Введение к работе
Актуальность проблемы Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулёзной инфекции и по своей тяжести и последствиям занимает особое место среди глазных заболеваний.
Частота туберкулезных поражений среди всех заболеваний глаз, по данным разных авторов колеблется от 1,3 до 5% (Самойлов А.Я. и соавт.,1963; Выренкова Т.Е.,1972,1987; Суконщикова А.А.,1972; Abbot G.,1981; Helm C.J. & Holland G.N.,1993 и др.). Доля туберкулёза глаз (ТГ) значительно возрастает в группе увеитов, хотя колебания также существенны: от 6,8% (Пеньков М.А. и соавт.,1979), 20,5% (Зайцева Н.С. и Кацнельсон Л.А., 1984) до 63% (Марголина Р.Х.,1969).
За период с 1975 по 1984 гг. заболеваемость ТГ снизилась более чем на 50% (Васильев А.В. и Петров И.Н.,1987; Ченцова О.Б.,1990), при этом в структуре внелёгочного туберкулёза ТГ прочно занимал 2-3 место. В последнее десятилетие темп снижения заболеваемости ТГ, как и внелёгочным туберкулёзом, приостановился, а в некоторых регионах России, начиная с 1989г., отмечается увеличение этого показателя (Ягафарова Р.К. и соавт.,1990). Особенностью 90-х годов явилось увеличение заболеваемости ТГ среди детей (Александрова Е.Н. и соавт.,1997), по данным отдельных территорий этот показатель занял 1 место, составляя 37-43% (Галкин В.Б. и Гращенкова О.В.,1997). Однако о принципах своевременного выявления этого заболевания у детей, об особенностях клинических проявлений, диагностики и лечения сведения в литературных источниках малочисленны или касаются периода 70-80 годов, когда отмечалось снижение заболеваемости туберкулёзом (Устинова Е.И.,1987; Выренкова Т.Е.,1995).
Очевидно, что ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в целом, не могло не отразиться на частоте, структуре и характере клинических проявлений ТГ. Тем не менее в литературе этот вопрос освещен недостаточно и лишь в единичных работах, с приведением порой разноречивых сведений (Тарасова Л.Н. и соавт.,1995,1997).
По данным отечественных и иностранных публикаций наиболее часто встречаются гематогенные увеиты (Суконщикова А.А.,1972; Выренкова Т.Е.,1987; Ченцова О.Б.,1990; Woods А.,1961; Duke-Elder S. & Perkins E.S.,1966; Bouza E. et al, 1997 и др.). Туберкулёзные хориоретиниты занимают среди них особое место, главным образом из-за того, что при определенной локализации, могут вызвать невос-
полнимые потери зрительных функций. Следует отметить, что их число увеличивается из года в год. Так, по данным литературы 60-х годов их доля составляла 27-31% (Суконщикова А.А.,1960; Самойлов А.Я. и соавт.,1963; Woods А.,1961); в 70-х годах удельный вес туберкулёзных хориоретинитов достиг 47-64% ( Конникова Н.М.,1971; Сильченко B.H.,1975;Heydenreich А.,1978и др.); в 80-х годах их доля приблизилась к 70% (Желаева Л.А., 1981; Шкромида М.И. и Палюга Ф.В.,1986; Inoceneio Е.,1985 и др.). В 90-х годах доля туберкулёзных хориоретинитов, по данным разных авторов колеблется от 49 до 97% ( Петрашенко Т.Н.,1995; Тарасова Л.Н. и соавт.,1997; Лоптева И.Н.,1998; Bouza Е. et al,1997 ). Во все периоды отмечалась сложность выявления диагностики и лечения этой локализации ТГ (При-гожина А.Л.,1961; Суконщикова А.А.,1978; Романенко В.В. и Бокое-ва А.Т.,1985; Выренкова Т.Е. и соавт.,1995; Heydenreich А., 1978, 1985; Kotake S. et al, 1994). Созданные комплексные методы диагностики ТГ в 80-х годах, (Выренкова Т.Е. исоавт., 1970, 1980, 1984,1985, 1986, 1987, 1988; Устинова Е.И. и БатаевВ.М., 1985, 1987, 1988, 1989), сыграли существенную роль для повышения эффективности в тот период времени. Однако первые авторы не признавали ведущей роли клинической картины ТГ, а вторые, в предлагаемой системе, отводили ей основное место. В решении вопроса о патогномоничности офтальмологических признаков туберкулёзных хориоретинитов несомненно способствовал бы метод флюоресцентной ангиографии (ФАГД), но при ТГ его изучению посвящены лишь единичные работы (Суконщикова А.А. и соавт.,1976; Водовозова Э.А, 1978; Александров Е.И., 1986), в которых интерпретация основных показателей ФАГД имеет противоречия.
Вопросам лечения ТГ посвящалось в разные годы большое количество работ, касающихся этиотропной (Азарова Н.С.,1972; Тэтина Г.Ф.,1974; Duke-Elder S & Perkins E.S.,1966 и др.), патогенетической терапии (Беллендир Э.Н. и соавт.,1979; Шпак Н.И.,1988; Устинова Е.И., Батаев В.М.,1989; Даниличев В. Ф., 1996; Heydenreich А.,1978 и др. ). Практически все методы медикаментозной терапии ТГ с указанием наиболее эффективных схем её применения изложены в последних работах Т.Е. Выренковой (1995,1997), но в них даже не упоминается о возможности использования лазерного излучения при туберкулёзных хориоретинитах.
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие сведений о характере клинических проявлений туберкулёзных поражений глаз, о частоте форм и локализаций специфического воспаления в оболочках глаз, в том числе у детей, в период повсеместного ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу. При этом, несмотря на существующие комплексные методы диагностики, они еще далеки от совершенства и требуют дополни-
тельных исследований как в системе основных, так и дополнительных критериев. В единичных работах освещены возможности использования лазерных методов лечения и отсутствуют их экспериментального обоснования тормозит их широкое применение в практической офтальмологии. Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и лечения туберкулёза глаз на основе изучения клинических проявлений заболевания у взрослых и детей в период ухудшения общей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу.
Задачи исстте лования.
-
Изучить клинические проявления туберкулёзных поражений глаз и медико-социальные характеристики впервые выявленных больных ТГ в период ухудшения социально-эпидемиологической ситуации.
-
Установить частоту встречаемости ТГ, особенности клинических проявлений и диагностики ТГ у детей и определить принципы своевременного его выявления в общей лечебной и противотуберкулёзной сети.
-
Оценить комплекс классических иммунологических реакций и изучить информативность биохимических показателей на фоне туберкулиновых проб в диагностике и дифференциальной диагностике ТГ.
-
Сопоставить основные ангиографические феномены с гисто-морфологическими данными экспериментального туберкулёзного хориоретинита и определить место и диагностическое значение ФАГД в дифференциальной диагностике туберкулёзных хориорети-нитов и степени их активности у больных.
-
Разработать способ оптимальной лазерной коагуляции у больных туберкулёзными хориоретинитами на основании изучения и сравнения влияния лазерных излучений в эксперименте на очаг специфического воспаления в хориоидее и изучить его эффективность у взрослых и детей.
Положения, выносимые на зашиту.
1. Туберкулёзные поражения глаз в современных эпидемиологических условиях отличаются от периода относительного благополучия более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение заболевания и почти в половине случаев выявляются в запущенных и далеко зашедших стадиях. При этом ТГ чаще регистрируется у лиц молодого и среднего возраста (чаще у женщин), жителей города, служащих или высококвалифицированных рабочих, не имеющих вредных привычек, страдающих сопутствующей патологией.
-
Особенностями клинических проявлений ТГ у детей являются значительно более частое поражение заднего отдела глаз с локализацией очагов на периферии и парапапиллярной областях глазного дна. У детей с первичной туберкулёзной инфекцией одинаково часто встречаются гематогенные и туберкулёзно-аллергические формы ТГ, при этом гематогенный ТГ выявляется на самых ранних стадиях развития, что позволяет при адекватном лечении добиться клинического, а иногда и анатомического излечения, без осложнений и выраженных последствий.
-
Наибольшую информативность для диагностики ТГ, среди изученных биохимических показателей на фоне туберкулиновых проб, имеет показатель активности аденозиндезаминазы, уровень которого повышался на 50% и более при наличии очаговой реакции в глазу, возникающей на введение туберкулина независимо от его дозы (0,1 -50 ТЕ ).
-
Флюоресцентная ангиография глазного дна является информативным методом исследования при туберкулёзном хориоретините, наиболее полно отражающим морфологическое строение очага воспаления, повышающим достоверность диагностики и позволяющим оценить период активности специфического процесса в тканях глаза.
-
Разработанный способ лазерной коагуляции туберкулёзных хо-риоретинитов является одним из основных видов патогенетического лечения, активно влияющий на кардинальные звенья патогенеза, позволяющий устранить или предупредить осложнения, сократить сроки лечения и значительно уменьшить число обострений и рецидивов.
Научная новизна. Изучены и представлены медико-социальные характеристики больных ТГ; определены наиболее часто встречающиеся формы ТГ и его осложнения в различных возрастных группах в период повсеместного ухудшения эпидемиологической ситуации в стране.
Выявлена частота встречаемости туберкулёзных поражений глаз у детей с первичной туберкулёзной инфекцией; определены принципы своевременного выявления на разных этапах и особенности туберкупино диагностики в детском возрасте
Установлена роль иммунологического комплекса исследований и его место в системе диагностики ТГ, позволяющего определить объем последующих диагностических исследований у больных.
Впервые проведено экспериментально-клиническое изучение информативности определения уровня аденозиндезаминазы на фоне туберкулиновых проб при туберкулёзных увеитах и разработан способ диагностики ТГ (патент № 2121688). Проведенное сопоставление
уровня АДА с одновременным определением колебаний М ДА,ДК,ЦП при введении туберкулина выявило, что уровень активности АДА обладает существенно большей диагностической значимостью.
В эксперименте были изучены и впервые сопоставлены офтальмологические, флюоресцентно-ангиографические и гистоморфологи-ческие данные специфического воспаления в хориоидее и выявлено, что ФАГД наиболее достоверно отражает морфологическую структуру туберкулёзного хориоретинального очага.
Разработан способ диагностики активного туберкулёзного хорио-ретинита с помощью ФАГД (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 28.05.99 по заявке № 98111543U4) и выделены три периода в активной фазе заболевания: 1 - максимальной активности, 2 - начального затихания, 3- стабильного или устойчивого затихания, а также разработана дифференциально-диагностическая схема-алгоритм с использованием флюоресцентно-ангиографи-ческих критериев.
Впервые в эксперименте изучено влияние ксеноновой световой, аргоновой и неодимовой лазерных излучений на эффективность лечения туберкулёзного хориоретинита и проведена их сравнительная оценка. Разработан способ аргоновой лазерной коагуляции (а.с. № 1531268), повышающий эффективность лечения больных туберкулёзными хориоретинитами, в том числе у детей в несколько раз, по сравнению с традиционными методами лечения.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют охарактеризовать клинические проявления туберкулёза глаз в условиях повсеместного ухудшения эпидемиологической ситуации. Выявленные особенности туберкулёзных поражений у детей и разработанные принципы своевременного выявления и диагностики, без дополнительных затрат позволяют диагностировать данное заболевания на ранних стадиях развития, без существенного снижения зрительных функций.
Применение определения активности аденозиндезаминазы является одним из методов объективизации очаговой реакции и может оказать существенную помощь в проведении диагностики ТГ в условиях противотуберкулёзных диспансеров, санаториев, специализированных глазных отделений и фтизиоофтальмологических центров.
Выделение трех периодов в активной фазе туберкулёзного хориоретинита и представленные их ангиографические характеристики позволяют предположить ТХ на ранних этапах обследования, сократить время проведения диагностики и дифференциальной диагности-
ки, уменьшить сроки госпитализации и определения активности ТХ для перевода из группы в группу диспансерного учёта.
Разработанный способ лазерной коагуляции у больных туберкулёзным хориоретинитом, в том числе детей, сокращает сроки рубцевания очага специфического воспаления до 4-6 недель, полностью устраняет такие осложнения как неоваскулярные мембраны, отслойки пигментного- и нейроэпителия сетчатки, предупреждает рецидивы и обострения, позволяет вернуться к любой трудовой деятельности.
Аттробятгия работы. Основные результаты исследования рассматривались на 6, 11, 12, 13 съездах врачей-фтизиатров, 6 съезде офтальмологов (Москва, 1992); на Всероссийских научно-практических конференциях по детскому туберкулёзу (С-Петербург,1994) и внелегоч-ному туберкулёзу (Красноярский край, "Озеро Тагарское", 1989, С-Петербург, 1997), конференциях, посвященных 70- и 75-летию СПбНИИФ, на пленарных заседания научных обществ офтальмологов С-Петербурга, Петрозаводска, Новгорода, Саратова, Красноярска, Благовещенска, Хабаровска, Костромы, на отчётных сессиях СПбНИИФ. По материалам диссертации опубликовано 54 работ.
Реализация результатов работы. По,материалам диссертации изданы 4 методические рекомендации: "Применение лазерного излучения * комплексном лечении больных туберкулёзом глаз" (1990); "Особенности активного выявления туберкулёза и неспецифических заболеваний дыхательной, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения" (1992); "Организация активного выявления и профилактики туберкулёза в территориях с низкой плотностью населения" (1995); "Активное выявление больных внелёгочным туберкулёзом в учреждениях общей лечебной сети" (1995); пособие для врачей "Организация раннего выявления и диагностики туберкулёза глаз у детей" (1998). Подготовлены к печати 2 методических рекомендации: "Способ диагностики туберкулёза с использованием аденозиндезаминазы сыворотки крови" и "Флюоресцентная ангиография в диагностике туберкулёзных хориоретинитов"; пособие для врачей " Лечение туберкулёза глаз у детей"
Получено авторское свидетельство на изобретение "Способ лечения центральных туберкулёзных хориоретинитов" №1531268; патент на изобретение № 2121688 "Способ диагностики активного туберкулёзного увеита"; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 25.05.99 "Способ диагностики активного туберкулёзного хориоретинита с помощью флюоресцентной ангиографии" по заявке № 98111543.
Результаты исследований внедрены в комплекс обследования и лечения отделения туберкулёза глаз СПбНИИФ, глазного отделения СПбГПТД, республиканских санаториев "Красный вал", "Выборг-3", фтизиоофтальмологическом центре краевой больницы внелегочных форм туберкулёза "Озеро Татарское", СПб филиале МНТК "Микрохирургия глаза", Лазерном центре ГМПБ №2. Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр офтальмологии и фтизиатрии МАПО, цикла офтальмологии Новгородского университета.
Лазерная коагуляция туберкулёзных хориоретинитов у взрослых и детей включена в стандарты лечения, утвержденные Приказом № 33 Минздрава Российской Федерации от 02.02.98 г.
Структура и объем диссертятгии. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, из 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 28 рисунками , 42 таблицами. Список литературы включает 367 источников, в том числе 232 отечественных, 135 зарубежных.