склеры иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Пальпируется край селезенки. При аускультации легких – жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Со стороны систем органов кровообращения патологических изменений не выявлено. Периферических отеков нет. Проявлений геморрагического синдрома на момент осмотра нет. Имеются стигмы систематического употребления алкоголя: множественные телеангиоэктазии на коже верхнего плечевого пояса, пальмарная эритема. Моча темная. Стул оформленный, без патологических примесей, коричневого цвета.