Введение к работе
Актуальность темы. Болезнь Кавасаки - системный васкулит, являющийся наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у детей (J.C.Burns. I.Nasr, 2001).
Основной причиной смертельных исходов при болезни Кавасаки является развитие инфаркта миокарда вследствие тромбоза или разрыва аневризм коронарных артерий (K.S.Barron, 2002). Смерть чаще наступает на 2-12 неделе от начала заболевания, хотя описываются случаи внезапной сердечной смерти и в отдаленной стадии (A.Gedalia, 2002).
Отечественных публикаций, посвященных нарушениям системы гемостаза при болезни Кавасаки нет. В большинстве зарубежных публикаций описываются изменения отдельных показателей системы свертывания, возникающие в острой стадии заболевания, в основном изменения количества и агрегационной функции тромбоцитов. J.S.Bums (1984) описывает рост активности фактора VIII, удлинение ХИ-а-зависимого фибринолиза, снижение уровня антитромбина III в острой стадии болезни. Описана связь тромбоцитопении и повышенного риска развития инфаркта миокарда (K.Niwa, 1995). Имеются данные о влиянии повышенного уровня тканевого активатора плазминогена на развитие кардиоваскулярных осложнений в острой стадии болезни Кавасаки (M.Sakai, K.Asayama, T.Otabe eta!.. 2001).
Сведений о состоянии гемостаза в стадии реконвалесценции и рецидиве болезни Кавасаки нет.
В ранних стадиях болезни Кавасаки применяется патогенетическая терапия, включающая внутривенный иммуноглобулин, аспирин и пентоксифиллин, на фоне которой снижается лихорадка, исчезают острые симптомы заболевания, кардиоваскулярные проявления (миоперикардит, коронарит), а также признаки воспалительной реакции со стороны крови, и возвращаются к норме число и агрегационная функция тромбоцитов
(S.Furukawa, 1994; E.Bovill, 1998; J.S.Burns, 1998; K.A,Taubert, 1999; P.A.Brogan, R.V.Willians, 2001)
Принято считать, что для хронической стадии болезни Кавасаки характерно бессимптомное течение или стенокардия; стенозирование коронарных артерий или сохраняющиеся аневризмы; застойная сердечная недостаточность (J.C.Burns, 2000; Y.Nakamura. 2002). В хронической стадии лечение получают только пациенты с сохраняющимися аневризмами коронарных артерий и сформировавшимися стенозами. Применяют длительный прием аспирина 3-5 мг/кг/сутки и, при наличии показаний, терапию сердечной недостаточности (D.R.Fulton, J.W.Newburger, 2000). Сведений о нарушениях системы гемостаза в хронической стадии, а также применении показателей свертывающей системы для контроля терапии мы не встретили.
Мы не встретили в литературе работ, посвященных сравнительному изучению системы гемостаза у пациентов с поражением сердечно-сосудистой системы при болезни Кавасаки и без такового. Нет сведений о динамике показателей свертывающей, противосвертывающей и фибринолитичекой систем при различной тяжести поражения сердца.
Цель исследования:
Определить характер нарушений показателей гемостаза в различных стадиях системного васкулита Кавасаки, значимость их для прогноза кардиоваскулярных осложнений и эффективности их лечения.
Задачи исследования:
-
Выявить основные нарушения гемостаза в ранних стадиях, рецидиве и хронической стадии болезни Кавасаки.
-
Определить соответствие степени нарушений гемостаза наличию диагностических симптомов и стандартных признаков активности болезни Кавасаки в ранних и хронической стадии заболевания.
-
Исследовать нарушения системы гемостаза при ведущих кардиоваскулярных осложнениях болезни Кавасаки (коронарит, инфаркт
миокарда, хроническая застойная сердечная недостаточность), в том числе в соответствие с их тяжестью.
4. Провести комплексную оценку клинических симптомов, показателей стандартных лабораторных тестов и показателей системы гемостаза у детей с кардиоваскулярными осложнениями болезни Кавасаки, и определить тактику рационального лечения в этой стадии заболевания.
Научная новизна:
Установлено, что при болезни Кавасаки в острой стадии развивается активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с признаками вторичного фибринолиза и активации физиологических антикоагулянтов, которая в стадии реконвалесценции сохраняется, несмотря на уменьшение либо исчезновение симптомов со стороны кожи, слизистых и лимфатических узлов и сопровождается снижением фибринолиза и уровня антитромбина III.
Доказано, что снижение агрегационной способности тромбоцитов при болезни Кавасаки является следствием тромбоцитопатии потребления и не является противопоказанием для проведения стандартной терапии.
Показано соответствие активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, тяжести нарушений системы фибринолиза и уровня антитромбина III, роста уровня паракоагуляционных тестов числу классических диагностических симптомов полной формы болезни Кавасаки, наличию кардиоваскулярных симптомов и их тяжести.
Установлено, что в хронической стадии болезни Кавасаки у 20% пациентов с кардиоваскулярными проявлениями (признаки сердечной недостаточности, коронарный васкулит, дилатация левого желудочка) обнаруживаются отдельные симптомы острой стадии (лимфаденопатия, передний увеит, хейлит, шелушение кожи конечностей), а у 40% детей изменения стандартных лабораторных тестов (лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ, СРБ), сохраняющиеся на протяжении от 2 месяцев до 1-Ю лет.
В хронической стадии болезни Кавасаки у всех детей с кардиоваскулярными осложнениями присутствует активация сосудисто-
тромбоцитарного гемостаза, признаки вторичного фибринолиза, нарушение активности антитромбина III, положительные паракоагуляционные тесты.
При кардиоваскулярных осложнениях болезни Кавасаки нарушения гемостаза наблюдаются в хронической стадии как в отсутствие стандартных клинических и лабораторных признаков активности, так и при них.
Показано, что в хронической стадии БК с признаками кардиальных осложнений (коронарит, дилатация левого желудочка, систолическая дисфункция миокарда) и минимальными длительно сохраняющимися клинико-лабораторными признаками активности, лечение аспирином и пентоксифиллином мало эффективно, а проведение курса ВВИГ в дозе 0,2-0,4 г/кг/курс приводит к купированию этих симптомов спустя 6 месяцев у большинства больных.
Практическая значимость.
Для диагностики болезни Кавасаки с поражением сердца наряду со стандартными лабораторными тестами необходимо использовать исследование показателей гемостаза.
Снижение агрегационной функции тромбоцитов не является противопоказанием для проведения стандартной терапии болезни Кавасаки.
Показатели гемостаза можно использовать для оценки прогноза развития инфаркта миокарда и тяжести застойной сердечной недостаточности.
Наиболее рациональной терапией хронической стадии болезни Кавасаки с кардиальными осложнениями (коронарит, дилатация левого желудочка, систолическая дисфункция миокарда) и минимальными длительно сохраняющимися клинико-лабораторными признаками активности является проведение курса ВВИГ в дозе 0,2-0,4 г/кг/курс.
В хронической стадии болезни Кавасаки с поражением сердца и наличием клинико-лабораторных признаков активности заболевания
показатели гемостаза следует использовать как дополнительный критерий эффективности патогенетической терапии.
Положения, выносимые на защиту.
-
В ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки присутствуют нарушения гемостаза, характерные для системного микротромбоваскулита, которые наиболее выражены в стадии реконвалесцении первичного эпизода и в рецидиве.
-
Активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, снижение фибринолиза и уровня антитромбина III, повышение паракоагуляционных тестов наиболее выражены у детей с поражением сердца, особенно при серьезных кардиоваскулярных осложнениях, и поэтому являются дополнительным критерием оценки тяжести кардиоваскулярных проявлений и прогноза развития инфаркта миокарда, и хронической застойной сердечной недостаточности.
-
Изменения в системе гемостаза при болезни Кавасаки более выражены при полной форме заболевания в ранних стадиях, а в хронической наблюдаются у всех детей с поражением сердца и являются более чувствительными лабораторными маркерами кардиоваскулярных осложнений, чем стандартные тесты лабораторной активности.
-
В хронической стадии болезни Кавасаки у детей с признаками кардиальных осложнений (коронарит, дилатация левого желудочка, систолическая дисфункция миокарда) и минимальными длительно сохраняющимися клинико-лабораторными признаками активности введение внутривенного иммуноглобулина в дозе 0,2-0,4 г/кг/курс сопровождается купированием этих осложнений у большинства пациентов.
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1 съезде педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2002), на региональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (г. Иркутск, 2003), на областной педиатрической конференции (г. Иркутск, 2003), на IV Российском Конгрессе детских кардиологов (г. Москва, 2004).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в работу кардиоревматологических отделений областной и городской детских клинических больниц г. Иркутска, кардиохирургического центра областной клинической больницы г. Иркутска, детских лечебных учреждений г. Ангарска, городской детской больницы г. Усолье-Сибирское, центральной районной больницы г. Шелехова Иркутской области.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 52 таблицами и 32 рисунками, библиография включает 29 отечественных работ и 165 зарубежных.