Содержание к диссертации
Введение
Часть 1. Обзор литературы
1.1. Особенности патогенеза и клинического течения ГЛПС на современном этапе 13-30
1.2. Характеристика синдрома интоксикации при инфекционных и других заболеваниях 30-53
1.3. Применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа как способа детоксикации организма 53-55
Часть 2. Собственные исследования
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования 56
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных больных 56-59
2.1.2. Дизайн исследования и методы статистической обработки.. 59-60
2.1.3. Клинико-лабораторные методы исследования эндогенной интоксикации 60-68
2.1.4. Методы исследования содержания цитокинов, состояния микроциркуляции, морфологических изменений слизистой желудочно-кишечного тракта 69-71
2.1.5. Методика проведения мониторного толстокишечного сорбционного диализа. Способы оценки его эффективности. 71-73
2.2. Результаты исследования 74
2.2.1. Клиническая характеристика синдрома интоксикации у больных ГЛПС 74-82
2.2.2. Содержание и роль лабораторных маркеров эндогенной интоксикации у больных ГЛПС 83-102
2.2.3. Роль цитокинов, гемореологических нарушений и морфологических изменений слизистой ЖКТ в генезе интоксикации у больных ГЛПС 102-117
2.2.4. Оценка эффективности использования мониторного толстокишечного сорбционного диализа в терапии ГЛПС 117-124
Часть 3. Обсуждение результатов исследования и заключение 125-138
Выводы 139-140
Практические рекомендации 140
Перспективы дальнейшей разработки темы 140
Библиографический указатель 141-163
- Особенности патогенеза и клинического течения ГЛПС на современном этапе
- Клинико-лабораторные методы исследования эндогенной интоксикации
- Клиническая характеристика синдрома интоксикации у больных ГЛПС
- Оценка эффективности использования мониторного толстокишечного сорбционного диализа в терапии ГЛПС
Особенности патогенеза и клинического течения ГЛПС на современном этапе
Клинико-эпидемическая характеристика ГЛПС на территории Удмуртии. Территория Удмуртской Республики является активным природным очагом ГЛПС. В Удмуртии ГЛПС официально регистрируется с 1952г. Ежегодно заболевает от 300 до 2000 человек. Заболеваемость колеблется от 18,4 до 123,8 на 100 тыс. населения (в РФ показатель составляет от 3,0 до 7,9) [2, 24, 135].
Высокая активность очага ГЛПС на территории УР объясняется действием природно-климатических факторов – большая часть республики относится к лесной ландшафтной зоне (северная часть к подзоне южной тайги, а южная часть к подзоне хвойно-широколиственных лесов). В лесной зоне обеспечиваются хорошая кормовая база и условия обитания для основного резервуара и источника инфекции вируса ГЛПС в республике – рыжей полевки (РП) [24,35,135] (рисунок 2).
При этом наблюдается прямая зависимость заболеваемости от грызунопопадаемости и в меньшей степени от инфицированности рыжей полевки вирусом ГЛПС (см. рис. 3). Преобладающим серотипом на территории республики является Пуумала [27, 135]. Плановой профилактики заболевания вызываемого этим серотипом в настоящее время не существует. В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН разработана первая в России вакцина против ГЛПС «Комби-ГЛПС-Вак», которая еще не прошла этап клинических испытаний [26,27]. Заболеваемость ГЛПС в УР зависит от эпидемиологической активности природного очага. Данные представлены на рисунке 3.
В республике в зависимости от условий инфицирования встречается лесной (32,7%), садовоогородный (27,9%), бытовой (22,5%), производственный (7,8%) тип заражения и прочие (9,1%). Преобладает воздушно-пылевой путь (90% случаев) передачи инфекции [24,35,135].
Коллективный иммунитет в Удмуртии составляет от 1,9% в Ижевске, до 10% в районах республики [60]. Заболеваемость среди мужчин в 2,9 раза выше, чем среди женщин. Чаще болеют пациенты в возрасте – 20-59 лет, что составляет 91,5% заболевших. Пик приходится на возрастную группу 20-29 лет [2].
Заболеваемость ГЛПС имеет летне-осеннюю сезонность (77,8% заболевших), что связано с увеличением численности грызунов к концу лета. Пик приходится на август, значительное снижение количества больных наблюдается после выпадения снега и уменьшения вероятности воздушно-пылевого пути заражения [24,135] (рисунок 4).
В РКИБ лечилось от 38 до 67% всех больных ГЛПС в УР. За 2011 – 2015гг в РКИБ выписалось 4098 больных ГЛПС. Легкое течение наблюдалось у 7,5% больных, средней тяжести у 81,5% и тяжелое у 11,0%. У 631 больного (15,4%) заболевание протекало с развитием осложнений; получили лечение в ОРИТ 385 больных (9,4%); 54 пациента (1,32%) были переведены в отделение гемодиализа. Заболевание завершилось летальным исходом у 18 пациентов (0,44%), по республике – у 22 [2].
Характеристика ГЛПС по степени тяжести приведена в таблице 1.
В клинической картине болезни выделяют 4 ведущих синдрома: общеинфекционный (лихорадка, головная боль, астения, сухость во рту, жажда, гипотония, тахи(бради)кардия), геморрагический (экзантема, энантема, нарушение зрения), почечный (боли в пояснице, олиго(ан)урия, полиурия, положительный симптом поколачивания), диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота, икота, боли в животе, вздутие живота, диарея или обстипация). Лабораторные изменения включают появление тромбоцитопении, увеличения плазматических клеток крови, гиперазотемии, гипо(изо)стенурии, протеинурии, гематурии, цилиндрурии и дегенерированного эпителия канальцев (клетки Дунаевского в моче) [24,111,124,143,135].
Лечение ГЛПС проводится в стационарных условиях, основной является патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии изотонических солевых растворов, очистительные клизмы, кислородные ингаляции, гемодиализ), противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные противовоспалительные), улучшение микроциркуляции [74,97,108,135]. Эффективная этиотропная терапия не разработана. Так в 2006г на базе РКИБ проводились клинические испытания противовирусного препарата – рибавирин. Препарат назначался в соответствии с рекомендациями по применению. В результате проведенных исследований был сделан вывод, что рибавирин не обладает положительным клиническим эффектом и не влияет на вирусную нагрузку при ГЛПС, а так же пролонгирует гематологические нарушения[73].
Сотрудниками кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ИГМА на протяжении многих лет проводится исследовательская работа по изучению ГЛПС на территории УР. Так с прогностической целью и для оценки степени тяжести заболевания предлагается учитывать в крови уровень олигополимерсвязанных сиаловых кислот [72] (увеличение этого показатель более чем в 3,5 раза значительно повышает вероятность развития анурии), изменение НСТ-теста нейтрофилов и их фагоцитарной активности [75], динамику электролитов [84], а так же клинические и лабораторные изменения, связанные с дыхательной дисфункцией [118], нарушением функции печени и миокардиопатией [24] в острый период заболевания.
В 2004-2007гг на базе РКИБ г. Ижевска проводились клинические испытания набора для ПЦР диагностики ГЛПС, разработанного в ЦНИИЭ. По результатам проведенных исследований, на территории УР популяция вируса генетически гомогенна и представлена серотипом Пуумала, циркуляция вируса в крови продолжается до 14 дня болезни, снижаясь по экспоненте с 4 дня, при этом клиническая картина не зависит от значений вирусной нагрузки.
Изучению последствий перенесенной ГЛПС на территории республики посвящены работы В.С.Осинцевой [24], Г.К.Кустарникова [60], Л.Т.
Пименова [104], М.В.Дударева [34]. Авторы выделяют ряд клинико лабораторных изменений, сохраняющихся длительно, после выписки из стационара: астенический синдром, сердечно-сосудистый синдром (артериальная гипертония и патология миокарда), почечный синдром (поясничные боли, внутриклубочковая гипертензия, канальцевые дисфункции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, почечная недостаточность), гепатобилиарный синдром, неполный метаболический синдром (гиперинсулинемия, дислипидемия, гиперурикемия), гипоталямический несахарный диабет.
Поражение органов пищеварения у больных ГЛПС. Вовлечение желудочно-кишечного тракта характерно для больных ГЛПС и проявляется в той или иной степени у каждого пациента [24,105,124]. В клинической картине ГЛПС, некоторыми авторами, выделяется «абдоминальная форма» [133], тем самым подчеркивается выраженность поражения ЖКТ. Ранними признаками нарушения функции желудочно-кишечного тракта являются тошнота и рвота. Рвота встречается в 83 - 90% случаев, не приносит облегчения больному. У большинства пациентов, рвота, появляясь с первых дней заболевания, нарастает с началом разгара заболевания и прекращается на 7 – 9 день болезни, в то время как явления ОПН еще сохраняются [24]. Известно несколько возможных причин возникновения рвоты при ГЛПС. Так рвота может иметь центральное происхождение, появляться в результате серозно-геморрагического воспаления слизистой желудка или быть защитной реакцией организма в ответ на развивающуюся азотемию [24,32,47]. Тошнота беспокоит 12,3 – 44,4% пациентов, и не всегда предшествует рвоте.
Заболевание может сопровождаться появлением как жидкого стула (8-11-38%), так и обстипацией (33%) в случае пареза кишечника [24, 25,46, 143]. Боли в животе встречаются у 80% больных и локализуются преимущественно в эпигастральной области и в мезогастрии [105,124]. Появление тошноты, рвоты и болей в животе предвещает тяжелое течение почечной недостаточности [52,133,47]. Аппетит снижается у 100% обследованных, жажда отмечена у 69,2%, сухой обложенный язык у 87,2%, вздутие живота у 6,4% пациентов [105]. Уточнить частоту встречаемости икоты при ГЛПС, в доступной нам литературе, не удалось. Частая рвота, икота, боли в животе, явления перитонизма, отсутствие стула, вздутие живота и сухой обложенный язык, создают впечатление острой хирургической патологии [25,124]. 24% больных ГЛПС изначально госпитализируются в хирургические отделения [105].
Клинико-лабораторные методы исследования эндогенной интоксикации
Методы оценки клинических проявлений интоксикации. Каждый клинический симптом интоксикации (уровень АД, частота пульса, выраженность лихорадки, слабости, головной боли, тошноты, рвоты, икоты, жажды, вздутия живота, нарушения аппетита и стула, адинамия) оценивался по степени выраженности от 0 – до 3 баллов. Сумма баллов всех симптомов показывала общий клинический показатель интоксикации (ОКПИ) у конкретного больного. Условно ОКПИ можно разделить на диспепсическую составляющую – клинический балл диспепсии (КБД) и воспалительно-гемодинамическую составляющую – клинический балл интоксикации (КБИ). Исходя их понимания диспепсии, как проявления интоксикации, сочли возможным рассматривать КБД и КБД как единое целое в составе ОКПИ, так и как самостоятельные показатели. Подсчет клинических баллов проведен у 206 больных. Оценка клинических симптомов в баллах представлена в таблице 7.
Клинические особенности синдрома диспепсии позволили распределить всех обследованных больных на 3 группы сопоставимые по полу и возрасту. Теоретически максимально возможный КБД – 21, но такой балл в работе не встречался, ни у одного пациента. При обработке данных, наибольший показатель КБД – 18 баллов. Исходя из этого, каждая образованная группа имела шаг в 6 баллов (18/3=6). В первую группу вошли 59 больных, у которых балл диспепсии был от 1 до 6 баллов (3,3±0,36 балла). Вторую группу составили 109 больных с умеренными проявлениями диспепсии, КБД составил от 7 до 12 (9,4±0,19 балла). В третью группу – оставшиеся 38 больных с выраженными нарушениями со стороны ЖКТ, КБД в этой группе составил от 13 до 18 баллов (14,8±0,31 балла).
Клинические особенности воспалительно-гемодинамической составляющей интоксикации – КБИ, у больных ГЛПС, позволили распределить пациентов по выраженности этого синдрома на 3 группы. Теоретически возможный показатель КБИ –18, однако у обследованных больных, встречались значения КБИ от 2 до 13баллов. Шаг группы составил 4 балла. В первую группу были включены 30 пациентов с незначительными проявлениями, КБИ составил от 2 до 5 баллов (3,9±0,24). Во вторую группу вошели 119 больных, КБИ у них составил от 6 до 9 баллов (7,7 ±0,13). Третью группу составили 57 больных с значениями КБИ от 10 до 13 баллов (10,9±0,15).
Максимальное возможное значение ОКПИ - 39 баллов (КБИ+КБД= 18+21=39). Однако, ОКПИ, зарегистрированный у пациентов, колебался в пределах от 2 до 30 баллов. По количеству баллов всех обследованных больных распределили на 3 группы сопоставимые по полу и возрасту, шаг группы составил 9 баллов. В первую группу вошел 31 больной, у которых интоксикация не выражена, ОКПИ составил 10 (6,7±0,5 балла). Во вторую группу вошли 99 больных с умеренными проявлениями интоксикации, ОКПИ от 11 до 19 (16,3±0,3 балла). В третью группу вошли 76 больных с выраженными клиническими проявлениями интоксикации, ОКПИ в этой группе составил от 20 до 30 баллов (23,1±0,4 балла).
Материалы и методы исследования кишечных токсинов. В ходе работы у больных ГЛПС определялось содержание в крови индикана, аммиака, проводилось суммарное определение фенола, паракрезола и ароматических оксикислот путем проведения ксантопротеиновой реакции. Ксантопротеиновая реакция являлась групповой на вещества ароматического ряда (фенол, паракрезол, ароматические оксикислоты). Исследование проводилась по методу Becher [130] у 90 больных ГЛПС. Из них у 35 наблюдалось тяжелое течение, у 42 средней тяжести и у 13 легкое течение. В норме содержание ксантопротеиновых единиц в сыворотке составляет 20-30 у.е. (условных единиц). В тяжелых случаях почечной недостаточности содержание их увеличивается до 120 у.е. и выше.
Методика определения индикана в сыворотке крови по Жоллес [130]. Исследование проводилось у 91 больного ГЛПС, из них у 36 наблюдалось тяжелое течение, у 45 средней тяжести, у 10 легкое течение. В норме содержание индикана в крови составляет 0,87-3,13мкмоль/л. Аммиак в крови определяли по методу Коллере [136]. Исследование проводилось у 72 больных ГЛПС. Заболевание протекало в тяжелой форме у 26 больных, в среднетяжелой у 36, в легкой у 10. В норме содержание аммиака составляет 21,4 – 42,8 мкмоль/л.
Методы определения гематологических индексов интоксикации. ЭИ оценивалась с использованием стандартных показателей гемограммы. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), ядерный индекс интоксикации (ЯИИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), лимфоцитарный индекс (ЛИ), интегральный индекс интоксикации (ИИ) определялись у всех пациентов [80].
ЛИИ вычислялся по формуле предложенной Я.Я.Кальф-Калифом. ЛИИ = ((4мц + 3ю + 2п + с ) (пл кл + 1)) / (( мон + лимф) (э +1)) где: мц - миелоциты; ю – юные; п - п/ядерные; с – сегментоядерные; пл кл -плазматические клетки; мон – моноциты; лимф - лимфоциты; э-озинофилы В норме ЛИИ составил 0,3-1,5 усл.ед. ГПИ включал два поправочных коэффициента, учитывал одновременно три показателя гемограммы (количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ).
ГПИ=ЛИИ Кс Кл, в норме ГПИ составлял 0,6-0,8 усл.ед. где Кс – поправочный коэффициент на СОЭ, Кл – поправочный коэффициент на количество лейкоцитов.
ЯИИ рассчитывался по формуле: ЯИИ = (мц +ю+п)/с. Норма значений ЯИИ в пределах 0,05 – 0,08усл.ед. Вычисление этого индекса указывало на роль юных форм лейкоцитов в эндотоксикозе. До 0,3 усл.ед. состояние расценивалось как удовлетворительное, 0,3-1,0 – средней тяжести, более 1,0 – тяжелое.
ИСЛ = (эоз + базоф + ней)/(мон+лимф) В норме показатель составлял 1,5 -2,5 усл.ед. Увеличение индекса указывало на сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
ЛИ = лимф/нейт. В норме составлял 0,52-0,62 усл.ед. Интегральный индекс (ИИ) был предложен М.Н.Тарелкиной и включает в расчетную формулу значения молекул средней массы по Н.И.Габриелян при длине волны 254нм (МСМ), креатинина крови (Кр) и лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ). ИИ = (((0,24-МСМ)/0,044)2+((l 10,5-Кр)/9,3)2+((1,2-ЛИИ)/0,177)2), Где 0,24- среднее значение МСМ по Габриелян в у.е., 110,5- среднее значение креатинина в контрольной группе в мкмоль/л, 1,2 - среднее значение ЛИИ в у.е., а 0,044; 9,3; 0,177 -дисперсии этих величин.
Если содержание МСМ, креатинина и ЛИИ в норме, то значение ИИ приближается к «0». Индекс 40 и более - прогностически неблагоприятен.
Методика определения молекул средней массы и веществ низкой и средней молекулярной массы. Для характеристики интоксикации использовали определение молекул средней массы (МСМ) спектрофотометрическим методом по способу Н.И.Габриелян и веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) по М.Я.Малаховой [80].
По методу Н.И.Габриелян определялись МСМ в сыворотке крови у 61 больного ГЛПС. У 24 из них было тяжелое течение, у 27 - средней тяжести и у 10 легкое течение. Определяли оптическую плотность среды с использованием СФ-56 при длине волны 254нм и 280нм, в норме показатель оптической плотности среды (экстинции - Е) при длине волны 254нм составляет 0,24±0,02усл.ед., при длине волны 280нм - 0,28±0,02усл.ед. Плохим прогностическим признаком является увеличение показателя при длине волны 254нм до 0,8-1,0 усл.ед. Стойкое сохранение значений на этом уровне соответствует терминальному состоянию.
Рассчитывался коэффициент распределения (Кр) МСМ.
Кр=опт.пл.280/опт.пл.254, в плазме здоровых Кр=1,4±0,20. где опт.пл.280-экстинция при280нм, опт.пл.254-экстинция при254нм
По методике М.Я.Малаховой, ВН и СММ исследовали у 72 больных ГЛПС. Из них тяжелое течение наблюдалось у 31 больного, средней тяжести у 32 и легкое течение у 9 пациентов. Контрольную группу составили 37 здоровых студентов. Определяли оптическую плотность при длине волны от 238нм до 300нм с интервалом 4нм. Материалом для исследования послужили эритроциты, плазма и моча больных в динамике заболевания. В разных регионах России содержание средних молекул в организме здоровых людей может отличаться. Результаты, полученные в исследовании, сравнивались с значениями нормы, характерными для жителей УР. Средние значения ВН и СММ отличаются у здоровых людей в зависимости от региона. Значения ВН и СММ у жителей Ижевска, представлены в сравнении с данными по С-Петербургу в виде таблицы 8.
Клиническая характеристика синдрома интоксикации у больных ГЛПС
Обследовано 206 больных ГЛПС. У всех отмечены клинические признаки интоксикации и в той или иной степени изменения со стороны системы пищеварения. Частота встречаемости симптомов интоксикации представлена в таблице 10.
Исходя из данных, представленных в таблице, можно отметить, что значения КБД имеют достоверные отличия в зависимости от степени тяжести во все периоды заболевания (р 0,05). Показатель КБД нарастает в период олигурии по сравнению с начальным периодом (в 2,5 раза при легком, в 1,9 раза при среднетяжелом и в 1,7 раза при тяжелом течении), а затем снижается в период полиурии и реконвалесценции. Все изменения уровня КБД в зависимости от периода течения заболевания достоверны (р 0,05). В начальном периоде ГЛПС большее значение в клинической картине имеет КБИ, а в период олигурии КБД.
Приводим клинический пример расчета клинических баллов интоксикации при тяжелом течении ГЛПС (клинический пример 1). Синдром интоксикации у данного больного определял тяжесть течения заболевания.
Клинический пример 1. Больной Ц. 45лет поступил в реанимационное отделение РКИБ 18.09.13 на 3-и сутки заболевания с жалобами на выраженную слабость, головную боль, тошноту, повторную рвоту после приема пищи, воды, икоту. Стул водянистый 7 8 раз в сутки, без патологических примесей. Заболел 16.09.13 с повышения температуры до 40C и появления жидкого стула до 8 раз (водянистый, не обильный). На второй день лихорадка и диарея сохранялись, появилась выраженная слабость, вздутие живота. На 3-ий день стул стал реже, скудный, появилась рвота после каждого приема жидкости, постоянная тошнота.
Больной доставлен бригадой СМП в приемное отделение с диагнозом: Острый гастроэнтерит. Коллапс. Анамнез на ГЛПС не собран. При осмотре состояние тяжелое, обусловлено гемодинамическими нарушениями. Вялый, заторможен, кожные покровы бледные, цианотичные, икота. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс на лучевой артерии не определяется. Во время осмотра АД 40/0 – 0/0, ЧСС – 96 в мин (шоковый индекс 2,2), число дыхательных движений – 18 в мин. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезненный. Печень выходит на 1 см за край реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул в приемном отделении скудный, водянистый, темный с примесью слизи. Температура тела – 34,5C. Установлен предварительный диагноз – острый гастроэнтероколит? ИТШ 3. В реанимационном отделении на фоне проведенной противошоковой терапии через 2 часа восстановилась гемодинамика (шоковый индекс 0,6),T - 36,2C. На 4 –ый день болезни появились боли в пояснице, стул скудный кашицеобразный 1-2 раза в сутки, вздутие живота выражено, тошноты и рвоты нет. Диурез – 1,6л. В период олигурии сохранялся кашицеобразный стул 2р сутки, тошнота, рвоты нет, анорексия, слабость, гемодинамика стабильна, диурез составлял 0,7-1,2л/сутки. В период полиурии диурез до 5л/сутки, астенический синдром выражен.
Результаты лабораторных исследований. Копрология : лейкоциты – 3-5-7, эритроциты – 0-1-2 в поле зрения; протеинурия 2,9 г/л; лейкоцитоз 24,9 109/л, тромбоцитопения – 120 109/л, гемоглобин 178 г/л, гематокрит 52%, эритроциты 5,6 х1012/л мочевина 22,99 ммоль/л, креатинин – 489мкмоль/л, ИФА на ГЛПС – IgM -5,7; IgD-10,2.
Больной выписан на 30 день госпитализации. Окончательный диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Тяжелое течение. ИТШ-3. ОПН 2.
Дальнейший анализ данных у больного Ц. показал: ОКПИ=КБИ+КБД=16 баллов +18 баллов = 34 балла.
Частота клинических симптомов интоксикации у больных в зависимости от выраженности диспепсии представлена в таблице 13.
При нарастании синдрома диспепсии достоверно чаще регистрируется снижение систолического давления, тахикардия, адинамия и выраженное снижение диуреза (р 0,05). Существует также обратная зависимость диспепсии и лихорадки. У больных ГЛПС, с незначительными диспепсическими проявлениями, достоверно чаще (р 0,05) встречается повышение температуры выше 38C, чем у пациентов с умеренной и выраженной диспепсией. Частота головной боли не связана с выраженностью диспепсии (р 0,05).
Средние значения КБИ у пациентов в разгар заболевания зависели от выраженности диспепсии. Чем ярче проявления со стороны желудочно кишечного тракта, тем более значимы и другие симптомы интоксикации. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между КБД и КБИ (г = 0,76). Проанализировали динамику ряда лабораторных показателей в зависимости от значений КБД (таблица 14).
Значения лейкоцитов крови, гематокрит, уровень натрия, мочевины, креатинина крови, а также диурез имеют достоверные изменения в зависимости от выраженности КБД (р 0,05). Чем сильнее выражен диспепсический синдром, тем выше уровень азотемии, гематокрита, лейкоцитов крови и ниже натрий сыворотки крови, диурез. Достоверны отличия уровня тромбоцитов, гематологических индексов и белка мочи у пациентов с умеренным и выраженным КБД от значений у больных с незначительным КБД (р 0,05).
Группу с незначительным КБИ составили 55,6% больных легким течением ГЛПС, 27,7% средней тяжести и 11,1% - тяжелой степени тяжести. Среди больных с умеренным значением КБИ легкое течение наблюдалось у 18,3%, средней тяжести у 46,5% и тяжелое у 35,2%. Группа с выраженным показателем КБИ состояла из больных с заболеванием средней тяжести (35,3%) и тяжелым течением (64,7%), пациентов с легким течением в этой группе не оказалось. Частота симптомов диспепсии в зависимости от значений КБИ представлена в таблице 15.
При увеличении значений КБИ достоверно чаще встречаются такие диспепсические проявления, как: тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, икота. Исследовали лабораторные показатели в зависимости от КБИ, результаты представлены в таблице 16.
Уровень натрия, мочевины крови и диуреза имеют достоверные отличия в зависимости от выраженности КБИ (р 0,05), значения креатинина и тромбоцитов при умеренном и выраженном КБИ достоверно отличаются от таковых при незначительном КБИ (р 0,05). Количество лейкоцитов и гематокрит имеют статистически значимое увеличение при выраженном КБИ (р 0,05) в отличие от больных с умеренным баллом. Гемоглобин увеличивается при нарастании значений КБИ, но изменения статистически незначимы (р 0,05), протеинурия так же увеличивается с ростом значений КБИ, изменения достоверны при выраженном увеличении значений КБИ относительно незначительного КБИ (р 0,05).
Анализируя выше приведенные данные, видим, что при нарастании уровня КБД и КБИ имеют сходные изменения показателей гемограммы, уровня азотемии, диуреза. Выявлена прямая сильная связь между значениями КБД и КБИ (і=0,76). Для наиболее полной клинической характеристики синдрома интоксикации у больных ГЛПС, исходя из понимания диспепсии как проявления интоксикации, объединили КБД и КБИ в общий клинический показатель интоксикации (ОКПИ). Оценили значения ОКПИ при различной степени тяжести у больных ГЛПС (таблица 17).
Оценка эффективности использования мониторного толстокишечного сорбционного диализа в терапии ГЛПС
Оценили влияние процедуры МТСД на изменение клинико лабораторных показателей у больных ГЛПС. Приводим клинический пример больного ГЛПС, у которого в лечении был использован метод МТСД (клинический пример 3).
Клинический пример 3. Больной И. 47 лет поступил в РКИБ на 3 день болезни 18.10.13г. Считает себя больным с 16.10.13 с появления слабости, головной боли, озноба, ломоты в теле, температуру не измерял. 17.10. Беспокоила слабость, жажда, t – 38,5C, принимал жаропонижающие, температура снижалась до 37,1C, головная боль, ноющая боль в пояснице, вызвал СМП. После проведенного лечения (обезболивающие, жаропонижающие) был кратковременный эффект. 18.10. t – 39C, сильная слабость, головная боль, однократная рвота, сухой кашель, уменьшилось количество мочи, тупые боли в поясничной области и правом подреберье, вызвал СМП повторно, госпитализирован в РКИБ с диагнозом: ГЛПС? Пневмония? Из анамнеза известно, что в течение последнего месяца работал в сельской местности на стройке, разбирал старое здание, курил. При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, вялый, кожные покровы чистые, смуглые, цианоз губ. Энантема на мягком небе, склеры инъецированы, язык сухой. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, частота дыхательных движений – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные АД 110/70, пульс 100 в минуту, t – 37,1C Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выходит за край реберной дуги на 2-3-3см, болезненная при пальпации. Симптом сотрясения отрицательный. Больной оставлен под наблюдение дежурного врача. Результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз 16,0х109/л, СОЭ – 36 мм/ч, тромбоцитопения – 60х109/л, гемоглобин – 166 г/л.
Проводилась инфузионная, вазотропная, симптоматическая, антибактериальная терапия. Гемодинамика стабилизировалась, но диурез продолжал снижаться на фоне проводимой стимуляции. На 7 день болезни диурез составил – 450 мл/сут, беспокоила сильная слабость, тошнота, повторная рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота, жажда, отсутствие стула. Значения клинических показателей интоксикации у больного составили: КБИ – 12 баллов, КБД – 8 баллов, а ОКПИ – 20 баллов. Основные лабораторные показатели: мочевина 20,0 ммоль/л, креатинин - 333 мкмоль/л, протеинурия – 4,0 гр/л, ЛИИ – 2,2у.е., ГПИ – 4,2у.е.. Индикан – 4,8 мкмоль/л, аммиак – 46,8 мкмоль/л, ксантопротеиновые единицы – 0,361у.е., МСМ254нм - 0,46у.е., ВНиСММпл – 30,96у.е., Аосм – 288 мосмоль/кг, Росм – 265,1 мосмоль/кг, Досм – 22,9 мосмоль/кг. Как дополнительный метод дезинтоксикации был использован МТСД. На следующий день (8 день болезни) у пациента увеличился суточный диурез - 2,2л, самочувствие лучше, прекратилась рвота, уменьшились боли в животе, вздутие, появился аппетит. Значения клинических показателей интоксикации у больного составили: КБИ – 10 баллов, КБД – 6 баллов, а ОКПИ – 16 баллов. Мочевина - 18,9 ммоль/л, креатинин 413мкмоль/л., индикан – 3,3 мкмоль/л, аммиак – 39,1 мкмоль/л, ксантопротеиновые единицы – 0,248у.е., МСМ254нм -0,28у.е., ВНиСММпл – 20,44у.е., Аосм – 285 мосмоль/кг, Росм – 276,46 мосмоль/кг, Досм – 8,54 мосмоль/кг. Диагноз подтвержден серологически РНИФ: 1кровь – 0; 2 кровь – 1/2048. Выписан больной в удовлетворительном состоянии. Окончательный диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Средней степени тяжести.
Изучили изменение уровня значений ОКПИ и его составляющих - КБД, КБИ, а так же уровня диуреза у больных ГЛПС при использовании в период олигурии процедуры МТСД (таблица 40).
Из представленных в таблице данных видно, что до проведения процедуры МТСД (7-8 день болезни) группа контроля и опытная имеют достоверные отличия, что связано с особенностями отбора пациентов. Отбор происходил по уровню КБ диспепсии и азотемии, пациенты не отличались в сравниваемых группах по этим критериям, но когда проанализировали уровень КБИ и диуреза, выяснилось, что в опытной группе изменения более выражены. На следующий день после проведения процедуры МТСД (8-9 день болезни) клинические показатели интоксикации в опытной группе были достоверно ниже (р 0,05) чем в группе контроля, а диурез значительно увеличивался. Для лучшего восприятия полученных результатов разницу показателей на 7-8 день болезни и 8-9 день болезни в группе наблюдения и контроля представили в виде таблицы 41.
Из таблицы видно, что все показатели в опытной и контрольной группах имели положительную динамику, однако в группе с применением МТСД, значительно быстрее уменьшались клинические баллы интоксикации, увеличивался диурез. Очищение кишечника сопровождалось не только уменьшением токсинов в крови, но и увеличением диуреза. Положительную динамику диуреза связали со снижением внутрибрюшного давления и улучшением ренального кровотока.
Оценили динамику ряда лабораторных тестов на 7-8 день болезни (до проведения МТСД) и на 8-9 день болезни (на следующий день после МТСД). Результаты представлены в виде таблицы 42.
Достоверные отличия от контроля получены при исследовании уровня мочевины крови при тяжелом течении ГЛПС (р 0,05), а также значений натрия сыворотки крови при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (р 0,05). Выявили значительное снижение протеинурии после процедуры МТСД, возможно это связано с улучшением оттока крови по венулам, при снижении внутрибрюшного давления. Изменения других лабораторных показателей, при использовании стандартной статистической обработки данных, оказались не достоверными, несмотря на то, что после процедуры МТСД уровень мочевины и креатинина снижался, а в группе контроля на 8-9 день болезни продолжалось нарастание азотемии.
Для подтверждения эффективности применения метода МТСД, в исследовании применили непараметрические критерии статистической оценки различий. При использовании критерия согласия (%2), доказано, что снижение уровня мочевины (х2=29,3, п =1, р 0,001) и креатинина (х2=25,56, п =1, р 0,001) в группе с применением МТСД не случайно, и не подлежит сомнению. Таким образом, снижение уровня азотемии непосредственно связано с процедурой промывания кишечника.
Изучили влияние использования метода МТСД на уровень кишечных токсинов в сыворотке крови (таблица 43).
Анализируя данные представленные в таблице, можно отметить, что уменьшение значений исследованных токсинов кишечника, по сравнению с исходными данными, достоверно в группе с применением МТСД (р 0,05). В контрольной группе достоверное снижение, по сравнению с исходными данными, наблюдается только концентрации аммиака при тяжелом течении ГЛПС.
В группе контроля происходит нарастание значений индикана и ксантопротеиновых единиц в сыворотке крови, а у больных с применением метода МТСД, эти показатели снижаются. Однако, достоверное снижение концентрации, по сравнению с контролем, получено только для значений индикана при тяжелом течении и аммиака при среднетяжелом течении. Отсутствие достоверности в некоторых случаях, при использовании критерия Стьюдента, требует применения непараметрических методов подтверждения различий.
При использовании критерия согласия (%2), доказано, что снижение уровня индикана (х2=41,15, п =1, р 0,001), аммиака (х2=15,9, п =1, р 0,001), ксантопротеиновых единиц (%2=22,1, п =1, р 0,001) в группе с применением метода МТСД не случайно, и не подлежит сомнению. Использование критерия согласия (%2) позволило отвергнуть нулевую гипотезу и доказать достоверность отличия значений кишечных токсинов у больных с применением МТСД от группы контроля (р 0,001). Применение метода МТСД в лечении больных ГЛПС достоверно снижает содержание уровня исследованных кишечных токсинов в сыворотке крови.
Изучили влияние процедуры МТСД на содержание МСМ, ВН и СММ, а также на уровень Доем в сыворотке крови (таблица 44).