Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.Современные представления о механизмах противоинфекционной резистентности организма при ОРИ у детей 17
1.1. Современные представления о микрофлоре ротовой полости у детей 17
1.2. Современные представления о мукозальном иммунитете у детей 29
2.Современные аспекты иммунотропной терапии ОРИ у детей 33
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Общая характеристика исследуемых групп и дизайн исследования 45
2.2.Объект и объем исследования 45
2.3 Методы обследования 46
2.4.Общая характеристика обследованных больных 47
2.5. Статистические методы 57
Главы собственных исследований 58
Глава 3. Оценка состояния колонизационной резистентности ротоглотки у детей при острых респираторных инфекциях .58
3.1. Оценка состояния мукозального иммунитета у детей при острых респираторных инфекциях . 58
3.2. Метаболитный статус микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки у детей приострых респираторных инфекциях 64
Глава 4. Оценка иммунотропного влияния пробиотиков и метабиотиков на примере биологической модели 79
4.1 Изучение адаптационных свойств пробиотиков и метабиотиков у подопытных животных. 81
Глава 5. Эффективность применения новых подходов терапии при ОРИ у детей 86
5.1. Оценка эффективности метабиотика в лечении острых респираторных заболеваний у детей 86
5.2. Оценка эффективности лизоцимсодержащего препарата в лечении острых респираторных заболеваний у детей 96
5.3.Оценка эффективности гексэтидина при острых респираторных заболеваниях, протекающих с инфекционно-воспалительными поражениями лимфоидной ткани ротоглотки у детей. 104
5.4. Оценка эффективности включения гексетидина и лизоцима в терапии острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей и пациентов с хронической патологией ЛОР-органов . 115
Обсуждение результатов исследования 125
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Перспективы дальнейшей разработки темы 138
Список используемых сокращений 139
Список литературы 140
Приложение 1. Схема патогенетической терапии ОРИ у детей 162
- Современные представления о микрофлоре ротовой полости у детей
- Оценка состояния мукозального иммунитета у детей при острых респираторных инфекциях
- Оценка эффективности метабиотика в лечении острых респираторных заболеваний у детей
- Оценка эффективности включения гексетидина и лизоцима в терапии острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей и пациентов с хронической патологией ЛОР-органов
Современные представления о микрофлоре ротовой полости у детей
Рост заболеваемости, связанный с респираторными инфекциями обусловлен многими причинами, в том числе отсутствием адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации, снижением естественной резистентности населения к инфекциям под влиянием факторов, которые оказывают неблагоприятные воздействия на физиологические, адаптационные возможности организма и на иммунную систему [85]. В современных условиях резко возросло число стрессовых воздействий и неблагоприятных экологических влияний, сопровождающихся глубокими нарушениями микробной экологии организма [1, 5, 129,130, 137, 149, 151]. Следствием этого является формирование дисбиозов и вторичных иммуннодефицитных состояний, при которых резко снижается резистентность как к экзогенной инфекции, так и к эндогенным ее очагам.
К факторам, способствующим развитию дисбиозов на слизистых оболочках относятся: ухудшение экологической обстановки, нерациональное питание, соматические и инфекционные заболевания, стрессовые состояния, медикаментозное воздействие (прием лекарственных средств антибиотиков, сульфаниламидов, НПВП, гормонов, адсорбирующих препаратов и др.). У новорожденных детей к факторам риска снижения количества нормальной микрофлоры относят: хронические воспалительные заболевания у матери, рождение путем кесарева сечения, позднее прикладывание к груди, дефицит естественного вскармливания. [115-118]. Многочисленные экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что совокупность биотопов организма человека являются своеобразным экстракорпоральным органом и формирование дисбиотических нарушений на определенном участке слизистой неизбежно будет распространяться на другие отделы, нарушая функционирование системы иммунного гомеостаза и повышая вероятность возникновения осложнений [130, 150, 162, 163, 177, 181].
Состав микробиоценозов слизистых определяется рецепторными особенностями эпителиоцитов конкретного биотопа и контролируется клеточными и гуморальными компонентами мукозального иммунитета. Нормальная микрофлора включает сотни разнообразных видов, с общим численным составом более 10 11– 10 13 клеток и выполняет ряд важных функций, обеспечивающих колонизационную резистентность, антитоксическое действие, поддержание оптимального уровня метаболических и ферментативных процессов, иммунного статуса, антимутагенной и антиканцерогенной активности [27, 82, 129, 144, 152, 184].
Vander Vaaij c соавторами [186] дают следующее определение термина «колонизационная резистентность» - это резистентность, с которой сталкиваются потенциально-патогенные микроорганизмы при попытке колонизировать «места обитания» на слизистой оболочке одного из трактов, имеющих открытое сообщение с внешним миром: дыхательного, пищеварительного и мочеполового. Известно, что аутохтонная микрофлора может быть источником эндогенной инфекции.
Рецидивирование оппортунистических инфекций связано с исчезновением нормальной микрофлоры и снижением ее регулирующего влияния на систему иммунитета.[1, 11, 12, 31, 43, 72, 73, 74, 81, 101].
За последние годы получено множество экспериментальных и клинических данных, подтверждающих иммуномодулирующее действие представителей нормальной микрофлоры. Ряд исследований показали, что бифидо- и лактобактерии способны воздействовать на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет, профилактировать рецидивы язвенного колита, оказывать онкостатическое действие[102, 111, 124, 144, 152, 153, 154, 158, 165,167, 184].
При нарушениях микробиоценоза слизистых оболочек создаются условия для развития иммунного дисбаланса, клиническими проявлениями которого является персистенция воспалительных процессов, быстрый переход в хроническое состояние, частые обострения, малая эффективность традиционной противовоспалительной терапии [123].
Микрофлора слизистых является одним из ключевых регуляторов иммунной системы организма. Так, например, стимуляция предшественников IgA плазматических клеток в кишечнике ведет к диссеминации антигенспецифических В и Т- лимфоцитов во все эффекторные участки иммунной системы слизистых – в кишечнике, респираторном тракте, мочеполовой системе и др.[13, 120, 121, 130, 145].
Данный механизм реализуется при применении пробиотиков в терапии инфекций ЖКТ. Нормализация состава кишечной микрофлоры способствует восстановлению колонизационной резистентности и мукозального иммунитета, играющих ведущую роль в процессах саногенеза, обеспечивая ускорение выздоровления. Поэтому в настоящее время в клинической практике все чаще используют различные про- и пребиотические препараты, позиционирующиеся как средства, обладающие иммуномодулирующей активностью и повышающие неспецифическую резистентность организма. Важная роль кишечной микрофлоры в защите от патогенов в пищеварительном тракте, обусловленная различными механизмами колонизационной резистентности, давно уже не вызывает сомнений.
В последние годы изучены механизмы взаимодействия бактерий с иммунной системой хозяина, их влияния на баланс Th1 Th2 Th17 Treg- субпопуляций лимфоцитов [165], выявлены лиганд-рецепторные системы, с помощью которых бактерии обеспечивают укрепление противоинфекционной защиты и иммунную толерантность макроорганизма [147, 167, 173, 178]. Кроме того,пересмотрена роль преобладающего мукозального изотипа иммуноглобулинов –IgA как фактора, поддерживающего симбионтную колонизацию слизистых [87,142, 159, 176, 180].
Иссдедования последних лет доказали, что представители нормальной микрофлорыучаствуют в регуляции защитных иммунных реакций за пределами пищеварительной системы, (в том числе и в респираторном тракте). Получены данные о влиянии микрофлоры на созревание вирус-специфичных СD4+ и CD8+Т клеток, реализацию иммунного ответа против вируса гриппа. В экспериментальных исследованиях in vivo изменения в микробиоте, вызванные пероральным приемом антибиотиков приводило к снижению устойчивости к интраназальному заражению вирусом гриппа А и повышению летальности инфицированных животных, вследствие снижения Т- и В- клеточных иммунных реакций и подавлением функции и миграции дендритных клеток в респираторном тракте [156]. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями, свидетельствующими об утяжелении течения гриппа и других ОРВИ при приеме антибактериальных препаратов.
Исследования последних лет позволили понять механизмы, с помощью которых кишечные бактерии усиливают противовирусный ответ, в частности, стимуляция паттернраспознающих TLR: TLR-2 распознают липотейхоевые кислоты и липопротеины бактериальных клеточных стенок, TLR-4/ МD-2 являются сенсорамилипополисахаридов грамотрицательных бактерий. Ректальное введение лигандов TLR мышам восстанавливало подавленный антибиотиками противовирусный иммунный ответ [156]. Это доказывает, что сигналы, полученные в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, стимулирующие противоинфекционную защиту, передаются в слизистые других биотопов, в частности, в респираторный тракт [45, 48]. Доказана роль NLR, которые, являясь сенсорами бактериальных компонентов, активируют противовирусный ответ [169]. Продукты дегидратации клеточных стенок бактерий (мурамилпептиды), которые являются лигандами рецепторов, повышают противовирусную защиту организма и от возбудителей гриппа [157, 179, 182].
Таким образом, микрофлора слизистых оболочек является важным показателем, определяющим иммунологическое состояние организма, а также потенциальным источником эндогенного инфицирования. Изменение ее состава свидетельствует о нарушении баланса между организмом в целом и его микрофлорой. Дисбиозы слизистых оболочек могут способствовать повышению чувствительности организма к вирусным и бактериальным инфекциям [1, 3, 81, 94,165].
Оценка состояния мукозального иммунитета у детей при острых респираторных инфекциях
У 112 детей, больных ОРИ проведено изучение одного из главных факторов мукозального иммунитета - уровня секреторного IgA в слюне при поступлении в стационар и в периоде реконвалесценции на 7-14 день. Из них дети раннего возраста от 1года до 3 лет составили – 48% (54 ребенка), 5-7 лет -30% (34 ребенка), старше 7 лет 21,5% (24 ребенка). Исходно у 79 детей - (70,5%) выявлено снижение sIgA в остром периоде заболевания, причем, у 60 пациентов (53%) выявлено умеренное снижение показателя, тогда как, у 19 детей (17%) sIgA в слюне не определялся, что свидетельствовало о резком дефиците факторов местного иммунитета. У 18 детей (16%) уровень sIgA был значительно повышен, у 15 детей (13,3%) -соответствовал норме. Данные представлены на Рис.1.
Из представленных данных видно, что у большинства больных в остром периоде ОРИ имеют место изменения состояния местного иммунитета: исходно отмечается достоверное понижение илиповышение уровеня sIgA в слюне.
При исследовании sIgA у детей различного возраста в остром периоде ОРИ было установлено, чтов начале заболевания, величина показателей sIgA имела широкий диапазон колебаний. Исходный уровень sIgA представлен в таблице 6.
Среди 54 детей раннего возраста (1-4 лет) больных ОРИ - у 45 (83,3%)-выявлено снижение sIgA в слюне в остром периоде заболевания. Из них у 32 56% детей средний уровень составил 33,78± 8,9 мкг/л, а у 13 (22,8%) пациентов sIgA в слюнене определялся (менее 5 мкг/л). При повторном исследовании в периоде реконвалесценции лишь у 67% больных с исходно низкими показателями sIgA достигал субнормальных значений 76,4± 11,9 мкг/л, тогда как у 17,7% детей оставался сниженным, а у 15,5% детей отмечалась лишь незначительная тенденция к повышению sIgA без достоверного отличия. У 6 (10,5%) пациентов уровень sIgA соответствовал показателям нормы здоровых детей и составил 130±27,82 мкг/л, при повторном исследовании оставался нормальным. 3 ребенка (5,2%) исходно имели повышенный sIgA (314,7±106 мкг/л), при исследовании в динамике отмечена тенденция к снижению sIgA в периоде реконвалесценции.
Среди детей 5-7 лет (34 человека) у 70,5% отмечали снижение sIgA в слюне в начале заболевания. Более чем уполовины пациентов – 20 (58,8%) уровень sIgA был умеренно снижен до 57,4 ±5,99 мкг/л, у 4 (11,8%) - не определялся. В периоде ранней реконвалесценции у детей, имевших умеренные изменения исходно, уровень sIgA повышался до 138,45±24,86 мкг/л, достигая показателей здоровых детей, ( р=0,003).
У 8 (23,5%) детей исходно отмечали повышение sIgA до 438,8±57,39 мкг/л, что может свидетельствовать о повышенной микробной стимуляции. При динамическом исследовании через 7-10 дней отмечена некоторая тенденция к понижению уровня sIgA у пациентов этой группы.
2 ребенка (5,8%) исходно имели нормальный уровень sIgA 143± 15 мкг/л. В периоде ранней реконвалесценции уровень sIgA существенно не изменился, отмечалась тенденция к повышению.
У 4 (11,8%) пациентов при первичном обследовании sIgA былниже 5 мкг/л.
В группе детей старше 7 лет (24 человека), больных ОРИ, также проводилась оценка состояния местного иммунитета.
Среди пациентов старше 7 лет у 10 (41,6%) детей уровень sIgA в слюне был снижен. Так, 8 (33%) пациентов имели умеренное снижение исходного уровня sIgA до 76±7,723 мкг/л в начале заболевания, в периоде ранней реконвалесценции наблюдалась тенденция к повышению без достоверного отличия до107,8±26,72 мкг/л (р=0,273). У 2 детей старшего возраста (8,3%) уровень sIgA был ниже 5 мкг/л, при динамическом наблюдении у 1 ребенка отмечено повышение до 44 мкг/л.
Практически у трети детей 7 (29%) выявлено резкое повышение sIgA в слюне в остром периоде заболевания. Так средний уровень sIgA в этой группе составил 1271±403мкг/л, что может быть связано с повышенной микробной стимуляцией и косвенно свидетельствовать о нарушении состава микрофлоры ротоглотки у этих детей. При исследовании в периоде реконвалесценции (через 7 дней) на фоне лечения у всех пациентов отмечали достоверное снижение уровня sIgA, средний уровень составил 224±68,44 мкг/л (р=0,025).
У 7 (32%) детей исходно уровень sIgA соответствовал норме 159±17,56 мкг/л. При исследовании в динамике отмечалась тенденция к повышению sIgA до 274± 69,23 мкг/л без достоверного отличия (р=0,135).
При сравнительном анализе полученных результатов в различных возрастных группах наиболее низкий уровень sIgA в слюне (33,8± 8,9 мкг/л) отмечен в группе детей раннего возраста1-4 лет по сравнению с группами детей 5-7 лет и старше 7 лет, у которых средний sIgA составил 57,4 ±26,82 мкг/л и 76±21,84 мкг/л соответственно (р 0,0001).
При анализе частоты встречаемости различных уровней sIgA в зависимости от возраста выявлено (Рис. 2.), что высокий уровень достоверно чаще встречался у детей старше 7 лет (29% против 5,2% у детей раннего возраста младше 5лет, р 0,05, критерий Хи-квадрат), что может быть обусловлено повышенной микробной стимуляцией у детей старшего возраста, и зависить от преморбидного фона детей, в частности, при наличии хронической патологии ЛОР-органов.
Кроме того, отмечена тенденция к снижению частоты встречаемости низкого уровня sIgA по мере увеличения возраста обследованных детей. Низкий уровня sIgA (менее 5 мкг/л) отмечен у четверти (24%) детей до 5 лет, практически в 2 раза реже, у 11,8% пациентов, изменения выявлены у детей 5-7 лет, тогда как среди детей школьного возраста всего лишь у 8,3% больных. Это может быть связано с созреванием системы мукозального иммунитета у детей старшего возраста.
При изучении уровня секреторного IgA в зависимости от преморбидного фона, получены данные, согласно которым наиболее выраженные сдвиги наблюдались в группе детей, часто и длительно болеющих, с сопутствующей ЛОР - и аллергопатологией. (Рис.3)
Самые низкие показатели выявлены у детей с сочетанием 2 и более неблагоприятных факторов, наименее благоприятными явились, в частности, аллергопаталогия и частые рекуррентные заболевания. У 19 (17%) детей с таким фоном sIgA в слюне при первичном обследовании не определялся, что является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о несостоятельности системы мукозального иммунитета, и как следствие снижении резистентности организма.
Особенностями течения ОРИ у детей этой группы, явились: тенденция к затяжному течению заболевания, высокий процент развития осложнений. В структуре заболеваний преобладали поражения нижних дыхательных путей у 15 (79%) детей, в виде бронхита - у 10 (52%) детей, пневмонии - у 2 (10,5%) больных. У 6 (31,5%) пациентов имелиместо осложнения со стороны ЛОР-органов: острый тонзиллит - у 4 (21%), острый катаральный средний отит - у 2 (10,5%) детей.
В группе эпизодически болеющих детей (25 человек - 22%) уровень sIgA был умеренно снижен в 1,8 раза у 10 (40%) пациентов, соответствовал норме - у 15(60%) детей, что можно расценить как адекватную реакцию на внедрение инфекционного агента. Среди нозологических форм преобладали ринофарингит, ларинготрахеит у 19 (76%), среди осложненных форм в убывающем порядке - бронхит - у 3 (12%), острый тонзиллит - у 3 (12%), пневмония 1 (4%), отит 1 (4%). Частота осложнений составила 32%.
У ЧБД в сравнении с ЭБД выявлены более низкие показатели по сравнению с ЭБД , 45,9±17,77 против 108,6±34,13 мкг/л (р 0,001).
Среди пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов (36 (32%) детей): у 18 (50%) отмечали зачительное повышение уровеня sIgA в слюне.
Наиболее высокий sIgA выявлен у детей при ОРИ, сопровождающихся обострением хронического тонзиллита, а наиболее низкие – при пневмонии (1230±400,7 и 29,0±5,4 мкг/л), различия показателей достоверны (р 0,05).
Оценка эффективности метабиотика в лечении острых респираторных заболеваний у детей
Под наблюдением находились 60 больных, среднетяжелыми формами ОРИ, в возрасте от 1года до 5 лет, госпитализированных в профильные отделения ДИБ №5 г. Москвы в 2008-2009 гг. Все больные, с момента поступления в стационар, получали базисную терапию, включавшую муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли, щелочные ингаляции, при развитии осложнений – антибактериальные препараты (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 1,3 поколения). Больные были рандомизированы в две группы. 30 детей составили основную группу, получавшую дополнительно к стандартной терапии с первого дня стационарного лечения, а также после выписки - метабиотик в возрастной дозировке (по 15- 30 кап 3 раза в день, длительность курса 21 день). В группу сравнения вошли 30 детей, получавших стандартную терапию. Подбор больных проводился методом случайной выборки. Большинство детей основной и группы сравнения поступили на 1- 3 день от начала заболевания. Характеристика сравниваемых групп больных представлена в таблице, и демонстрирует их сопоставимость по полу, возрасту, тяжести течения и срокам начала терапии.
Обследование детей помимо оценки клинических показателей, включало рутинные методы. Для оценки состояния мукозального иммунитета ротоглотки был изучен в динамике (в первые сутки госпитализации, и в периоде реконвалесценции – 14 - 21 день лечения) уровень секреторного IgA в слюне методом ИФА с использованием набора реагентов ИФА для количественного определения уровня sIgA (ООО «Прогрессивные БиоМедицинские Технологии» г. Москва). Параллельно был изучен состав микрофлоры ротовой полости методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) (в первый день стационарного лечения и через 14-21 дней у 13 больных основной группы, и 17 детей группы сравнения в комплексной терапии которых, не был использован препарат метаболитный пребиотик.
Анализ динамики симптомов ОРИ показал, что сроки купирования основныхсимптомов интоксикации в основной группе детей были достоверно короче (табл. 2). У больных основной группы более чем на 1,8 суток быстрее восстанавливался аппетит (р=0,000). При включении в стартовую терапию ОРИ метабиотика наблюдалось сокращение длительности катаральных проявлений ОРИ: гиперемии ротоглотки (4,8±0,7против5,6±0,6сут., р 0,005), ринита (4,7±0,6 против 6,4±0,9сут., р 0,001), а также кашля – (4,6±0,9 и 5,9±1,2сут., р 0,01). Не было выявлено существенной разницы длительности хрипов в легких.
На фоне антибактериальной терапии, у каждого пятого (20%) больного группы сравнения наблюдались гастроинтестинальные нарушения в виде учащения и изменения консистенции стула, что расценивалось как антибиотикоассоциированная диарея (ААД). В основной группе больных, получавших аналогичные антибактериальные препараты в сочетании с приемом Хилак форте, не было отмечено симптомов ААД.
Анализ характера течения заболевания в сравниваемых группах больных показал, что на этапе стационарного лечения осложнения основного заболевания чаще регистрировались в группе сравнения. Так, поражение нижних дыхательных путей в виде острого бронхита отмечены у 8(26%) детей в основной группе и 10(30%) - в группе сравнения, пневмонии - у 1(3%) и 4(13%) пациентов, соответственно. У 3(10%) больных основной и 6(20%) – группы сравнения ОРИ сопровождалось развитием острого тонзиллита; катаральный средний отит диагностирован у 1(3%) больного основной группы и 3(10%) детей в группе сравнения. Таким образом, осложнения зарегистрированы у 13(43%) детей основной группы и 21 (70%)-группы сравнения (рис. 15), р 0,05.
Отмечалось достоверное сокращение сроков стационарного лечения 5,3±0,8сут. В основной группе против 6,7±0,8сут. в группе сравнения (р 0,001).
У 45 детей, больных ОРИ проведено изучение одного из главных факторов мукозального иммунитета - уровня секреторного IgA в слюне, в том числе у 30 детей основной группы и 15 детей группы сравнения (таб. 12).
Исходно у 27 (89,9%) детей основной группы выявлено снижение sIgA в остром периоде заболевания, из них у 20(66,6%) выявлено умеренное снижение показателя (средний уровень sIgA составил 32,2±9,67 мкг/л), тогда как у 7 (23,3%) пациентов sIgA в слюне не определялся, что свидетельствовало о резком дефиците факторов местного иммунитета. Все эти пациенты относились к группе часто болеющих детей (ЧБД), а также имели отягощенный аллергологический анамнез. У 3 (10%) детей уровень sIgA был нормальным и составил 112±8,66 мкг/л. В группе сравнения концентрация sIgA в слюне была исходно снижена у 13 (86,6%) детей, из них у 4 (26,6%) до неопределяемого уровня, а еще у 9(60%) - средний уровень sIgA составил 32,67±10,45 мкг/л. После окончания курса лечения, у всех детей, с исходно низкими показателями sIgA, получавших Хилак форте, отмечали достоверное повышение уровня sIgA. Однако в подгруппе ЧБД уровень sIgA не достигал нормы, тогда как у эпизодически болеющих детей (ЭБД) наблюдали его нормализацию. В группе сравнения у подгруппы ЧБД также отмечали повышение sIgA, в подгруппе ЭБД была лишь незначительная тенденция к его повышению. У детей с нормальными исходными данными - уровень sIgA не изменился.
Для оценки динамики состава микрофлоры ротоглотки у больных в сравниваемых группах, методом ГЖХ-анализа было исследовано содержание короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в слюне у 30 детей ОРВИ, на фоне терапии с применением препарата Хилак форте (основная группа – 13 человек) и только традиционной терапии (группа сравнения – 17 человек) (табл. 4). Исследования были выполнены совместно с д.м.н. Ардатской М.Д. на базе ФГБУ «УНМЦ Управления делами Президента РФ».
Результаты изучения абсолютного содержания короткоцепочечных жирных кислот в слюне у больных демонстрируют исходное снижение в 3,2 раза абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой, что свидетельствует как о нарушении утилизации данных кислот эпителиоцитами, так и может являться следствием измененной активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной микрофлоры полости рта.
У пациентов обеих групп после проведенного курса лечения отмечалась тенденция к повышению абсолютного содержания КЖК, свидетельствующая о тенденции к восстановлению функциональной активности и численности микрофлоры. Однако более выраженное изменение концентрации КЖК выявлено в группе пациентов, получающих метабиотик ( (С2-С6) (Х) после лечения составила 0,41±0,06 мг/г, (С2-С6) (в группе сравнения) 0,34±0,05 мг/г.), что объясняется механизмом действия препарата.
Результаты определения уровней С2-С4 кислот, представленные в таблице 13, свидетельствуют об исходномдостоверном повышении относительного содержания пропионовой и масляной кислот при снижении доли уксусной кислоты по сравнению с группой здоровых детей.
Повышение уровней пропионовой и масляной кислот свидетельствует об увеличении численности и усилении активности анаэробного звена микрофлоры, представленного в основном популяциями микроорганизмов родов Bacteroides, Clostridium, фузобактерий и др. (и являющихся продуцентами данных кислот), причем их факультативных и остаточных штаммов (Готтшалк Г., 1982).
Оценка эффективности включения гексетидина и лизоцима в терапии острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей и пациентов с хронической патологией ЛОР-органов
Одной из наиболее острых проблем современной педиатрии является ведение и лечение часто болеющих детей (ЧБД) и детей с хороническими заболеваниями ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический аденоидит). Как известно, к этой группе относят детей, которые независимо от возраста болеют острыми респираторными заболеваниями (ОРИ) более 4–6 раз в год. Некоторые исследователи подчеркивают, что респираторные заболевания у ЧБД протекают более продолжительно и предпочитают использовать определение «часто и длительно болеющие дети», подчеркивая тем самым тенденцию к затяжному разрешению инфекционного процесса. Зарубежные авторы также особо выделяют эту категорию детей, обычно используя термин «пациенты с рекуррентными ОРИ» [109, 138].
Изучению механизмов повышенной заболеваемости ОРИ и формированию хронического воспалительного процесса в ротоглотке посвящено значительное число исследований. Общепринято считать, что наибольшее влияние играет недостаточность клеточных и гуморальных звеньев иммунного реагирования как местно (в ротоглотке) и в целом в организме, а также нарушение микроэкологии данного эпитопа выступающего в качестве очага эндогенной инфекции. Доказано, что у часто болеющих детей в микрофлоре ротоглотки наблюдаются выраженные дисбиотические нарушения, обусловленные в первую очередь вегетированием таких возбудителей как Str.pneumoniae, H.influence, M.cataralis. Одновременно у этой категории больных отмечено существенное снижение факторов неспецифической резистентности.
В соответствии с данными положениями строится программа лечения и реабилитации данной категории больных, включающие топические антибактериальные препараты, иммуномодуляторы и стимуляторы местного иммунитета. Исходя из полученных ранее данных о высокой клинико-лабораторной эффективности лизоцимсодержащего препарата и местного антисептика гексетидина, было проведено исследование по оценке их комплексного использования в терапии ОРИ у часто болеющих детей и пациентов с хронической ЛОР-патологией.
Всего в исследование приняли участие 60 детей, больных ОРИ в возрасте от 5 до 14 лет. Из них 39 пациентов относятся к категории часто болеющих (5 и более эпизодов ОРИ в течении года), а 21 – имели сопутствующие хронические заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит). Заболевание протекало по типу ларинготрахеита у 38,3% пациентов, острого бронхита – 41,7%, острого тонзиллита у 23% (фолликулярной ангины – у 15%, лакунарной – 8,3%) детей. У 78,37% детей вышеуказанные варианты сочетались с симптомами ринофарингита. Пациенты поступали в стационар преимущественно на 3-4 сутки заболевания. У всех пациентов заболевание протекало в среднетяжелой форме. Как видно из данных, представленных в таблице 21, сравниваемые группы были полностью сопоставимости для дальнейшего анализа.
Данные о длительности основных симптомов заболеваний представлены в таблице 22. Установлено, что в основной группе больных, получавших в комплексной терапии гексетидин+лизоцим, сокращались сроки купирования большинства симптомов. Так, длительность симптомов интоксикации была на 0,7 – 1,1 сут. короче, чем на фоне традиционной терапии (различия достоверны). Применение данной схемы обеспечивало наименьшие сроки исчезновения гиперемии слизистой ротоглотки (3,88±0,62 против 4,8±0,5 сут, р 0,01), наложений на миндалинах (2,28±0,49 против 3,67±0,51 сут., р 0,01), их увеличения (4,6±0,4 против 5,8±0,7 сут., р 0,01), боли в горле (2,94±0,57 против 4,1±0,78 сут, р 0,01). Сокращение продолжительности основных симптомов заболевания обеспечивало скорейшее выздоровление и выписку больных, что подтверждается данными о длительности стационарного лечения – 6,43±1,45 сут. против 8±1,9 сут. (р 0,05).
Для оценки эффективности проведенного лечения, а также степени восстановления мукозального иммунитета ротоглотки, была изучена динамика содержания секреторного IgA в слюне у 30 больных (по 15 в каждой из групп).
Установлено, что в основной группе в остром периоде заболевания уровень sIgA был несколько выше нормативных показателей, в то время как в группе сравнения оставался в пределах физиологической нормы (табл. 23). Полученные данные могут свидетельствовать о сохранении потенциала иммунологического реагирования в системе слизистого иммунитета ротоглотки у данных больных. В дальнейшем, на фоне традиционной терапии, отмечено двукратное повышение уровня sIgA. В тоже время, комплексное использование Стоматидина и Лизобакта (в остром периоде ОРИ) и Лизобакта (в периоде ранней реконвалесценции) оказывало противовоспалительное воздействие, обеспечивая снижение и нормализацию уровня изучаемого иммуноглобулина.
Для оценки динамики состава микрофлоры ротоглотки у больных в сравниваемых группах, методом ГЖХ-анализа было исследовано количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в слюне у 30 детей ОРВИ, на фоне терапии с включением в схему препаратов Стоматидин и Лизобакт(1 группа – 15 человек) и только традиционной терапии (2 группа – 10 человек). (Таблица 24)
Результаты изучения свидетельствуют о снижение (в 3 раза) абсолютного содержания КЖК в слюне у часто болеющих детей и пациентов с сопутствующим хроническим тонзиллитом в остром периоде ОРВИ обнаружено абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой (норма ОРВИ- 1,01±0,05 0,27±0,08 мг/г). Это свидетельствует о снижении активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной (облигатной) микрофлоры полости рта и глотки в результате внедрения вируса.
У пациентов, получавших препараты Стоматидин и Лизобакт в составе комплексной терапии, после проведенного курса лечения отмечается повышение абсолютного содержания КЖК: (С2-С6) после лечения составила 0,69±0,12 мг/г. В группе сравнения отмечена тенденция к повышению абсолютной концентрации кислот. Данная динамика свидетельствует о тенденции к восстановлению функциональной активности и численности микрофлоры, однако, в группе сравнения она менее выраженная.
Были изучены профили С2-С4 кислот, вносящих основной вклад в общий пул КЖК, и значения Анаэробных Индексов (АИ), характеризующих окислительно-восстановительный потенциал среды, у больных ОРИ исходно и на фоне терапии. Из представленных данных видно, что у больных ОРВИ исходно отмечается повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот при снижении уровня уксусной кислоты. Полученные результаты свидетельствуют об увеличении численности и активизации анаэробного звена микрофлоры (Bacteroides, пропионибактерий, клостридий, фузобактерий и др.) на фоне снижения активности и численности представителей облигатной, в том числе молочнокислой флоры (в частности бифидобактерий, лактобацилл).
После курса терапии у пациентов основной группы отмечается фактически нормализация профиля кислот (остается незначительно повышенным уровень пропионовой кислоты), что может свидетельствовать о восстановлении активности облигатной микрофлоры и нормализации баланса аэробно-анаэробных популяций микроорганизмов. В группе сравнения отмечена аналогичная тенденция, однако достоверных изменений со стороны качественного содержания кислот не выявлено.
Результаты изучения значений анаэробных индексов, отражающих окислительно-восстановительный потенциал среды, также представлены в таблице 24, из которой видно, что исходно у всей группы пациентов ОРВИ наблюдается смещение значений АИ в область резко отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,340±0,018 ед против -0,208±0,009 ед.). При данных значениях окислительно-восстановительного потенциала происходит угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробов (за счет блокирования терминальных ферредоксинсодержащих дыхательных ферментов). На этом фоне активизируются их факультативные и остаточные штаммы (что подтверждается представленными выше данными).