Введение к работе
Актуальность теми
Эксперты ЮЗ, анализирующие согременнуг обстановку по туберкулезу, характеризуют туберкулезную ин$екцис как серьезную медицинскую проблему практически во всем мире. В частности отмечается, что в последние годы, несмотря на интенсивное развитие химиотерапии, заболеваемость сохраняется на высоком уровн^ и составляет 8-10 млн (K.styblo, 1988) при останемся значительным показателе смертности - до 3 млн в год (A.Bajan, 1988;G.slutkin , G.beonfrki, GM^nn, 1988; А.Кост, 1991). Эта кажущаяся интегральной информация становится абсолгтно приближенной к практике фтизиатров, так как она соотносится с повсеместным замедлением темпов резкого снижения заболеваемости за последние 10-15 лет (А.А.Приямак, А.Л.Кучеров, 1967; А.Л.Кучеров, 1988; М.С.Двоирии, 1989).
Для фтизиатра-разработчика методов терапии, повь'шагіих ее эффективность, значимым является сведения о том, что однзл из причин этого обстоятельства является недостаточная санация источника инфицирования - больного туберкулезом (А.А.Лридмак, А.Л.Кучеров, 1987). В развитие этого положения разработки А.Н. Малофеева (1991) убедительно показали, что осноеным фактором эпидемического процесса при туберкулезе является экзогенная инфекция с его источником - больным человеком.
Длительный опыт применения антибактериальных препаратов при туберкулезе свидетельствует, что достижение стерилизации очага и ликвидации в нем специфических морфологических изменений недостаточны для излечения больного в клиническом и социальном плане. Заживление очага происходит не путем
рассасыЕ-ания, а путем перехода специфического воспаления неспецифическое, завершающееся значительным склерозировани v захватывающим значительно большее область, чем первоначал ное поражение туберкулезом (В.К.Брауде, 1976). В связи с эт примененное патогенетическое лечение с целью оптимизации р паративных процессов по значимости приближается к этиолог чеекому. При этом возрастает роль патогенетических средств, только потенцирусщих противотуберкулезное действие антибакт риальних средств, но и позволякщих корригировать несоверше ные репаративные процессы. Такой подход к проблеме возможно повышения эффективности лечения больных туберкулезом подтве адает положение о том, что эффект использования этиотропн средств в конечном итоге определяется состоянием аащитных с организма, активность которых повышается в результате прим нения антибактериальных препаратов (А.А.Клебанов, 1964). этой связи определение к качестве причины неудачи химиотер пии неумение врачей активно вмешиваться в патогенетическ механизмы санагенеза (Rink, 12^) подтверждает необходимое воздействия на макроорганизм, что позволит решить ряд сложи вопросов повышения эфлективности лечения больных туберкулез Для осуществления принципа воздействия на макрооргану необходимо изучение механизмов, организу..+.... Ісл^чь, обре ного развития, а также вариантов ее течения..ПЬ сути дег изучение этих механизмов является познанием общей реактивне ти организма, так как от его состояния зависит характер' с ветных реакция на внедрившийся возбудитель. В то же время г тогенез заболевания определяется состоянием реактивности мі роорганиэма, "его способности, базирующейся на врожденны:
приобретенных свойствах, отвечать определенным образом на действие эндогенных раздражителей. Исходя из этих положения, мы считаем необходимый использовать возможность воздействия на реактивность - вмешаться в некоторке механизмы патогенеза заболевания, что позволит раскрыть сущность особенностей возникновения, течения и ликвидации туберкулезного процесса с помощью целенаправленного применения средств неспеци^ического патогенетического Бездействия.
Арсенал средств неспещфшеского патогенетического действия, которыми в настоящее время располагают фтизиатры, обширен и постоянно пополняется новыми препаратами. Традиционно, с целью ограничения воспалительной реакции, применяется глюкокортикоиды, антикининоЕые препараты и гепарин; для профилактики выраженных фиброзных изменения -. кортикостерои-ды, препараты гиалуронидазного действия, пирогенал, Д-пени-циллаиин. Предупреждать возникновение побочных реакция на антибактериальные препараты или устранять их пытаются с помощью антигистаминовых препаратов, пиридоксина, диазепама, глутами-новой кислоты, ноотропила и др. При этом на фоне длительной терапии сочетанием 3-х и более противотуберкулезных препаратов больной нередко получает одновременно несколько патогенетических и симптоматических средств. Это создает чрезмерную медикаментозную нагрузку на адаптационные системы организма, а также таит в себе опасность несовместимости препаратов по их химическим и фармакодинамическим свойствам. Известно, что особенно часто осложнения лекарстсенноя терапии встречаются при сочетанном применении большого числа лекарств (Е.Я.Северова, 1977).
Вое вышеизложенное определяет актуальность обоснован использования в клинике туберкулеза патогенетических среде поливалентного действия, способных одновременно предупревда или устранять ряд патофизиологических нарушении, обусловле ных обними биохимическими механизмами.
Цель работы.
Обосновать и систематизировать применение оптимальных схем патогенетических средств различного механизма действия комплексном лечении больных туберкулезом легких на основан: анализа и сопоставления данных эксперимента и клинико-лабор; торных параллелей.
Основные задачи.
-
Определить общую неспецифическую реактивность орп низма больных туберкулезом легких на основании оценки хараї тера ответной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковоі системы на стандартный раздражитель.
-
Изучить прогностическое значение неспецифической рс активности у больных туберкулезом легких И ВЫЯВИТЬ B03MOJ ность коррекции неблагоприятных ее типов с учетом уровней 1 формирования.
-
На основании результатов клинико-лабораторных сопос тавления установить изменения общие для' ' мх-с_четко опре деллемыми одинаковыми клиническими проявлениями болезни - К в момент выявления заболевания, так и характерных для разлив. ных этапов его течения.
-
Обосновать и разработать методику последовательно! применения средств неспецифического патогенетического воздер сгвия с )четом их механизма действия, особенностей проявлена
и течения заболевания на различных его этапах.
-
Уточнить целесообразность использования во фтизиатрической практике средств патогенетического ряда.обладающих поливалентным действием на организм больного С антиоксиданти).
-
Провести сопоставление эффективности разработанных методов патогенетической терапии и уточнить оптимальный из них для рекомендации в практику фтизиатрической службы.
Научная новизна.
ПровеДьіі...^ исследования позволили показать, что необходимость и возможность применения патогенетических средств в комплексном лечении больных туберкулезом легких обусловлена рядом факторов:
-
Выявлением пяти типов реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в отеєт на стандартный раздражитель;
-
Возможностью коррекции прогностически неблагоприятных типов реактивности (переведением их в адекватный тип) с целью создания предпосылок для повышения эффективности терапии;
-
Определенной клинической симптоматикой, отработанной на основе проведения клинико-биохимических сопоставления, отражающей особенности проявления и течения туберкулеза легких (1-П типы) как в период.выявления, так и на этапах наблюдения;
-
Фактором установления недостатков использования глс-кокортикоидов в комплексной терапии легочного туберкулеза;
-
Возможной альтернативой глскокортикоидам - применением антиоксидантів, обладающих поливалентным неспецифическим патогенетическим действием и свободных от их нежелательных эффектов.
Метод выявления неспецифической реактивности больного
туберкулезом как реакции организма на стрессорное воздействие (инсулин) в оценки прогностической значимости этого теста с помощью клинико-биохимических сопоставлений во фтизиатрической практике использован впервые.
Впервые разработаны принципы последовательного применения средств патогенетического ряда в комплексном лечении Сольных туберкулезом легких.
ЕперЕые дифференцированы подходы к использованию антиок-сидантов в клинике туберкулеза.
Практическая значимость работы.
-
Определены и внедрены в практику объективные критерии оценки (клиническая симптоматика) необходимости использования средств неспецифического воздействия в комплексной терапии больных туберкулезом легких.
-
Установлены периоды течения заболевания, с учетом которых разработаны режимы индивидуализации применения патогенетических средств с использованием их различного механизма действия.
-
Уточнены показания и выявлены ограничения для использования глюкокортикоидов во фтизиатрической клинике.
-
Обосновано применение антиоксидантов различного механизма действия в комплексном лечении больных туберкулезом легких.
-
Разработаны целенаправленные методики лечения больных фиброзно-кавернозным, инфильтративным туберкулезом легких с использованием антиоксидантноя терапии (защищены авторскими свидетельствами). Раз рибо ташыо методи обоснованной целенаправленной патогенетической терапии больных туберкулезом легких позволили получить выраженный эффект и в случаях с
выраженной ЛН, побочными реакциями на АБП, не поддававшимися традиционным методам их ликвидации, а также предотвратить формирование выраженных фиброзных иэыенения~в легочной ткани.
ГОЛОШИЯ, ВЫНОСКМЬ'Е НА ЗАЩТУ
1. Проведение патогенетической терапии необходимо больным туберкулезом легких с неадекватными типами реактивности -чрезмерной, парадоксальной, отсутствием реакции.
к:, "бик'с,; " нал в процессе терапии возможность изменения первоначального (до начала лечения) установленного типа реактивности обосновывает пути перевода его неблагоприятных проявлений в благоприятные.
-
Выявление уровней нарушений механизмов формирования ответной реакции на раздражитель в гилоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе дает возможность провести их коррекцию с помощью этимизола и тренирующих курсов преднизолона.
-
Вчбор и сроки применения средств неспецифического патогенетического воздействия в комплексном лечении больных туберкулезом легких обусловлены особенностью проявления (1 - П типы течения заболевания), а также периодом течения процесса.
-
Многообразие патогенетических средств, отрицательные эффекты их применения, а также наличие противопоказаний к назначению некоторых препаратов (глскокортикоиды) определяют применение во фтизиатрической практике средств патогенетического ряда широкого спектра действия - антиоксидантов.
-
Антиоксиданти и методы антиоксидантною терапии долкны использоваться с учетом их механизма действия, особенности проявления и течения заболевания, а также формы туберкулеза и
наличия его осложнения.
Основные положения работы доложены и обсуждены на 4, 5, 6 Есероссилском съезде фтизиатров (Ростов, 1973; Челябинск, 1981; Кемерово, 1987), Всероссийском совещании , фтизиатров (Челябинск, 1978; Орел, 1982; Воронеж,1989), Международном конгрессе фтизиатров (1971), 8, 9, 10, 11 Всесоюзном съезде фтизиатров (Москва, 1974; Ккіжнєе, 1979; Харьков, 1986;Санкт-Петербург, 1992), ВсесосзноЛ конференции "Побочное действие лекарств (противотуберкулезных)" (Витебск, 1986).
Есероссилекои конференции санаторных работников фтизиатрической слукбы (Теберда, 1974; Еыборг, 1990). По материалам диссертации опубликовано 62 печатных работы, в том числе 3 методические рекомендации, научный обзор литературы. Получено 4 авторских свидетельства.
Результаты работи внедрены в практику в следувщих формах. Методические рекомендации МЗ РФ: 1) "Методика последовательного применения неспецирических патогенетических средств в комплексе о интенсивной химиотерапией больных впервые выявленным туберкулезом легких"; 2) "Химиотерапия туберкулеза легких"; 3) "Методика дифференцированного использования антиок-сидантов и других патогенетических средств в комплексном лечении больных туберкулезом легких".
Научный обзор "Патогенетическая терапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких" (Итоги науки и техники.
т. 8, M., 1976). Актовая речь "Современные достижения в области химиотерапии туберкулеза легких" (1982).
Разработанные методы использования средств неспецифического патогенетического воздействия внедрены в практику института туберкулеза МЗ РФ, в туберкулезной больнице № 6 г.Москвы, Московском ПТД I? 18, в областных противотуберкулезных диспансерах гг. Орла, Ярославля, Воронежа, Пензы, Перми, Новосибирска, .Уральска; областных, краевых диспансерах Дальневосточного региоЯаЧ'..^ ._._вск, Биробиджан, Южно-Сахалинск, Владивосток, Петропавловск-Камчатский).
По теме диссертации опубликовано Є2 работы, в том числе методические рекомендации, авторские свидетельства.