Введение к работе
Актуальность проблемы в первую очередь обусловлена тем, что в конце XX века туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием. В ряде территорий Российской Федерации заболеваемость туберкулезом с начала 90-х годов имеет тенденцию к увеличению. В 1992 г. отмечали роет заболеваемости в целом по Российской Федерации на 5%, а в 1993 г. заболеваемость увеличилась еще на 19,8%, достигнув уровня 42,9 на 100 тыс населения. В Ставропольском крае, как и в целом по России, ухудшается эпидемиологическая обстановка по туберкулезу. Это связано с большом притоком мигрантов, беженцев, лиц без определенного места жительства. Если распространенность туберкулеза среди постоянного населения составляет 171,4 на 100 тыс жителей, то среди прибывших, зарегистрированных миграционной службой - 618 на 100 тыс,то есть в 3,6 раза выше. Распространенность туберкулеза среди освободившихся из исправительно трудовых учреждений МВД РФ в Ставропольском крае составляет 10 474 на 100 тыс, что превышает распространенность среди мигрантов в 17 раз, а среди постоянных жителей края в 61 раз.
Ухудшение эпидемиологической ситуации связано с комплексом причин, среди которых велико значение социально-экономических и экологических факторов. Следствием этого является повышение заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза, ухудшение социальной и клинической структуры заболевших, повышение удельного веса больных с обильным бактериовыделением и деструкцией, увеличение случаев выявления казеозной пневмонии и других залуженных форм (А. А. Приймак, 1994; М. В. Шилова, 1995).
Обеспечение эффективности лечения в этих условиях возможно
- 4 -лишь при соблюдении основных принципов терапии: использование полихимиогерапии, длительного и регулярного лечения.
Лэчение в стационаре относится к наиболее дорогостоящим разделам медицинской помощи, поэтому рациональное использование больничных коек относится к наиболее актуальным и важнейшим задачам здравоохранения. Значение рационального использования больничных коек определяется не только экономическими соображениями, больничный режим предусматривает прежде всего интересы лечения, притом интенсивного. Поэтому необоснованное удлинение сроков пребывания пациентов на больничной койке оказывает отрицательное влияние на результаты лечения.
В сложившихся условиях представляется настоятельно необходимой разработка новых организационных форм деятельности противотуберкулезных учреждений.
Необходимость создания дневных стационаров для больных туберкулезом легких продиктована многими причинами. Так, по данным ряда авторов (А. А.Приймак и соавт. ,1989; R С. Пилипчук, 1990; Л.Б.Шэфер, С. Р. Кудаев, 1992), эффективность лечения различных форм туберкулеза легких в последнее время снизилась. Это обусловлено, в первую очередь,. влиянием медикопсихологических факторов, определящих отношение пациентов к проводимой терапии (О.С.Зайцев, 1987; В.В.Колесников и соавт., 1990). Длительная изоляция пациентов от повседневной нормальной жизни в семье и обшэстве ведет к пьянству и моральной неустойчивости, что в свою очередь служит поводом для преждевременной выписки из стационара с формированием у больного негативной психологической установки на излечение (СП.Шслоускас, Т.П.Филиппова, 1990; ЕМ.Рудой, Н. С. Пилипчук, 1990; Г. Т. Хауадамова и соавт., 1992).
Новая прогрессивная форма оказания медицинской помощи в
- 5 -условиях дневных стационаров может положительно влиять на повышение эффективности лечения, воздействуя на определяющие его социальные и экономические факторы.
Однако, большинство вопросов, касающихся организации работы дневного стационара при противотуберкулезном учреждении, определения показаний к направлению в них различных категорий больных, выбора режимов химиотерапии и продолжительность лечения остаются не выясненными. Не изучена также проблема возможного влияния больных активным туберкулезом, находящихся в дневном стационаре, на инфицированность и заболеваемость среди контактов.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких путем внедрения новой формы организации лечебного процесса (дневного стационара).
Задачи исследования:
-
Опеределить «оказания и противопоказания для направления больных в дневной стационар при противотуберкулезном учреждении.
-
Определить эффективность лечения больных туберкулезом легких в условиях новой формы организации лечебного процесса -дневного стационара).
-
Установить возможное влияние больных туберкулезом, лечившихся в дневном стационаре, на инфицированность детей, заболеваемость детей, подростков и"взрослых из семейного контакта.
-
Оценить экономический эффект деятельности дневного стационара.
Научная новизна:
- впервые разработаны дифференцированные показания для направления больных туберкулезом в дневной стационар с учетом клинических и эпидемиологических данных;
доказано, что лечение в условиях дневного стационара больных туберкулезом по критериям прекращения бактериовыделения, закрытия каверн и характеру остаточных изменений в легких более эффективно, чем в круглосуточном стационаре;
установлено, что лечение больных туберкулезом в условиях дневного стационара не приводит к увеличению заболеваемости и инфицированности детей и заболеваемости туберкулезом подростков и взрослых;
- впервые определена экономическая эффективность использования дневного стационара для лечения больных туберкулезом. Положения, выносимые на завиту:
-
Дневной стационар является необходимой в современных условиях формой лечения больных туберкулезом, позволяющей проводить достаточное по длительности лечение с использованием всех доступных для круглосуточного стационара лечебных методик.
-
Лечение в условиях дневного стационара обеспечивает эффективность (по всем основным критериям) не ниже (а в ряде случаев - и выше), чем в стационаре с круглосуточным пребыванием.
-
Больные туберкулезом, находящиеся на лечении в дневном стационаре, не оказывают неблагоприятного влияния на эпидемиологическую ситуацию в очагах семейного контакта.
-
Использование дневного стационара уменьшает экономические затраты на лечение больных туберкулезом не только за счет уменьшения прямых затрат на содержание стационара, но также за счет уменьшения затрат на дальнейшее наблюдение больных туберкулезом.
Практическое значение исследования:
- детализированы показания и противопоказания для лечения .
различных категорий больных туберкулезом легких в условиях днев
ного стационара, определены дифференцированные сроки такого ле-
- 7 -чения для больных с различными формами туберкулеза легких;
определены организационные формы работы дневного стационара при противотуберкулезном учреждении в современных условиях, разработаны методические и инструктивные материалы по регламентации его деятельности;
определена тактика слежения за детьми, подростками и взрослыми из контакта с больными, находящимися на лечении в дневном стационаре.
Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные положения работы доложены на пленумах Ставропольской краевой ассоциации фтизиатров (1993, 1994, 1995, 1996), совещаниях руководителей противотуберкулезной службы Ставропольского края (1994, 1995), конференции "Новые методы лечения туберкулеза" (г.Москва, 1995), совещании главных врачей противотуберкулезных учреждений России (г.Москва, 1996), Мзждународном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва, 1996). Опубликовано 4 работы в центральных журналах, сборниках научных трудов республиканских и международных научно-практических конференций и конгрессов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в Краевом противотуберкулезном диспансере г.Ставрополя и пяти крупных противотуберкулезных диспансерах Ставропольского края. Разработаны и утверждены Управлением здравоохранения администрации Ставропольского края методические рекомендации и"издан„приказ по организации работы дневных стационаров для лечения больных туберкулезом.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование
состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных
исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и
указателя литературы. Работа изложена на страницах машино-