Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в условиях резкого нарастания напряженности эпидемиологической ситуации 10 туберкулезу в целом, проблема внелегочного туберкулеза сохраняет свое значение, а по мнению многих авторов становится все более существенной (Т.П. Мочалова,1993 и др.; А.А. Приймак,1996; А.В. Засильев,1997; А.Е. Гарбуз,1997; М.В. Шилова,1997). Так называемое «снижение или стабилизация» іаболеваемости по внелегочному туберкулезу нередко говорит лишь о его недовыявлении в связи с рудностями диагностики и особенностями патогенеза заболевания. Многочисленные больные внеле-очным туберкулезом и особенно мочеполовым, страдают тяжелым и плохо поддающимся лечению и тасным для жизни заболеванием, относящимся, по рекомендациям ВОЗ(1998), к тяжелым формам по-іажения, среди внелегочных локализаций.
В настоящее время одной из основных задач по улучшению лечебно- профилактической помощи іольньїм туберкулезом почек, как самой распространенной локализации внелегочного туберкулеза, яв-іяется повышение эффективности лечения. Однако, несмотря на высокую эффективность антибактери-льных противотуберкулезных препаратов в терапии нефротуберкулеза излечение больных более чем в 0.0% случаев связано с проведением оперативного лечения. Консервативное излечение возможно олько при минимальной деструкции почечной ткани.
Поэтому поиск способов повышения эффективности лечения туберкулеза и улучшение перено-имости противотуберкулезных препаратов является одной из актуальных задач.
В настоящее время разрабатываются как более совершенные методы этиотропной терапии, так оперативного лечения больных мочеполовым туберкулезом, направленные на выполнение органосо-раняющих операций и в возможно короткие сроки, на совершенствование методов пластической хирур-1И (А.А. Довлатян,1987; Т.Н. Вахмистрова и соавт.,1992;Т.П. Мочалова,1993).
Одним из возможных методов усиления активности традиционных противотуберкулезных редств является их сочетание с неспецифическим антимикробными препаратами из различных групп іефалоспориньї, макролиды, фторхинолоны). При использовании этих средств наблюдается увеличе-ие бактериостатической активности крови, повышение ингибирования жизнеспособности микобактери-пьной популяции, снижение развития лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза (Б.И. ишневский,1988; А.Е. Александрова и соавт.,1994; Т.И. Виноградова,1994; Т.И. Вахмистрова и со-зт.,1994; Л.А. Иванова,1995 и др.). Использование неспецифических антимикробных препаратов с це->ю усиления противотуберкулезных средств при нефротуберкулезе ранее не было изучено.
Работами, проведенными в СПбНИИФ, установлено, что энзимотерапия с использованием про-юлитического фермента террилитина способна воздействовать на основные патогенетические факто->і, препятствующие заживлению при антибактериальной терапии как внелегочного туберкулеза, так и эчеполового (И.Н. Песчанская,1981; Э.Н. Беллендир и соавт.,1982; Ю.И. Рекель,1985; Р.К. Ягафарова, І86). Кроме того, он способен значительно (в 2-3 раза) повышать концентрацию противотуберкулезных іепаратов в тканях и туберкулезных очагах с адекватным увеличением бактериостатической активно-и тканей. Одновременно было установлено, что наиболее рациональным вариантом энзимотерапии ррилитином является применение его в комплексе с физическими методами лечения - фиэиознзимо-рапии (ас. №1103865). Но основными причинами препятствующими широкому применению фермен-
тов, являются побочные реакции снижающие эффективность лечения. Многие ферменты (натизные) недостаточно стабильны и быстро выводятся из организма, что снижает их терапевтическую активность. Перечисленные недостатки энзимотерапии можно устранить или уменьшить, используя иммобилизованные ферменты, сохраняющие свойства нативного, но выгодно отличающиеся от него. Всем этим требованиям отвечает новый протеолитический фермент терридеказа, обладающий повышенной стабильностью, сниженной антигенностью и пролонгированным действием. Вопросы распределения нативного и иммобилизованного террилитина, а также влияние их на концентрацию противотуберкулезных препаратов в органах и тканях при различных способах химиоэнзимотерапии туберкулеза ранее изучены не были.
Таким образом, проведенное нами исследование посвящено изучению вопросов раннего выявления, клинического течения и совершенствования методов лечения больных мочеполовым туберкулезом в современных эпидемиологических условиях.
Цель исследования.
Определение особенностей клинических проявлений мочеполового туберкулеза в современной эпидемиологической ситуации и взаимосвязанных с ними проблем диагностики и комплексного этиопа-тогенетического лечения.
Задачи исследования
-
Изучить динамику распространенности мочеполового туберкулеза в общей структуре внеле-гочного туберкулеза различных территорий, определить эпидемиологическую значимость его в периоды стабилизации и изменившихся социально-экономических условиях, выявить особенности и структуру.
-
Изучить особенности клинического течения нефротуберкулеза в различных возрастно-половых группах и климатогеографических условиях жизни.
-
Разработать оптимальную систему своевременного выявления на основе использования комплексных скрининговых программ для отбора контингентов с повышенной вероятностью обнаружения и уточнить «группы риска» в зависимости от социальных и климатогеографических условий.
-
Определить значение биохимических (трансамидиназная проба, уровни средних молекул и олигопелтиды) и иммунологических методов (иммуноферментный анализ) в выявлении и определении активности туберкулеза почек.
-
Разработать и внедрить новые режимы этиопатогенетической терапии с использованием неспецифических противомикробных препаратов нового поколения в комплексном лечении мочевого туберкулеза.
-
Обосновать новый способ комплексного лечения мочеполового туберкулеза с использованием иммобилизованного террилитина - терридекззы на фоне антибактериальной терапией в условиях эксперимента, изучить эффективность химиоэнзимотерапии с террилитином и тер-ридеказой в клинических условиях у больных нефротуберкулезом.
Научная новизна
Проведен в сравнительном аспекте анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в цепом, внелегочному и мочеполовому туберкулезу между периодом изменившихся социально-«ономических условий жизни населения (1991-97гг.) и периодом стабилизации (198б-90гг.) в Россий-;кой Федерации и территориях, курируемых СПНИИФ;
впервые разработаны целенаправленные скрининговые программы для отбора контингентов с ювышенной вероятностью обнаружения мочеполового туберкулеза и определена значимость «групп ліска» в территориях с различной эпидемиологической ситуацией;
создана персонифицированная база данных на 2959 больных внелегочным туберкулезом, в том іисле 679 больных мочеполовым туберкулезом, и определены закономерности развития нефротуберку-ієза;
-впервые для дифференцированной оценки эпидемической ситуации по мочеполовому туберку-іезу предложено параллельно с традиционными диспансерными группировками наблюдение больных ю стадиям развития заболевания на основании эволюционной патогенетической классификации Э.Н. іеллендира;
-предложен новый комплекс диагностических мероприятий на основе определения уровня сред-іих молекул и трансамидиназы мочи на основании установленной значимости для характеристики кли-ических проявлений нефротуберкулеза;
-впервые у больных мочеполовым туберкулезом изучены причины неэффективности комплекс-ой этиопатогенетической терапии и с целью коррекции выявленных нарушений использованы антимик-обные препараты широкого спектра действия и энзимы.
Практическая значимость
Заключается в рекомендации использования для практического здравоохранения разработанные
скрининговые программы организации выявления мочеполового туберкулеза, приемлемые так :е для различных локализаций внелегочного туберкулеза в ходе массовых профилактических осмотров;
выявление противотуберкулезных антител методом ИФА значительно повышает зффектив-ость скрининговых программ и можно рекомендован общей лечебной сети включать его в комплекс об-педования «групп риска» для выявления больных мочеполовым туберкулезом;
разработаны методики диагностики для уточнения активности туберкулезного процесса моче-оловых органов, доступные для применения в условиях противотуберкулезных стационаров и санато-иев, оценка подкожной туберкулиновой пробы с помощью определения трансамидиназы мочи и уровня зедних молекул;
предложен для диспансерного наблюдения контингентов больных нефротуберкулезом примешь стадии заболевания на основе эволюционной патогенетической теории Э.Н. Беллендира;
разработаны и обоснованы показания и рекомендованы к применению в комплексной терапии зфротуберкулеза химиоэнзимотерапия с нативным и иммобилизованным террилитином (терридеказой) потенцирующая терапия с использованием антимикробных препаратов нового поколения (цефотаксим, рлоксацин и азитромицин).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эпидемическая ситуация по МПТ в период изменившихся социально-экономических условиях жизни населения (1991-97гг.) по сравнению с периодом стабилизации (1986-90гг.) хотя и не претерпела значительных изменений, однако ее нельзя считать благоприятной: отставание темпов прироста заболеваемости, происходящее в основном за счет детского и молодого возраста, большая мозаичность эпидемиологических показателей, тяжелая клиническая структура; наличие осложнений основного процесса и высокий процент сопутствующей патологии. Мочеполовой туберкулез, по-прежнему, как и ранее, занимает ведущее положение в структуре внелегочного туберкулеза, однако, в территориях с неблагоприятной эпидситуацией по туберкулезу в целом уступает первенство туберкулезу периферических лимфатических узлов.
-
В организации профилактической работы по своевременному выявлению мочеполового туберкулеза эффективен трехэтапный скринингоаый комплекс с формированием групп риска при учете се-мейно-бытового контакта, перенесенного туберкулеза и повышенного уровня противотуберкулезных антител методом ИФА. Показана высокая эффективность использования с целью уточнения активности специфического процесса в почках трансамидиназной пробы и уровней средних молекул и олигопепти-дов на фоне пробы Коха.
-
В эксперименте доказана эффективность комплексного применения нативного и иммобилизованного террилитина (терридеказы) за счет повышения концентрации антибактериальных препаратов в органах, тканях и туберкулезных очагах, а также БАК и ВАТ при различных способах химиоэнзимотера-лии; клиника подтвердила результаты полученные в эксперименте.
-
Усиление специфического действия противотуберкулезных препаратов при их сочетании с противомикробными препаратами (макролидами, цефалоспоринами, фторхинолонами) - один из возможных и перспективных путей улучшения результатов этиотропной терапии нефротуберкулеза.
-
В клинике мочеполового туберкулеза сформировано новое направление - комплексное этио-патогенетическое лечение на основании:
усиления активности основных туберкулостатиков посредством сочетания их с неспецифическими противомикробными препаратами различного механизма действия - антибиотиками нового поколения;
применения в качестве патогенетического фактора энзимотерапии (нативного террилитина и его иммобилизованной формы - терридеказы), повышающих эффективность лечения в целом.
Внедрение в практику
По материалам исследования изданы 4 методические рекомендации:
-
«Особенности активного выявления туберкулеза и неспецифических заболеваний дыхательной, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения в условиях отдаленных населенных пунктов» (1993).
-
«Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом на основе скрининговых программ на Крайнем Севере» (1993).
-
«Организация активного выявления и профилактики туберкулеза в территориях с низкой плотностью населения» (1995).
4. «Активное выявление больных внелегочным туберкулезом в учреждениях общей лечебной
сети» (1995). Пособие для врачей «Комплексное лечение мочеполового туберкулеза с применением потенцирующей терапии и излучения гелий-неонового лазера» (199В).
Приказ № 33 от 2 февраля 1998г. «Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом».
Результаты работы внедрены в практическую фтизиатрию (фтизиоурологию и урологию) в виде шформационных писем (2) и инструкций (2). Получено удостоверение на рационализаторское предло-кение: «Модификация способа оценки очаговой реакции почки, пораженной туберкулезом в условиях фобы Коха» №-13 от 12.12.89г. и рационализаторское предложение отраслевого значения № - 0-3248 от 19.09.88г. «Способ сочетанного использования СВЧ-поля и электрофореза террилитина в лечении ту-іеркулеза гениталий у женщин».
Апробация работы
Основные результаты исследований доложены на X, XI, XII, XIII съездах фтизиатров (Харь-:ов,1986, Санкт-Петербург,1992, Саратов,1994, Екатеринбург, 1997), на 3 и 4 Всесоюзных конгрессах по іолезням органов дыхания (1992, 1994), межотделенческой проблемной комиссии и Ученом Совете ЇПбНИИ фтизиопульмонологии. Материалы диссертации докладывались на отчетной научной сессии інститута (1989, 1992, 1995, 1996); совещании Всероссийского научно-медицинского общества фтизиат-юв (г.Новгород, 1989); научно-практической конференции по внелегочному туберкулезу (г.Советск,1990); іаучно-практической конференции, посвященной 100-летию кумысолечебных санаториев (Башкорто-;тан,1992); ежегодных совещаниях главных врачей республиканских, краевых, областных и окружных іротивотуберкулезньїх диспансеров территорий Северо-Запада, Крайнего Севера ; многочисленных об-іастньїх и районных научно-практических конференциях по проблемам фтизиатрии и пульмонологии в ;ибири) г. Томск, 1994; г. Новосибирск, Республика Саха, 1995; Всероссийских научно-практических конференциях «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения», «Новые технологии в ,иагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем» (С-Петербург,1997, 1998), на заседа-іиях научных обществ фтизиатров, дерматологов, урологов г. С-Петербурга, а также использовались ри обучении на курсах информации фтизиоурологов из регионов курации СПбНИИ фтизиопульмоноло-л«.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ а виде научных статей, тезисов, методи-еских рекомендаций и указаний.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 289 страницах машинописного текста: состоит из введе-ия, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы исследований, главы собственных исследова-ий, заключения, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 304 отечественных и 50 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 72 таблицами, 29 рисунками.