Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы хронической HCV-инфекции 11
1.2. Внепечёночные проявления при хронической HCV-инфекции 12
1.3. Офтальмологические проявления при хронической HCV-инфекции. 14
1.4. Возможные механизмы поражения глаз при хронической HCV-инфекции 16
1.5. Поражение глаз у больных хронической HCV-инфекцией на фоне противовирусной терапии -интерфероном 23
1.6. Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы статистического анализа 35
Результаты собственных исследований
Глава 3. Офтальмологические изменения у больных хронической HCV - инфекцией при естественном течении инфекционного процесса 37
3.1. Офтальмологические изменения переднего, заднего сегментов глаза и преломляющих сред у больных хронической HCV-инфекцией 37
3.1.1. Офтальмологические изменения переднего отрезка глаза 37
3.2. Клинико-функциональные проявления в структурах заднего сегмента глаза у больных хронической HCV-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса 74
Глава 4. Особенности офтальмологических проявлений у больных хронической HCV-инфекцией на фоне противовирусной терапии 77
4.1. Офтальмологические проявления у больных хронической HCV инфекцией на фоне противовирусной терапии 81
4.1.1. Роговично-конъюнктивальный ксероз у больных хронической HCV-инфекцией на фоне противовирусной терапии 82
Обсуждение полученных результатов 88
Заключение 96
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Перспективы дальнейшей разработки темы 99
Список принятых сокращений 100
Список литературы 101
Список иллюстративного материала 120
- Возможные механизмы поражения глаз при хронической HCV-инфекции
- Офтальмологические изменения переднего отрезка глаза
- Клинико-функциональные проявления в структурах заднего сегмента глаза у больных хронической HCV-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса
- Роговично-конъюнктивальный ксероз у больных хронической HCV-инфекцией на фоне противовирусной терапии
Возможные механизмы поражения глаз при хронической HCV-инфекции
Одной из важных функций печени является белково-синтетическая, регулирующая обеспечение динамического равновесия в организме. Можно предположить, что расстройство этих механизмов в совокупности может привести к изменениям, в том числе в микроциркуляторном русле печени и организме в целом, являющиеся факторами, способствующими возникновению и развитию патологии органа зрения. Кроме того, по данным литературы, персистенция HBV и HCV в крови сопровождается проникновением их в структуры тканей внутренних органов, в том числе и глаза [93]. В имеющейся литературе нет чётких представлений о возможных механизмах поражения глаза при хроническом вирусном гепатите С, поэтому нами была предпринята попытка систематизировать имеющиеся литературные данные в этом направлении. Вирусологический механизм поражения глаз при хронической HCV-инфекции
В зарубежной литературе имеются сведения, указывающие о выделении вируса гепатита C в слёзной жидкости и во влаге передней камеры у больных ХГС, имеющих высокую репликацию вируса (вирусную нагрузку). При этом авторы отмечают более высокую частоту обнаружения вирусной РНК в слёзной жидкости по сравнению с сывороткой крови пациента [122]. Кроме того, исследователи высказывают мнение о возможном распространении HCV посредством слёзной жидкости и медицинских инструментов. Также описаны случаи обнаружения анти-HCV в роговице серопозитивных по анти-HCV доноров крови [117, 141, 177].
В связи с обнаружением маркёров HCV в материалах, полученных из банка глазных тканей, обсуждается риск заражения вирусным гепатитом через донорскую роговицу. Указывается, что хранение в банке тканей в течение 6 дней (при общепринятых условиях) не может устранить вирус, вследствие чего возможность его передачи реципиенту при кератопластике и операциях по поводу катаракты сохраняются [160, 173]. Зарегистрированы 2 случая заболевания острым вирусным гепатитом после сквозной пересадки роговицы; ретроспективно было доказано наличие HBV в сыворотке обоих доноров роговицы. Группа исследователей при скрининге донорских роговиц обнаружила маркёры HBV в 0,25%, HCV в 0,93% случаев [162].
Иммунологические механизмы поражения глаз при хронической HCV-инфекции
Имеющиеся литературные данные по изучению иммунологических механизмов поражения глаз при хронической HCV-инфекции малочисленны и противоречивы. Так, ряд авторов отмечают, что у больных ХГС с поражением органа зрения при патологии печени развиваются расстройства иммунного гомеостаза по типу вторичной иммунологической недостаточности. Эти изменения следует отнести преимущественно к супрессорному варианту иммунодефицита, которые проявляются в виде Т-лимфопении, дисбаланса хелперно-супрессорных субпопуляций Т-клеток со снижением иммунорегуляторного индекса, повышения уровня ЦИК, преимущественно за счёт наиболее патогенных средне- и мелкомолекулярных фракций и нарастания сенсибилизации лейкоцитов периферической крови к аутоантигенам глаза (сетчатке, хрусталику, увеальному тракту) [93, 52, 154].
Характерным патогенетическим моментом развития глазных заболеваний у больных с патологией печени различного генеза являются расстройства иммунного гомеостаза, приводящие к снижению общей и местной резистенции организма, возникновению поражений микрососудистого русла органа зрения, активации аутоаллергических и иммунокомплексных реакций к аутоантигенам [40, 52].
Способность вируса к репликации в лимфоцитах способствует их поражению, что, в свою очередь, приводит к возникновению аутоиммунной патологии. Например, криоглобулинемия II типа, связанная с HCV-инфекцией, вызывается криоглобулиновыми комплексами. Исследование подобных комплексов у больных с HCV-инфекцией показало, что они богаты антигенами вируса гепатита C [162]. По данным ряда авторов, 10% пациентов, инфицированных HCV-инфекцией, предъявляли жалобы на сухость во рту и/или ощущение сухости глаз [15, 126, 128, 141, 149]. Болезнь проводит к развитию умеренного или тяжёлого васкулитов, выражающихся разнообразными симптомами, такими как слабость, артралгии, тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит и поражение центральной нервной системы. Из других клинико-морфологических особенностей течения глазной патологии на фоне хронических гепатитов выделяется снижение чувствительности роговицы во всех квадрантах, возникающее предположительно вследствие угнетения функции цилиарных нервов [17].
Таким образом, на основании данных результатов исследователей [152, 153, 159] патологическое состояние иммунитета у больных с ССГ различной этиологии, в том числе HCV-инфицированных, носит аутоиммунный характер, для которого свойственен дефицит субпопуляций лимфоцитов и изменения пропорционального соотношения субпопуляций лимфоцитов с нарастанием СD 8 Т-клеток, повышение содержания ЦИК в сыворотке крови. Иммунный механизм экзокринной дисфункции желёз и молекулярной мимикрии между железой и HCV-вирусом приводит к аутоиммунной реакции на ткань слёзной железы и повышает факторы риска развития синдрома сухого глаза [165].
Метаболические механизмы поражения глаз при хронической HCV-инфекции
В исследованиях Обрубова С.А., Демидовой М.Ю., Максимовой Н.В. показано, что при заболеваниях гастродуоденальной зоны возможны патогенетические механизмы связи между Helicobacter pylori и поражением органа зрения [71].
Установлено, что одним из важнейших универсальных механизмов ответной реакции клетки на повреждение является неизбежное нарушение её энергетического метаболизма, обусловленное в значительной степени поражением митохондрий. При поражении печени наблюдаются выраженные биохимические нарушения в виде развития гипоксии, переключения метаболизма на анаэробный путь гликолиза, падения энергообеспечения клеток, усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). В патологических условиях происходит усиление ПОЛ, что приводит к истощению антиоксидантов и образованию высокотоксичных свободных радикалов, которые повреждают клеточные структуры и вызывают разобщение окислительного фосфорилирования.
В настоящее время внимание исследователей привлекает «синдром метаболической интоксикации» (СМИ), характерный практически для всех патологических состояний организма, в частности, сопровождающихся поражением паренхимы печени. Конкретным лабораторным тестом, свидетельствующим о развитии данного синдрома, является уровень «средних молекул». По мнению Л.Л. Громашевской, тяжесть течения многих инфекционных и соматических болезней определяется степенью выраженности СМИ [77].
Основные метаболические процессы, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности организма, осуществляются именно на уровне микроциркуляторного русла [35, 36].
Сосудистые механизмы поражения глаз при хронической HCV-инфекции
Сосудистые механизмы включают в себя понятие нарушения циркуляции крови и лимфы в основном в сосудах диаметром просвета менее 250 мкм (микроциркуляторного русла). Микроциркуляторное русло представлено пятью группами сосудов: артериолы, прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и вены.
Нарушения микроциркуляции, как правило, носят системный характер, чаще проявляются расстройством микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока, патогенетически характеризуются развитием дистрофических и атрофических процессов сетчатки и зрительного нерва.
Как правило, изучение микроциркуляции в клинике глазных болезней даёт большую информацию о развитии и течении заболеваний. Так, Wells R.E. в своих работах указывает, что микроциркуляторная система вовлекается первой в патологический процесс, особенно при циррозах, ещё на доклиническом этапе развития болезни [176].
Офтальмологические изменения переднего отрезка глаза
Исследования переднего отрезка глаза у больных хронической HCV инфекцией включали выявление изменений состояния роговицы, конъюнктивы, склеры, радужки, хрусталика и стекловидного тела, а также состояния век, слизистых и микроциркуляции бульбарной конъюнктивы. Был проведён анализ жалоб со стороны органа зрения, предъявляемых больными хронической HCV инфекцией. Чаще эти жалобы относились к проявлениям роговично конъюнктивального ксероза (РКК). У больных хронической HCV-инфекцией были зарегистрированы микропризнаки, которые выявлялись в виде субъективных и объективных жалоб. Полученные данные чаще носили специфичный характер и зависели от тяжести основного заболевания. В большинстве своём жалобы были получены при целенаправленном опросе по представленной методике В.В. Бржевским и Е.Е. Сомовым («Роговично-конъюнктивальный ксероз», 2003).
Частота и характер предъявляемых жалоб, их специфичность у больных хронической HCV-инфекцией и в группе сравнения представлена в таблице 3.1.
Как видно из таблицы 3.1, наиболее частыми жалобами у больных ХГС были жалобы специфического характера и проявлялись в виде плохой переносимости кондиционируемого воздуха, табачного дыма 38,7%, ощущения “сухости” 30,1%, болевой реакции на инстилляции 27,5%, что достоверно выше показателей контрольной группы. Из параспецифических жалоб чаще были ощущения “инородного тела” в конъюнктивальной полости 27,5%, “рези”, “жжения”24,2% и слезотечения 24,2%. Сочетание специфических и параспецифических жалоб у больных хронической HCV-инфекцией составило 36,2%, что в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения (14,8%).
В контрольной группе эти жалобы встречались реже и проявлялись в виде болевой реакции на инстилляции, ощущения “сухости” у 20,3% больных, плохой переносимости кондицируемого воздуха, табачного дыма у 16,6% больных, ощущения “инородного тела” в конъюнктивальной полости у 14,8% больных.
Изменения состояния переднего сегмента глаза у больных хронической HCV-инфекцией складывались из микропризнаков, среди которых достоверно превалировали специфические признаки. Так, симптом конъюнктивального отделяемого в виде слизистых “нитей” наблюдался у 38,7% больных, медленное “разлипание” тарзальной бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века у 32,8% больных (p 0,05).
Из параспецифических признаков ведущими были: локальный отёк бульбарной конъюнктивы с “наползанием” на свободные края век у 27,5% больных. Частота объективных признаков синдрома роговично конъюнктивального ксероза и частота их выявления у больных хронической HCV-инфекцией представлены в таблице 3.2.
Сочетание объективных признаков роговично-конъюнктивального ксероза у больных хронической HCV-инфекцией составило 40,5%, в контрольной группе достоверно реже 12,9%.
Анализ частоты симптомов поражения переднего отрезка глаз у больных хронической HCV-инфекцией показал их различие в разных возрастных группах, что позволило провести исследование признаков роговично-конъюнктивального ксероза у больных хронической HCV-инфекцией в зависимости от возраста (таблица 3.3).
Как видно из таблицы 3.3, изменения переднего отрезка глаз у больных хронической HCV-инфекцией встречались во всех возрастных группах. В группе сравнения эти микропризнаки выявлялись в более старшем возрасте (50 60 лет).
Таким образом, частота встречаемости роговично-конъюнктивального ксероза зависела от возраста пациента в обеих группах: в контрольной группе с наибольшей частотой в возрасте 40 60 лет, а в группе больных хронической HCV-инфекцией во всех возрастных группах.
Во всех возрастных группах изменения переднего сегмента глаз у больных хронической HCV-инфекцией имели преимущественно не воспалительный характер (29,3% больных), частота их увеличивалась по мере нарастания длительности инфицирования HCV (таблица 3.4).
Была выявлена прямая зависимость частоты объективных признаков роговично-конъюнктивального ксероза у больных хронической HCV-инфекцией от уровня РНК HCV. Как видно из таблицы 3.5, по мере нарастания вирусной нагрузки нарастала частота поражения переднего сегмента глаза.
Объективные признаки синдрома “сухого глаза” или симптомы, относящиеся к проявлениям роговично-конъюнктивального ксероза, и частота их выявления у больных хронической HCV-инфекцией в зависимости от активности АЛТ представлены в таблице 3.6.
Как видно из таблицы 3.6, частота поражения переднего сегмента глаз у больных хронической HCV-инфекцией не зависела от активности воспалительного процесса в печени.
Однако, такие симптомы, как появление эпителиальных нитей на роговице, локальный отёк бульбарной конъюнктивы с “наползанием” на свободные края век, “вялая” гиперемия конъюнктивы, выявлявшиеся у единичных пациентов – у 5,3 7,9% с активностью АЛТ N 1,5N, по мере нарастания активности АЛТ до 5N и выше встречались у 28,6 57,1% больных. Изменения эпителия роговицы дегенеративного характера, колебания остроты зрения в течение рабочего дня и слезотечение, не встречающиеся у пациентов с нормальной активностью АЛТ, наблюдались только в группе пациентов с активностью АЛТ 5 норм и выше.
Таким образом, признаки роговично-конъюнктивального ксероза у больных хронической HCV-инфекцией встречались во всех возрастных группах, частота их увеличивалась по мере нарастания длительности инфицирования с 29,4 до 57,9% (р 0,05), 14,7% пациентов (17 больных) имели постоянно высокую вирусную нагрузку. Возможно, признаки РКК в группе наблюдаемых нами больных были связаны либо прямым воздействием вируса на клетки конъюнктивы, роговицы, слёзной железы, либо с развитием очаговой лимфоидной инфильтрации, локальным воспалением и, как следствие, нарушением функции слёзной железы и добавочных слёзных желёз (Майчук Д.Ю., 2015).
Микроциркуляция в сосудах бульбарной конъюнктивы у больных хронической HCV-инфекцией. Одним из наиболее частых глазных симптомов у больных хронической HCV-инфекцией были нарушения в микрососудах бульбарной конъюнктивы, которые выражались в изменении калибра венул в 39,6% случаев (46 больных) и артериол в 31,0% (36 больных). У всех обследованных больных хронической HCV-инфекцией показатели микроциркуляции отличались от показателей контрольной группы.
Клинико-функциональные проявления в структурах заднего сегмента глаза у больных хронической HCV-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса
Сравнительный анализ основных показателей функционального состояния органа зрения у больных хронической HCV-инфекцией и лиц контрольной группы показал, что симптомы поражения глазного дна выявлялись у 56,0% больных, в контрольной группе у 33,3% (таблица 3.27). Изменения на сетчатке у больных хронической HCV-инфекцией проявлялись в виде ангиоретинопатии (ватообразные очаги). Эти симптомы сопровождались чаще изменением калибра сосудов. Следует отметить, что одновременно с изменением калибра сосудов встречались симптомы поражения диска зрительного нерва у 40,5% больных в виде деколорации диска зрительного нерва (по периферии в виде пигментированного венчика) и в виде стушёванности границ у 7,7% больных. В контрольной группе такие изменения также наблюдались, но с меньшей интенсивностью соответственно у 31,5 и 5,5% лиц. Однако стоит отметить, что разрыв в показателях существенно зависел от длительности инфицирования. Количество выявленных случаев существенно отличалось в разных подгруппах в зависимости от давности инфицирования HCV.
Как видно из таблицы 3.27, при давности инфицирования HCV от 1 года до 3 лет частота изменения в виде деколорации диска зрительного нерва составила 17,6%, а у лиц со стажем инфицирования более 10 лет 73,6%.
Изменения в макулярной области у больных хронической HCV-инфекцией обнаруживались в виде разряжения пигментации (перераспределения пигмента) в 25,8% случаев, в группе сравнения в 18,5% случаев. Отличительной особенностью изменения в макулярной области у наблюдаемых нами больных хронической HCV-инфекцией явились частые микроаневризмы (частота колебалась от 24,3 до 26,3% у пациентов, имевших стаж инфицирования 5 10 лет и более). Существенные изменения в виде микрогеморрагий обнаруживались у лиц с длительностью инфицирования 5 10 лет и более (45,9 и 57,8% соответственно). Однако, наличие дистрофических очагов на глазном дне у больных хронической HCV-инфекцией были выявлены у 4,3% от общего числа больных хронической HCV-инфекцией, в контрольной группе такие изменения были выявлены лишь у одного человека (1,8%).
Изменения на глазном дне зависели от возраста обследуемого: у больных хронической HCV-инфекцией начинались с 30 40 - летнего возраста, а в контрольной группе в возрасте 50 60 лет. Симптомы поражения глазного дна у лиц 18 30 лет выявлялись в 15,4% случаев, а у лиц старше 50 лет гораздо чаще–в 64,7%. Изменения калибра сосудов также зависели от возраста обследуемого.
Изменённый калибр артерий проявлялся у пациентов в возрасте 40 50 лет в 50,0% случаев и был более выражен, чем в контрольной группе 44,4%. Такие изменения на глазном дне, как перераспределение пигмента в группе больных хронической HCV-инфекцией встречались с частотой от 23,0 (в возрасте 30 40 лет) до 66,7% (в 40 50 лет) с достоверной разницей с группой сравнения (таблица 3.28).
При анализе частоты офтальмоскопических изменений при ХГС было отмечено, что симптомы поражения глазного дна в группе больных хронической HCV-инфекцией носили асимметричный характер, т.е. обнаруживались только на одном глазу, чаще справа. Как следует из таблицы 3.29, наиболее частым проявлением офтальмоскопических изменений у пациентов хронической HCV-инфекцией была преимущественно деколорация диска зрительного нерва и изменения на сетчатке (в виде неравномерного распределения пигмента, ватообразные очаги). В контрольной группе асимметричность полученных данных не наблюдалась.
В рамках выполнения задачи по выявлению факторов риска возникновения офтальмологических проявлений у больных хронической HCV-инфекцией был проведён дополнительный анализ клинико-функциональных данных, включающих определение вирусной нагрузки, генотипа вируса, активности АЛТ, данные УЗИ, фиброскана, длительности течения HCV-инфекции, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и другие факторы.
Проведённый многофакторный дисперсионный анализ факторов риска развития офтальмологических проявлений у больных хронической HCV-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса позволил выделить наиболее значимые из них: постоянно высокая вирусная нагрузка (82,4%), длительность инфицирования 5 10 лет и более (80,9%), возраст 40 50 лет и более (75,0%).
Таким образом, хроническая HCV-инфекция является фактором риска развития роговично-конъюнктивального ксероза вследствие как прямого воздействия вируса на структуры глаза, так и опосредованно возникающих патологических иммунных реакций на местном уровне. Комплекс признаков роговично-конъюнктивального ксероза у больных хронической HCV-инфекцией, имевших постоянно высокую вирусную нагрузку, в отличие от группы сравнения, выявлялся в более молодом возрасте.
Роговично-конъюнктивальный ксероз у больных хронической HCV-инфекцией на фоне противовирусной терапии
Полученные нами результаты позволили подтвердить результаты предыдущих исследований по спектру и характеру офтальмологических нарушений. Так, у больных хронической HCV-инфекцией обеих групп с различной частотой выявлялись симптомы, характерные для РКК (45,7 и 56,1%). Динамическое наблюдение за больными ХГС, получавшими ПВТ, показало достоверное увеличение частоты признаков РКК до 60,0% (р 0,05, р 0,02), а после завершения терапии (через 6 месяцев после ПВТ) частота их достоверно снижалась до 37,1%. Таким образом, у 14,3% больных, получавших ПВТ, признаки РКК носили преходящий характер, а у 8,6% больных не выявлялись, т.е., скорее всего, носили HCV обусловленный характер.
Хотя большинство офтальмологических нарушений, включая РКК (синдром сухого глаза), могут развиться лишь на фоне противовирусной терапии, изменения слезопродукции наблюдались более чем у половины больных ХГС ещё до проведения ПВТ (таблица 4.5).
В нашем исследовании изменения слезопродукции выявлялись у 48,6% больных в основной группе и у 56,1% в группе сравнения. Как было показано ранее, риск изменения слезопродукции значительно повышался у лиц с длительностью инфицирования 5 10 лет и более. Симптомы нарушения слезопродукции, ассоциированные с ПВТ, носили неспецифический характер в виде гипер- (1 2 ст.) и гиполакремии, частота выявления которых в динамике ПВТ достоверно не менялась. Так, гиперлакремия была выявлена ещё до проведения ПВТ у 31,4% больных, на фоне терапии их число возросло до 42,8%,после проведённой ПВТ через 6 месяцев у 25,7% больных. Гиполакремия до терапии выявлялась у 17,1% больных, и через 6 месяцев после окончания ПВТ она снизилась до 14,2%. Таким образом, за больными ХГС, получавшими ПВТ, требуется более длительное диспансерное наблюдение офтальмологом. Нормальное состояние частоты слезопродукции до и на фоне ПВТ менялось (51,4%) и после завершения ПВТ достоверно повышалось до 60,0% (р 0,05).
Из 29 больных ХГС, имевших повышенную и нормальную слезопродукцию (82,9%) до ПВТ, удалось получить слёзную жидкость у 12 пациентов (34,3%). Исследование слёзной жидкости на определение РНК HCV методом ПЦР провели всем 12 пациентам. В результате лишь у 2 больных из 12 больных (16,6%) была обнаружена РНК HCV в слёзной жидкости. Следует отметить, что у обоих этих пациентов наблюдалась высокая вирусная нагрузка РНК HCV в сыворотке крови ( 106МЕ/мл). Через 6 месяцев после окончания ПВТ РНК HCV в слёзной жидкости не удалось определить ни у одного больного. Таким образом, у пациентов ХГС отмечаются нарушения слезопродукции в виде гипо- и гиперсекреции слёзной жидкости. После завершения ПВТ происходит нормализация слезопродукции у 8,6%, что косвенно свидетельствует о роли HCV в нарушении слезопродукции у пациентов ХГС.
Поражение глаз в виде РКК является частым проявлением слёзной дисфункции (ССД). Одни авторы считают, что слезопродуцирующая функция у больных ХГС связана с отложением патологических иммунных комплексов в тканях слюнных, слёзных желёз, а также на поверхности роговицы и конъюнктивы, вызывая их метаболические нарушения (Kulac Karadeniz D., Kocabora M.S., et al., 2015; Li G, De Clercq E., 2017 и др.). Другие авторы указывают на взаимосвязь развития офтальмопроявлений с длительностью инфекционного процесса при хронической HCV-инфекции (Полунина Т.Е., 2009; Рахметова В.С., 2014; Gruenberger B., Woehrer S., Troch M. еt al., 2008; Risum M., 2011). Особый интерес представляли результаты изучения ранних морфологических изменений заднего отрезка глаза у больных ХГС с признаками РКК в динамике ПВТ (до проведения ПВТ, на фоне и через 6 месяцев после лечения). Исследование проводили с помощью офтальмоскопии и высокоразрешающей оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ). Данное исследование широко используется в офтальмологии для ранней диагностики глазной патологии, которая даёт качественную и количественную оценку изменений структур глаза. Этот метод является наиболее чувствительным, информативным и достаточно надёжным. Ранние структурные изменения на глазном дне происходят в слоях нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток (ГКС).
Было обследовано 16 больных ХГС (32 глаза) с признаками РКК (36,2%) в динамике ПВТ и 17 больных (34 глаза) ХГС с признаками РКК (29,3%) без ПВТ, получавших только патогенетическую терапию. Контрольную группу составили 8 человек (16 глаз) РКК (14,8%) без ХГС.
В группе больных ХГС, находившихся на ПВТ, анализ показателей оценки ранних морфологических изменений заднего отрезка глаза показал различия центральной толщины сетчатки (ЦТС) и оценки состояния ганглиозного комплекса сетчатки (ГКС). Известно, что нейросенсорная сетчатка имеет неодинаковую толщину в различных зонах исследования (Панова И.Е., Никитина Э.Р., Прокопьева М.Ю., 2010; Юрьева Т.Н., Пятова Ю.С., Худогонов А.А., Щуго А.Г., 2014 г). В нашем исследовании распределение больных по этапам ПВТ указывало на то, что значения ЦТС у больных ХГС не имели статистически значимых различий по этапам проводимой ПВТ с группой сравнения (р0,05, р0,05).
Так, если исходный средний показатель ЦТС в группе больных, получавших ПВТ, составил (247,0±17,0) мкм, на фоне ПВТ (4 12 неделя лечения) (263,0±9,2) мкм, то через 6 месяцев после окончания терапии этот показатель имел тенденцию к снижению до (239,0±9,2) мкм без достоверной разницы (р0,05, р0,05). Совершенно необычно по сравнению с ранее рассмотренными данными выглядели результаты исследования качественной и количественной оценки морфометрических изменений ГКС у больных хронической HCV-инфекцией, находившихся на ПВТ.
Несмотря на отсутствие у больных клинико-функциональных признаков нарушения зрения в исследуемых группах (в основной группе ещё до начала ПВТ) определялись изменения в виде увеличения толщины ГКС (р 0,05). Правда, этот показатель достоверно не отличался от показателя в группе больных без ПВТ, но достоверно отличался от группы здоровых (р 0,05). Максимальной выраженности изменения толщины ГКС были отмечены у больных ХГС на фоне проводимой терапии, т.е. на 4 12 неделе лечения и составили (125,0±31,0) мкм (рисунок 4.1).
Проведённый сравнительный анализ ранних морфологических изменений заднего отрезка глаза у больных ХГС, получавших и не получавших ПВТ, с признаками РКК, свидетельствовал о различиях в течение всего периода терапии. Так, ранние морфологические изменения заднего отрезка глаза у больных ХГС на фоне ПВТ сопровождались нарастанием толщины слоя нервных волокон на 13 мкм (с 112,0 ± 4,2 до 125,0 ± 31,0) по сравнению с исходной. Через 6 месяцев после ПВТ происходило снижение показателя до 105,0 ± 8,0 мкм. По-видимому, это связано с тем, что больные из этой группы были из группы риска по возникновению офтальмопатологии (с длительностью инфицирования 5 10 лет и более 41,1%.
Проведённый многофакторный дисперсионный анализ факторов риска развития ранних морфологических изменений заднего отрезка глаза у больных ХГС на фоне ПВТ позволил выделить наиболее значимые из них: наличие воспалительных заболеваний глаз до начала терапии (РКК) (45,7%), исходно высокая вирусная нагрузка до начала терапии (34,2%), длительность инфицирования 5 10 лет и более (41,1%).
Таким образом, хроническая HCV-инфекция является фактором риска развития РКК вследствие как прямого воздействия вируса на структуры глаза, так и опосредованно возникающих патологических иммунных реакций на местном уровне. Комплекс признаков РКК у больных ХГС выявляется в более молодом возрасте, имеющих постоянно высокую вирусную нагрузку. Всем больным ХГС, имеющим симптомы РКК, необходимо проведение исследования ОКТ ещё до начала терапии, более тщательный офтальмологический мониторинг этих показателей в процессе лечения.