Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об особенностях адаптации недоношенных новорожденных
ГЛАВА 2: Материал и методы исследования 31
2.1. Объем исследования 31
2.2. Методики исследования 33
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика недоношенных новорожденных
ГЛАВА 4. Характеристика матерей исследуемых недоношенных новорожденных
4.1. Социальные факторы риска рождения недоношенных новорожденных
4.2. Социально - биологические факторы риска рождения недоношенных новорожденных 74
4.3. Клинические факторы риска рождения недоношенных новорожденных
ГЛАВА 5. Адаптационные возможности недоношенных новорожденных 91
5.1. Особенности исходных кардиоинтервалограмм недоношенных новорожденных
5.2. Анализ взаимоотношений тяжести исходного состояния недоношенных новорожденных, оцененной по КШОНН, и отдельных исходных показателей кардиоинтервалограмм
5.3. Модель пространственного взаимоотношения риска летального исхода с отдельными параметрами исходных кардиоинтервалограмм , 112
тяжестью состояния недоношенных новорожденных, оцененной по кшонн
5.4. Анализ взаимоотношений отдельных исходных показателей КИТ с исходными клиническими показателями и риском летального исхода 116
5.5. Особенности повторных кардиоинтервалограмм недоношенных новорожденных 125
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Указатель литературы 146
Приложения 162
- Социальные факторы риска рождения недоношенных новорожденных
- Социально - биологические факторы риска рождения недоношенных новорожденных
- Особенности исходных кардиоинтервалограмм недоношенных новорожденных
- Модель пространственного взаимоотношения риска летального исхода с отдельными параметрами исходных кардиоинтервалограмм
Введение к работе
ГЛАВА 1. Современные представления об особенностях адаптации недоношенных новорожденных
Социальные факторы риска рождения недоношенных новорожденных
Причину преждевременных родов не всегда легко выявить, часто наблюдается сочетание нескольких причин (Л.К. Божков, 1983; СИ. Слепцова, 1991).
Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенности (Л.К. Божков, 1983; Г.М. Дементьева, 1999; Н.П. Шабалов, 2004; Meyer М.В., 1977; Berkowitz G.S. et al, 1982).
Социально - экономические и демографические причины преждевременных родов: доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслуживания, брачное состояние матери и др. (А.И. Хазанов, 1987).
Социально - биологические причины преждевременных родов возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, сезонные влияния и др. (В.Х. Ю Виктор, Э.К. Вуд, 1991).
Клинические причины преждевременных родов: инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы беременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, нейроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств. (Л.К. Божков, 1983; В.Х. Ю Виктор, Э.К. Вуд, 1991; Г.М. Дементьева, 1999; Н.П. Шабалов, 2004; Meyer М.В., 1977; Berkowitz G.S. et al, 1982).
Частота преждевременных "родов во многом зависит от социально---экономических факторов и значительно колеблется не только в разных странах (3,06 - 20%), но и в пределах одного государства (А.И. Хазанов, 1987; Г.М. Дементьева, 1999). В большинстве промышленно развитых стран в последние 2 десятилетия она составляет 5 - 10%) от числа родившихся детей (Н.П. Шабалов, 2004). При этом часть недоношенных имеют признаки задержки развития, что является проблемой в проблеме (Н.И. Захарова, 2006). В нашей стране каждая 5-я беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами (В.И. Кулаков, 2002). Влияние профессии и характера работы женщины во время беременности на преждевременное наступление родов определяется воздействием фактора профессиональной утомляемости.
Несбалансированное питание, гиповитаминоз, вегетарианская диета до и во время беременности повышают риск преждевременных родов, а так же задержки внутриутробного развития (Г.М. Дементьева, 1999).
Вредные привычки, в частности курение, могут привести к развитию таких осложнений, как предлежание плаценты, ее преждевременная отслойка, преждевременный разрыв плодных оболочек (Флеминг П. и соавт., 1994; Г.М. Дементьева, 1999; Meyer М.В. 1977; Berkowitz G.S et all982,; Pelissier-AL et al., 1998).
К факторам высокого риска недонашивания относится недостаточное или позднее антенатальное медицинское наблюдение (Г.М. Дементьева, 1999).
Неблагоприятное значение имеют частые роды с короткими интервалами между ними, преждевременные роды в анамнезе (Е.М. Демидова и соавт., 1991). Высокий риск преждевременных родов у женщин моложе 20 и старше 35 лет связан с общим состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин (Л.К. Божков, 1983). Достаточно высокий риск преждевременных родов при многоплодной беременности (М.А.Фукс, Л.Б.Маркин, 1990).
Среди причин неблагоприятных перинатальных исходов лидирующее место занимают высокий уровень инфицированности и инфекционно — воспалительных заболеваний у беременных и родильниц (Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе, 2004, В.А. Буштырев, 2005; Н.И. Захарова, 2006; Crlno J.P., 1999; Walker С. etal, 1999).
Так состояние биоценоза влагалища имеет значение не только для здоровья женщины, продолжения беременности, нормального течения послеродового периода, но и для здоровья ребёнка, который в процессе родов непосредственно контактирует с микроценозом влагалища, и от чего зависит формирование микрофлоры новорожденного и становление его иммунной системы (Б. А. Шендеров, 1998; В.Н. Чернавский, 2003).
Одной из наиболее часто встречающихся в акушерской клинике вульвовагинальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является бактериальный вагиноз (Ю. В. Цвелев и соавт., 1995; Е.Ф.Кира, 2001).
Данные литературы свидетельствуют о том, что при бактериальном вагинозе повышается частота угрозы невынашивания и анемии, позднего гестоза, повышается риск развития СЗРП и внутриутробных инфекций (Ю.Ф.
Исаков, Н.В. Белобородова, 2001; Кудряшова, 2006; А. Н. Стрижаков и соавт., 2003; В.Н. Чернавский, 2003; Kurki Т. Et al., 1992; Eschenbach D.A., 1993; Hay P.E. et al., 1994; Hillier S.L. et al., 1995; Germain M. et al., 1994).
Внутриматочная инфекция может быть причиной недонашивания, развития у плода инфекционных заболеваний, ЗВУР, аномалий развития, нарушений адаптации и перинатальной смертности (Е. М. Демидова и соавт., 1991; В. Н. Серов и соавт., 2000; А.В. Кудряшова и соавт.,2006; О.А. Дударь и соавт.,2006; В.А. Буштырев и соавт., 2006; Kaplan С, 1990; J. Р. Crino, 1999; McDonald Н.М., Chambers Н.М., 2000; Nakamura H. Et al., 1989).
Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитальной сферы у женщин также приводит к росту частоты внутриутробного инфицирования и инфекционных осложнений у новорожденных (А.Д. Царегородцев, И.И. Рюмина, 2001; И.И. Бочарова и соавт., 2002)
Инфекционные заболевания матери во время беременности являются не только одной из причин преждевременных родов (Kurki Т. et al., 1992; Eschenbach D.A., 1993; Hillier S.L. et al., 1995; McDonald H.M., Chambers H.M., 2000), но и причиной развития патологии у плода и новорожденного (В.Я. Кицак, 2004; Ardissone P. Et al, 1989; Walker С. Et al., 1999), являются одним из наиболее значимых факторов риска срыва адаптации у недоношенных детей (В.Н. Серов и соавт., 2000; Т.Ю. Мороз, 2005; Gallimore R., etal., 1990).
Социально - биологические факторы риска рождения недоношенных новорожденных
Нами было изучено влияние клинических факторов на сроки преждевременных родов и риск летального исхода у недоношенных. Одним из изучаемых факторов было наличие абортов в анамнезе матерей недоношенных детей.
Проведенные исследования не выявили статистически значимых отличий частоты рождения детей с гестационным возрастом 28-31 недели (1-а + 1-6 + П-а + П-б) у женщин, имевших в анамнезе медицинские аборты и у женщин без абортов в анамнезе (табл. 4.3.2.). Также не было выявлено различий в частоте ЗВУР у недоношенных, рожденных у матерей с абортами и без абортов в анамнезе. Риск летального исхода недоношенных новорожденных, рожденных у матерей с абортами в анамнезе (26-81,25%) был выше, чем у матерей без абортов (6-18,75%) (р=0,004).
В 46,67% (42 случая) женщины имели анамнез, отягощенный генитальными заболеваниями (табл. 4.3.2).
Невоспалительные генитальные заболевания (ГЗ) в анамнезе матерей были представлены миомой матки и аномалиями развития матки. Из-за небольшой доли этих заболеваний в исследовании они объединены в группу «невоспалительные генитальные заболевания».
Среди воспалительных заболеваний женских половых органов у исследуемых матерей выявлены были кольпит, хронический аднексит и хронический метроэндометрит.
Следует отметить, что чаще (р=0,027) у матерей недоношенных новорожденных встречались воспалительные генитальные заболевания (34 случаев — 37,78%), чем невоспалительные (8 случаев - 8,89%; табл.4.3.3.).
Анализ соматического анамнеза показал, что среди экстрагенитальных заболеваний у матерей всех групп недоношенных новорожденных (1-а + 1-6 + Ш-а + Ш-б + П-а + П-б + IV-a + IV-б) чаще встречались острые респираторно-вирусные заболевания (48 - 53,33%) и воспалительные заболевания почек (31 -34,44%), хотя это не имело статистической значимости (табл. 4.3.5.).
Не было выявлено отличий частоты экстрагенитальных заболеваний у матерей исследуемых недоношенных, отличающихся по гестационному возрасту, исходу заболеваний и признаку наличия ЗВУР (табл.4.3.5.).
Исследование корреляций между клиническими факторами риска преждевременных родов и гестационным возрастом ребенка выявило обратную низкую корреляцию (г= -0,210; р=0,047) между наличием аномалий гениталий и сроком родов. То есть, при наличии у исследуемых матерей аномалий гениталий, рождение ребенка происходило в более ранние сроки беременности (табл. 4.3.6.).
Как видно из таблицы 4.3.6., не было выявлено корреляций между гестационным сроком родов и такими клиническими факторами риска преждевременных родов, как аборты, воспалительные заболевания женских половых органов и экстрагенитальные заболевания у исследуемых женщин.
На основе проведенного статистического анализа была выявлена прямая низкая корреляция (г=0,217; р=0,039) между риском летального исхода и наличием кольпита у матерей исследуемых недоношенных новорожденных (табл. 4.3.7.). Это свидетельствовало о том, что наличие у матери кольпита во время беременности повышало риск неблагоприятного исхода для недоношенного новорожденного.
Между наличием абортов в анамнезе у матерей и риском летального исхода отмечалась прямая низкая корреляция (г=0,228; р=0,030; табл. 4.3.7.).
Была выявлена прямая умеренная корреляция (г=0,328; р=0,002) между риском летального исхода и наличием у матери воспалительных заболеваний женских половых органов. Это подтверждало известное мнение о неблагоприятном влиянии воспалительных генитальных заболеваний матерей на адаптацию новорожденных (Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе, 2004; В.А. Буштырев, 2005; Н.И. Захарова, 2006; Walker С. et al.,1999). Наличие в анамнезе у матерей воспалительных генитальных заболеваний .повышало риск летального исхода у исследуемых недоношенных детей. -- - - - Наличие,у..матерей хронического_пиелонефрита также повышало риск неблагоприятного исхода для недоношенных новорожденных: выявлена прямая низкая корреляция (г=0,223; р=0,035) между риском летального исхода и наличием у матери хронического пиелонефрита.
Осложненное течение беременности отмечалось у 100% матерей исследуемых недоношенных (табл. 4.3.8.). О патологическом течении беременности свидетельствовали часто выявляемые явления угрозы преждевременного прерывания беременности (49 случаев - 54,44%).
Угроза прерывания беременности чаще (р=0,021) отмечалась у матерей, родивших в сроке беременности 28 - 32 недели, чьи дети соответствовали гестационному возрасту и в последствии умерли (1-6) (11 - 100%).
Среди осложнений течения беременности часто имела место хроническая внутриутробная гипоксия плода ХВУГП (62 случаев - 68,89%). ХВУГП часто имела место в группах детей со сроком гестации 28-31 нед. (табл. 4.3.8.). У 50% (45 случая) исследуемых женщин имело место такое осложнение течения беременности, как ФПН. Однако достоверных отличий частоты ФПН среди матерей различных исследуемых групп выявлено не было (табл. 4.3.8.).
Особенности исходных кардиоинтервалограмм недоношенных новорожденных
Анализ оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по КШОНН показал, что эта шкала позволяет достаточно адекватно оценить тяжесть состояния недоношенных (глава 3).
В связи с этим мы исследовали взаимоотношения между тяжестью исходного состояния недоношенных новорожденных, оцененной в баллах по КШОНН, и показателями исходных кардиоинтервалограмм.
Между показателем адекватности процессов регуляции (PAPR) и балльной оценкой по КШОНН при поступлении ребенка в отделение выявлена достоверно умеренная прямая корреляционная зависимость (г=0,483; р=0,0002, рис. 5.4.2.). Высокие баллы по КШОНН, и значит тяжелое состояние ребенка, обусловливают высокие числовые значения PAPR.
Это свидетельствует о повышении активности симпатического отдела ВНС и степени централизации управления сердечным ритмом при тяжелом состоянии недоношенного новорожденного.
Между исходной оценкой по КШОНН и максимальным значением R - R-интервалов (ХМАХ) установлена достоверно умеренная обратная корреляционная зависимость (г=-0,443; р=0,0007, рис. 5.2.2.). Чем выше балльная оценка по КШОНН, и значит более тяжелое состояние ребенка при поступлении, тем меньше исходный показатель ХМАХ (максимальное значение R - R-интервалов).
Отмечалась достоверно умеренная обратная корреляционная зависимость (г=-0,424; р=0,0012) между оценкой в баллах по КШОНН и показателем дисперсии (S), характеризующим состояние механизмов регуляции (рис. 5.2.3.). Чем выше балл по КШОНН, тем меньше исходный показатель S, а значит более выражено влияние симпатического отдела ВНС на синусовый узел.
Между баллами по КШОНН и показателем моды (Мо), характеризующим гуморальный канал регуляции ритма сердца, существовала достоверно умеренная обратная зависимость (г=-0.271; р=0,0012). При тяжелом состоянии ребенка отмечались меньшие значения наиболее часто встречающихся R - R -интервалов (рис. 5.2.4.).
Это свидетельствовало о снижении роли гуморального канала регуляции сердечного ритма при ухудшении состояния недоношенных.
Отмечалась достоверно умеренная прямая корреляция (г=0,445; р=0,0007) между баллами по КШОНН и показателем амплитуды моды (АМо). Высокая оценка по КШОНН соответствовала большему числу наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов (рис. 5.2.5.).
Достоверно умеренная прямая корреляция (г=0,313; р=0,0199) между оценкой в баллах по КШОНН и показателем индекса вегетативного равновесия (IVR) указывала на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС (рис. 5.2.6.)
Из этого следует, что, чем выше балл по КШОНН, а значит тяжелее состояние ребенка, тем выше показатель индекса вегетативного равновесия (IVR) и значит выше роль симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма.
Умеренная прямая корреляция (г=0,619; р=0,000003) между индексом напряжения (IN) и оценкой по КШОНН указывала на высокую степень напряжения вегетативной регуляции сердечного ритма со смещением ее в сторону преобладания симпатического отдела и на увеличение степени централизации управления сердечным ритмом (рис. 5.2.7.).
Модель пространственного взаимоотношения риска летального исхода с отдельными параметрами исходных кардиоинтервалограмм
Для исследования взаимоотношений КШОНН, параметров КИТ и летального исхода была создана модель пространственного взаимоотношения этих параметров.
Наблюдалась прямая зависимость (рис. 5.3.1.) летального исхода от балльной оценки по КШОНН и значений показателя моды (Мо). Ухудшение общего состояния недоношенного ребенка сопровождалось уменьшением значения показателя моды (Мо), характеризующего гуморальный канал регуляции ритма сердца. Увеличивались баллы по КШОНН, оценивающей тяжесть общего состояния недоношенного, и тем самым возрастал риск летального исхода.
Выявлена прямая корреляция между летальным исходом недоношенных, баллами по КШОНН и обратная корреляция между летальным исходом и значениями показателя дисперсии (рис. 5.3.2.). С ухудшением общего состояния и уменьшением показателя дисперсии (S), свидетельствующего о повышении роли симпатического отдела ВНС в регуляции сердечной деятельности, у недоношенных детей возрастает риск смертельного исхода.
На рис. 5.3.3. прослеживаются прямые корреляционные взаимоотношения летального исхода у недоношенных, индекса вегетативного равновесия (IVR), значений показателя адекватности процессов регуляции (PAPR). То есть, чем выше роль симпатического отдела ВНС и выше централизация управления ритмом сердца, тем больше риск летального исхода.
При сочетании высоких значений PARP - ХМАХ существует риск смертности, а также он возрастает при сочетании низких величин PARP -ХМАХ.
Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать вывод, что чем выше исходный балл оценки по КШОНН, тем выше роль симпатического отдела ВНС и выше централизация управления сердечным ритмом, тем выше риск летального исхода у недоношенных новорожденных.
Отмечалась достоверная корреляция между показателем S, указывающим на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, и весом недоношенного при рождении (г=0,269; р=0,045), оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения (г=0,266; р=0,047), оценкой по КШОНН (г=-0,365; р=0,006), клиническими показателями, характеризующими состояние дыхательной системы (г=-0,420; р=0,001), состояние кожи (г=-0,322; р=Ю,017), оценкой модели в баллах (г=-0,290; р=0,030) и летальным исходом (г=-0,313; р=0,018). Низкий гестационный возраст, а значит и малый вес ребенка, обусловливает напряженые процессы адаптации, в том числе за счет повышения роли симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма, клинически проявляющиеся патологией дыхательной системы, нарастанием цианоза кожных покровов. Это соответствует низкой оценке по шкале Апгар через 1 минуту и высокой исходной оценке по КШОНН.
Индекс вегетативного равновесия IUR, указывающий на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС, с высокой достоверностью коррелировал с оценкой по КШОНН (г=0,436; р=0,001), оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения (г=-0,326; р=0,014), состоянием дыхательной системы (г=0,427; р=0,001), изменениями кожи (г=0,381; р=0,004) и летальным исходом (г=0,301; р=0,023). Низкая оценка по шкале Апгар и высокая оценка по КШОНН создают риск смертельного исхода заболевания у недоношенных с тяжелыми дыхательными нарушениями.
Индекс напряжения (IN), отражающий степень централизации управления сердечным ритмом, с высокой достоверностью коррелирует с исходной оценкой по шкале КШОНН (г=0,432; р=0,001), оценкой по шкале
Апгар через 1 минуту после рождения (г=-0,329; р=0,013), состоянием дыхательной системы (г=0,420; р=0,001) и кожи (г=0,395; р=0,003), оценкой модели в баллах (г=0,278; р=0,037) и летальным исходом (г=0,303; р=0,022). Это означает, что исходно тяжелое состояние недоношенного ребенка за счет выраженных дыхательных нарушений соответствует низким значениям оценки по шкале Апгар через 1 минуту после рождения, высокой исходной оценке по КШОНН, высоким значениям исходного показателя индекса напряжения, свидетельствующего о высокой степени централизации управления сердечным ритмом, вплоть до летального исхода.