Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9-25
1.1 Современные представления о клинике и патогенезе рожи 9-14
1.2 Методы оценки микроциркуляции при заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки 15-19
1.3 Современные физические методы в лечении рожи .20-25
Глава 2. Материалы и методы обследования и лечения 26-49
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных рожей .26-38
2.2 Методы исследования микроциркуляторного русла у больных рожей 39-41
2.3 Исследование микроциркуляторных нарушений с помощью термографии .42-43
2.4 Методы лечения обследуемых больных рожей 44
2.5 Лечение больных рожей с помощью местной озонотерапии .45-46
2.6 Лечение больных рожей с помощью фототерапии .47-48
2.7.Статистические методы обработки полученных результатов 49
Глава 3. Методы исследования микроциркуляторного русла у больных ро-жей .50-
3.1 Исследование микроциркуляторного русла у больных рожей с помощью ЛДФ .56-58
3.2 Обследование больных рожей с помощью метода термографии в остром периоде 59
Глава 4. Местная озонотерапия в лечении больных рожей .59-68
Глава 5. Фототерапия синим светом в лечении больных рожей .67-73
Заключение 74-80
Выводы 81-82
Практические рекомендации 83
Приложения 84-103
Список литературы
- Методы оценки микроциркуляции при заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки
- Современные физические методы в лечении рожи
- Исследование микроциркуляторных нарушений с помощью термографии
- Обследование больных рожей с помощью метода термографии в остром периоде
Введение к работе
Актуальность темы. Рожа, как один из клинических вариантов острой стрептококковой инфекции, является важной и актуальной проблемой современной медицинской науки и практики не только в РФ, но и во многих странах мира (Покровский В.И и др., 2009; Stevens D.L., 2012; Ратникова Л.И. и др.,2013; HeagertyA.H.M., 2014; Mller D.P., 2014). Заболеваемость рожей в Европейской части РФ остается достаточно высокой (от 6,52 до 22,0 случаев на 10.000 населения) (Черкасов ВЛ., 1996; Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., 2004; Жаров М.А., 2005; Еровиченков А.А. и соавт., 2015). В последние десятилетия замечена тенденция к увеличению числа геморрагических форм рожи, протекающих с высокой интоксикацией, медленной репарацией в местном воспалительном очаге, стойкими нарушениями лимфооттока, частыми рецидивами, приводящими к снижению качества жизни пациентов, а зачастую и к их инвалидизации (Васильева Н.Г.,2007; Еровиченков А.А. и соавт., 2012; OhC.C. и соавт., 2014).
Известно, что при роже характерны проявления общей интоксикации и формирование характерного местного воспалительного очага, нарушение системы гемостаза, и, как следствие, микроциркуляторные нарушения в очаге поражения (Черкасов В.Л., 1996, Амбалов Ю.М., 1996, Еровиченков А.А.и соавт., 2003,2009). Исследованию системы гемостаза при роже посвящено достаточно много работ (Фазылов В.Х, 1996; Садовская Г.В, 2002; Еровичен-ков А.А., 2003; Митрофанова М.Ю., 2010; Фокина Е.Г., 2015), однако оценка нарушений микроциркуляции непосредственно в местном очаге до настоящего времени не проводилась.
В последние годы стали активно использоваться физические методы в лечении рожи: лазеротерапия, магнитотерапия, общая (внутрисосудистая терапия) озонотерапия, фототерапия (Малолетнева Н.В, 2005; Загидуллина А.И, 2006; Кошелева И.В. 2008, Криворучко И.В., 2009; Куликов А.Г., 2013). В то же время, местная озонотерапия в лечении рожи до настоящего времени не проводилась.
Таким образом, комплексное изучение состояния микроциркуляторно-го русла с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и термографии в местном воспалительном очаге у больных различными формами рожи и возможности коррекции выявленных нарушений микрогемодинамики с помощью местной озонотерапии и фототерапии синим светом является важной и актуальной практической задачей.
Цель работы: изучить микрогемодинамические нарушения в местном воспалительном очаге при различных формах рожи и возможность коррекции выявленных нарушений с помощью местной озонотерапии и фототерапии синим светом.
Задачи работы:
-
Оценить микрогемодинамические нарушения в местном воспалительном очаге у больных с различными формами рожи с помощью ЛДФ.
-
Изучить нарушения микрогемодинамики в местном воспалительном очаге у больных с различными формами рожи с помощью термографии.
-
Исследовать возможность коррекции микрогемодинамических нарушений в местном воспалительном очаге у больных различными формами рожи с помощью местной озонотерапии.
-
Изучить роль фототерапии синим светом в коррекции микроге-модинамических нарушений у больных различными формами рожи в местном воспалительном очаге.
Научная новизна:
Впервые в ходе проведенного комплексного исследования с использованием ЛДФ и термографии изучено состояние микроциркуляции в местном воспалительном очаге у больных различными формами рожи.
В остром периоде заболевания в местном воспалительном очаге с помощью ЛДФ выявлен застойный тип нарушения микрогемодинамики.
Установленные нарушения микроциркуляции коррелировали с формой местного воспалительного очага, наиболее выраженные изменения микроге-4
модинамики регистрировались у больных с геморрагическими формами рожи.
Выявленные микроциркуляторные нарушения достоверно зависели от выраженности интоксикационного синдрома, определяемого с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации.
Продемонстрированы возможности коррекции микрогемодинамиче-ских нарушений в местном воспалительном очаге у больных различными формами рожи с помощью местной озонотерапии и фототерапии синим светом.
Практическая значимость:
Установлена достоверная эффективность местной озонотерапии и фототерапии синим светом в коррекции клинических проявлений и микрогемо-динамических нарушений в местном воспалительном очаге у больных различными формами рожи по сравнению с традиционно используемыми физиотерапевтическими методами для лечения больных с данной патологией (УФО, УВЧ).
Разработана методика проведения процедур местной озонотерапии в лечении больных рожей в зависимости от формы заболевания.
Показатели ЛДФ (М, Kv, ИЭМ), а также данные термографии могут быть использованы для мониторинга состояния микрогемодинамики в местном воспалительном очаге и оценки эффективности проводимой терапии.
Термографическое обследование позволяет оценить реальную картину микрогемодинамических изменений в области воспалительного процесса в сравнении с визуально определяемым очагом рожи, а также выявить характерные проявления рожи в виде регионарного лимфаденита с лимфангиитом (при их отсутствии клинически), что может служить прогностическим признаком в плане развития возможных характерных осложнений рожи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нарушение микрогемодинамики в местном воспалительном очаге
у больных различными формами рожи характеризуется развитием застойного
типа микроциркуляции, выявляемого с помощью ЛДФ. Выявляемые с помощью термографического обследования нарушения в микроциркуляторном русле в местном воспалительном очаге достоверно превышают визуально определяемые границы эритемы.
-
Выявленные нарушения микрогемодинамики зависят от формы местного воспалительного очага и проявлений интоксикационного синдрома.
-
Местная озонотерапия обладает достоверной эффективностью в регрессе клинических проявлений местного воспалительного очага и нормализует выявленные нарушения микроциркуляции.
-
Фототерапия синим светом обладает достоверной эффективностью в регрессе клинических проявлений местного воспалительного очага и нормализует выявленные нарушения микроциркуляции.
Внедрение полученных результатов в практику.
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в лечении и обследовании больных рожей в Инфекционной клинической больнице №2 г. Москвы, а также в образовательном процессе студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, интернов и ординаторов при кафедре инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а так же для врачей-инфекционистов.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на кафедре инфекционных болезней МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 23 июня 2015 года, протокол заседания кафедры № 12. Материалы диссертации представлены на VI (март 2014, г. Москва) и VII (март 2015, г. Москва) Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням с международным участием, на конкурсе «Московский молодежный старт – 2015» в рамках программы «УМНИК» (март 2015, г. Москва), на VI конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации» (апрель 2015, г. Москва), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезни как междисциплинарная проблема – вчера, сегодня, завтра» (26-27 октября 2015, г. Обнинск).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.09 – «Инфекционные болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 2, 3, 4 паспорта специальности «Инфекционные болезни».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно проводил исследование состояния микроциркуляторных нарушений у пациентов с помощью методов, указанных в исследовании (ЛДФ, термография). Автор самостоятельно проводил интерпретацию результатов обследования, проводил работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала, участвовал в проведении процедур местной озонотерапии и фототерапии синим светом.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 6 глав, заключение, практические рекомендации и выводы. Библиографический указатель содержит 149 источников литературы (71 отечественных и 78 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 8 рисунками и 9 выписками из историй болезни.
Методы оценки микроциркуляции при заболеваниях кожи и подкожной жировой клетчатки
Микроциркуляторное русло представляет собой систему микрососудов, распределяющих кровь в тканях человека [38].
В коже выделяют следующие сплетения, связанные между собой: два артериальных сплетения (глубокое и поверхностное) и три венозных (одно глубокое и два поверхностных) [38,39]. Глубокое артериальное сплетение находится на границе дермы и подкожной жировой клетчатки. От него ветви микрососудов идут выше и образуют поверхностное сплетение, находящееся в основании сосочкового слоя дермы. На уровне этого сплетения в коже происходят обменные процессы [38].
Для микрососудов в коже характерен последовательный тип ветвления: артерии с маленьким диаметром определяют начало артериол, диаметр последних уменьшается по направлению к поверхности кожи. Стенка артериол образуется из непрерывного слоя миоцитов. Артериолы переходят в метаар-териолы, на уровне которых слой из миоцитов становится прерывист – в данном месте происходит гемато-тканевой обмен [38]. Прекапиллярные сфинктеры расположены в местах ветвления прекапилляров на капилляры. К венозным микрососудам относятся посткапиллярные венулы и венулярные отделы анастомозов. В коже венозные сплетения образуются из подсосочково-го сплетения, сплетения, расположенного в среднем слое дермы и сплетением в нижней части дермы [38].
Тонус микрососудов обеспечивается 3 группами факторов: гормональными, нейрогенными и местными (локальными). Гормональная регуляция тонуса сосудов микроциркуляторного русла осуществляется путем циркуляции в крови физиологически активных веществ. Среди них определенно важную роль играют катехоламины, ангиотензины, вазопрессин, представители калликреин-кининовой системы, продукты арахидонового каскада. Нейрогенная регуляция тонуса микрососудов обеспечивается вегетативным звеном иннервации [38,39,65]. По локальной (местной) регуляцией подразумевается управление периферии в виде метаболических (газовый состав и PH среды) и гистомеханических ( реакция гладкомышечных клеток на изменения трансмурального давления) механизмов [38].
Кожа удобна как объект для исследования микроциркуляторного русла. Данный орган доступен для неинвазивной диагностики и проведения функциональных, фармакологических проб. В коже присутствуют все механизмы регуляции микроциркуляции и могут воспроизводиться множество обычных патологических процессов. Изменения в микроциркуляторном русле кожи могут отражать не только местные процессы, но и общие, происходящие в целом организме [38,102].
К инструментальным методам диагностики периферического венозного русла относятся фотоплетизмография, пульсовая тонометрия (оценка пульсового кровотока в проекции артерии конечности), ультрасонография.
С помощью фотоплезизмографии выполняется оценка состояния тонуса периферических сосудов. В основу метода положен принцип регистрации изменения объема крови в исследуемом участке. В общеклинической практике наибольшее распространение получила методика измерения периферического капиллярного кровотока с помощью пальцевой фотоплетизмографии [38].
Ультрасонография, как метод исследования кровотока, применяется для получения данных о глубоких структурах тела. В клинической практике часто применяется с целью выявления многоплодной беременности, определения предлежания плаценты, выявления некоторых аномалий развития плода. Метод неинвазивен, основывается на применении ультразвука частотой 30 000 Гц.
Также используются УЗИ мягких тканей, методы с внутриартериаль-ным введением препаратов, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная капилляроскопия (метод, позволяющий неинвазивно оценивать ан-гиоархитектонику капиллярного русла - форму капилляров, плотность капиллярной сети и площадь кислородообменной поверхности) на уровне ногтевого ложа (при малых увеличени- ях), а так же размеры единичных капилляров (диаметр артериального, переходного и венозного отделов) и характеристики кровотока (линейная и объемная скорости) в артериальном и венозном отделах. Некоторые лабораторные методы диагностики также позволяют оценить эндотелиальную дисфункцию периферического сосудистого русла (маркеры тромбоза, воспаления)[38,39].
ЛДФ в настоящее время является важным неинвазивным инструментальным методом, позволяющим оценить изменения микрогемодинамики. Охват определенной области микрососудов кожи при лазерном зондировании специальным датчиками ограничен концевыми порядками разветвления артериол и венул [38].
Метод лазерной допплеровской флоуметрии получил широкое распространение благодаря работам, выполненным в 80-е годы прошлого столетия: использование ЛДФ для измерения кровотока сетчатки у кроликов впервые было выполнено Riva и соавторами в 1972 году. Для исследования кровотока кожи человека ЛДФ впервые применил SternM.D. в 1975 году [38].
В настоящее время ЛДФ применяется в различных направлениях медицины с целью диагностики микроциркуляторных нарушений (неврология, гастроэнтерология, дерматология, кардиология). В диагностике микроциркуля-торных нарушений при инфекционных заболеваниях ЛДФ была применена в исследовании микроциркуляторных нарушений при дифтерии у взрослых Сундукова А.В. Автор показал важную роль выявленных нарушений микроциркуляции (снижение капиллярного кровотока, увеличение сосудистого тонуса, усиление регионарного сосудистого сопротивления) в патогенезетяже-лых форм дифтерии.
При обследовании больных рожей ЛДФ до настоящего времени не применялась. В связи с тем, что важную роль в патогенезе рожи играют мик-роциркуляторные нарушения в очаге поражения, определенный научный и практический интерес представляет собой изучение изменений в микроциркуляторном русле в области очага рожи с помощью данного объективного метода.
Можно полагать, что выявление микроциркуляторных нарушений, определение их характера могут играть большую роль в понимании патогенетических аспектов рожи. Учитывая отличия в патогенезе и патоморфоло-гической картине серозного и серозного и серозно-геморрагического воспаления при данной патологии определенный интерес представляет изучение микроциркуляторных расстройств при различных формах рожи. Определение изменений показателей микроциркуляции под действием проводимой терапии может служить критерием эффективности лечения рожи, начальные изменения микроциркуляции в зависимости от формы местного воспалительного очага могут говорить о тяжести течения заболевания.
К методам оценки периферического кровотока относят также термографию. Метод термографии основан на регистрации инфракрасного излучения кожи человека. В норме различные зоны тела имеют характерную для них термогарфическую картину (температурные поля). Увеличение интенсивности (или снижение) инфракрасного излучения может быть признаком патологии (как усиление так и уменьшение кровотока в пораженной области). Гипертермия определенного участка тела является, как правило, симптомом воспаления. Термография настоящее время считается дополнительным методом диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, опорно-двигательного аппарата. Метод применяется также при наблюдении за состоянием молочной железы при онкологическом процессе для контроля развития дальнейших злокачественных изменений [90].
К положительным сторонам данного метода относят его неинвазив-ность, бесконтактность, отсутствие противопоказаний, ограничений по возрасту, сопутствующим заболеваниям к проведению обследования. К отрицательным сторонам термографического обследования можно отнести зависимость результатов исследования от условий его проведения (температура окружающей среды), невозможность применения термографии как самостоятельного метода в диагностике различных заболеваний.
Известно, что при роже происходит расширение просвета сосудов в дерме, что визуально мы наблюдаем в виде характерной эритемы. Можно полагать, что с помощью термографического обследования пациентов с различными формами рожи можно установить площадь данных изменений микрососудов в дерме. К тому же, учитывая результаты ранее проведенных исследований по поводу сохранения стойкого очага стрептококковой инфекции, формировании L-форм в лимфатических сосудах[5], можно предположить, что изменения в микроциркуляторном русле при роже носят более обширный характер. Метод термогарфии, по нашему мнению, может служить для выявления распространенности нарушений микроциркуляции при роже за пределами видимого местного воспалительного очага.
Современные физические методы в лечении рожи
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования, мы провели изучение микроциркуляторного русла в местном воспалительном очаге у больных рожей нижних конечностей в остром периоде с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и термографии.
Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным информативным методом для диагностики состояния микроциркуляции в тканях [38]. Метод ЛДФ основывается на зондировании ткани лазерным излучением и регистрацией этого излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани [38]. Данный метод применялся в ряде клинических исследований для оценки состояния микроциркуляции при заболеваниях кожи, органов пищеварительной системы, в неврологии. ЛДФ для изучения состояния микроциркуляции при роже до настоящего исследования не использовалась.
Известно, что ведущую роль в патогенезе рожи имеют нарушения в системе гемостаза, микроциркуляторные нарушения в местном воспалительном очаге [19,20,31], что обуславливает важность изучения микроциркуляции при данной патологии.
В проведенном ранее исследовании были установлены выраженные нарушения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у больных геморрагическими формами рожи, независимо от локализации воспалительного очага [20]. Поэтому большой научный и практический интерес представляет изучение состояния микроциркуляторного русла непосредственно в очаге воспаления при различных формах рожи.
Под нашим наблюдением находились 105 больных различными формами рожи. У 23 обследованных пациентов была диагностирована эритема-тозная форма рожи, 39 человек имели эритематозно-геморрагическую форму и 43 пациента буллезно-геморрагическую Большинство пациентов относились к старшей возрастной категории (40-55 лет, старше 55 лет) – более 80%, пациенты молодого возраста соста- вили 7,6 % из рассматриваемых 105 человек. 45,7% (48 человек) из обследованных лиц составляли мужчины, 54,3% (57 человек) – женщины. У всех пациентов очаг рожи располагался на нижних конечностях, заболевание протекало в среднетяжелой форме.
Первичное исследование с помощью метода ЛДФ проводилось при поступлении пациента в стационар. Зонд аппарата «Лакк-02» (производство Россия) устанавливался на границе эритемы и здоровой кожи. Длительность исследования на одной конечности составляла 4 минуты. Затем зонд устанавливался на симметричный участок здоровой конечности, в течение 4 минут записывалась ЛДФ-грамма. Исследование проводилось в положении пациента лежа при температуре окружающей среды 22-24С. В динамике оценка микроциркуляции с помощью ЛДФ проводилась только на пораженной конечности в том же участке кожи, что и первичное исследование.
Помимо пациентов трех исследуемых групп оценка состояния микро-циркуляторного русла кожи нижних конечностей проводилась для контрольной группы, в которую входили сотрудники Инфекционной клинической больницы № 2 в количестве 20 человек, сравнимые по возрасту и фоновым заболеваниям с пациентами, включенными в исследование. Для оценки микроциркуляции кожи нижних конечностей исследование с помощью ЛДФ у сотрудников ИКБ№2 проводилось на обеих конечностях, зонд устанавливался в средней трети голени. После проведения обследования рассчитывались показатели микроциркуляции. Для расчета конкретного показателя применяли среднее значение между показателями на левой и правой конечностях.
Определялись следующие показатели ЛДФ: М – среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, характеризующее общий микрососудистый кровоток, включая сигналы от артериол и венул, капиллярный компонент, измеряемый в перфузионных единицах (перф.ед.); - среднее колебание перфузии относительно значения М, который отражает временную изменчивость перфузии; Kv 38– коэффициент вариации, отражающий соотношение величин и М. Эти параметры (М, и Kv) дают общее представление о состоянии микрогемодинамики [38]. Определялся ведущий показа тель микроциркуляции - ИЭМ (индекс эффективности микроциркуляции). Проводился расчет показателей тонуса сосудов (НТ) (нейрогенный), мио-генный тонус (МТ), показателя шунтирования (ПШ), параметры пульсовой волны (CF), отражающих перфузионное давление. Определялся уровень нейрогенных колебаний и миогенных колебаний (LF), обусловленных внутренней активностью артериол [41].
Значения исследуемых показателей сравнивались с соответствующими показателями на непораженной конечности и с показателями ЛДФ в контрольной группе. 2.3. Изучение микроциркуляторных нарушений в местном воспалительном очаге с помощью термографии.
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования, помимо обследования пациентов с помощью ЛДФ мы провели изучение мик-роциркуляторного русла в местном воспалительном очаге у больных рожей нижних конечностей в остром периоде методом термографии. Применялся аппарат «ИРТИС» (производство Россия, г. Москва)
Тепловизоры являются к электронными приборами пассивного типа и обеспечивают возможность наблюдения нагретых объектов по их собственному тепловому излучению в инфракрасной области спектра. Данный вид наблюдения осуществляется путем преобразования инфракрасного излучения в электрический сигнал, который подвергается усилению и автоматической обработке, а затем преобразуется в видимое изображение теплового поля объекта для его визуальной и количественной оцен-ки(термограмма). В практической медицине термографический метод нашел свое применение в качестве вспомогательного метода в диагностике онкологических заболеваний, заболеваний органов кровообращения, опорно-двигательного аппарата, в неврологии. До настоящего исследования для обследования больных рожей метод не применялся.
Тепловизионное обследование нижних конечностей проводилось дважды за время пребывания пациента в стационаре: при поступлении и в динамике, перед планируемой выпиской. В день обследования пациент не получал сосудорасширяющие и сосудосуживающие препараты, кожа исследуемой области освобождалась от повязок, наклеек (пластыря). В день исследования не применялись мази, кремы в исследуемых областях. За 15 — 20 минут до начала обследования исследуемая область освобождалась от одежды, пациент отказывался от курения, был освобожден от физических нагрузок. В течение периода адаптации на кожу исследуемой области производилось никакого механического воздействия (пальпация). Обследование проводилось в положении пациента стоя, в затемненном помещении при температуре окружающей среды 22-24С, на расстоянии 2-х метров от установленного тепловизора. При тепловизионном обследовании оценивались фронтальная область очага эритемы (А), тыльная (Б), медиальная (В) и латеральные поверхности (Г). В дальнейшем в тексте приведены расчеты относительно фронтальных термограмм.
Исследование микроциркуляторных нарушений с помощью термографии
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования, мы провели изучение микроциркуляторного русла в местном воспалительном очаге у больных рожей нижних конечностей в остром периоде с помощью метода термографии. Применялся аппарат «ИРТИС», 2000, г. Москва.
При тепловизионном обследовании на первичных термограммах четко определялась зона патологической гипертермии в области имеющегося очага рожи. Температура кожи в центральной зоне местного воспалительного очага составляла в среднем 34,5±0,4С, что было выше на 2,3±0,7 С по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.
У 43 (40%) пациентов из обследованных 105 человек имели место проявления регионарного лимфаденита с лимфангиитом: зона гипертермии в паховой области на стороне пораженной конечности (лимфаденит) с характерной полосой гипертермии, отходящей от вовлеченного в воспалительный процесс пахового лимфатического узла. В то же время, при визуальном обследовании проявления лимфангиита отмечались лишь у 12 (11,4%) больных. Таким образом, с помощью метода термографии представляется возможным выявить на раннем этапе диагностики клинически важный симптом (лимфан-гиит), зачастую определяющий тяжесть течения заболевания и риск развития осложнений при роже.
Пациентам основной группы 1 проводились процедуры местной озоно-терапии, помимо антибактериальной и симптоматической терапии. Субъективно пациенты ощущали уменьшение тяжести, чувства жжения и распирания в очаге рожи уже после 3-4 процедуры местной озонотерапии. Однако болевой синдром в виде появления болей в конечности при опускании конечности вниз, при ходьбе сохранялся у пациентов группы 1 до 10 дня болезни. У пациентов группы сравнения болевой синдром сохранялся до 14 дня болезни, боли в очаге при движениях сохранялись и в день выписки. Отмечено достоверное умень- шение сроков наличия эрите мы,геморрагий, булл в местном воспалительном очаге у пациентов группы 1 по сравнению с пациентами группы сравнения. Реакция регионарных (паховых) лимфоузлов у пациентов группы сравнения наблюдалась и после окончания курса базисной терапии, в то время, как у пациентов, получавших процедуры местной озонотерапии проявления пахового лимфаденита клинически отсутствовали на 5-6 день болезни.
При анализе основных показателей микроциркуляции, дающих общее представление и микрогемодинамике, в основной группе 1 установлено достоверное уменьшение показателя М, характеризующего степень выраженности воспаления стенки микрососудов по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию. В динамике лечения отмечено возрастание ИЭМ, как ключевого показателя микроциркуляции, у пациентов, получавших процедуры местной озонотерапии. Разница между ИЭМ в контрольной группе и ИЭМ в основной группе в динамике лечения не была математически значимой. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении нарушенного кровотока в микроциркуляторном русле у пациентов, получавших процедуры местной озонотерапии.
Пациентам основной группы 2, помимо базисной терапии, проводились процедуры фототерапии синим светом. Положительный терапевтических эффект фототерапии синим светом заключался в уменьшении длительности (в днях) эритемы, геморрагий, булл. Отмечено достоверное уменьшение сроков регресса регионарного лимфаденита по сравнению с пациентами, получавшими только базисную терапию и УФО. Однако болевой синдром в конечности на стороне поражения сохранялся длительное время 12,7±0,2 дней (в группе сравнения 12,5±0,2 дней).
При повторном проведении ЛДФ (через 10-12 дней после проведения первичного обследования) оценивались средние значения изменения перфузии: М- среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, отражающее тканевую перфузию, Kv – коэффициент вариации, отражающий напряженность регуляторных систем мик- роциркуляторного русла, ИЭМ- индекс эффективности микроциркуляции.
При рассмотрении динамики ИЭМ на фоне проводимого лечения отме чено его достоверное увеличение по сравнению с данными первичных ЛДФграммках в основной группе, так и в группе сравнения. Математи чески значимых отличий величины ИЭМ после окончания курса терапии у пациентов двух рассматриваемых групп получено не было. За нормальные значения перфузии в нашем исследовании были приняты величины соответствующих показателей в контрольной группе (сотрудники ИКБ № 2 количестве 20 человек, сравнимые по возрасту и фоновым заболеваниям с пациентами обеих групп). Несмотря на проведенное лечение, сохранялась достоверность отличий ИЭМ между средними значениями в контрольной группе и группах исследуемых пациентов.
Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что важное патогенетическое значение в формировании местного воспалительного очага у больных рожей в остром периоде заболевания имеет развитие застойного типа нарушений микрогемодинамики, что подтверждается данными ЛДФ, а именно: повышением показателя микроциркуляции М (4,98±0,38 перф. ед), снижением коэффициента корреляции Kv(11,1±0,65%), снижением величины активного компонента микроциркуляторного кровотока (Аmax. LF = 17,18±2,12% ,Аmax.HF - 0,29±0,05 отн.ед.) и сердечных компонентов вазомоторных колебаний(А max. HF/LF, 0,43±0,04 отн.ед.), снижением ИЭМ (0,73±0,05отн.ед). Были установлены достоверные отличия в изменении показателей микроциркуляции в зависимости от формы местного воспалительного очага, при буллезно-геморрагической и эритематозной формах рожи показатели М, ИЭМ составили соответственно: 5,1±0,07 и 4,98±0,03 перф. ед; 0,71±0,07 и 0,78±0,02 усл. ед.(р 0,05). По данным корреляционного анализа установлена достоверная связь между уровнем лейкоцитарного индекса интоксикации и степенью развития микроциркуляторных нарушений в местном воспалительном очаге. ЛИИ был достоверно выше у больных с буллезно-геморрагической формой рожи по сравнению с эрите-матозной, соответственно:5,7±0,08 усл.ед. и 3,6±0,04 усл.ед. (р 0,05).
Было установлено, площадь гипертермии, определяемая с помощью термографиидостоверно превышала визуально определяемые размеры эритемы, в целом в 1,6 раза, что свидетельствует о нарушении в микроциркуля-торном русле и за пределами эритемы у больных различными формами рожи.
В результате проведенного нами комплексного исследования с включением ЛДФ, термографии в обследование больных различными формами рожи установлено, что нарушение микрогемодинамики в местном воспалительном очаге у больных рожей характеризовались развитием застойного типа нарушения микроциркуляции, выраженность которых зависела от формы местного очага и ЛИИ. Нами впервые показана высокая клиническая эффективность включения в комплексную терапию рожи местной озонотерапии.
Обследование больных рожей с помощью метода термографии в остром периоде
На фоне проведенной терапии очаг рожи регрессировал, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. При выписке на месте очага шелушение кожи, отек конечности регрессировал, болевой синдром отсутствовал.
В приведенных примерах трех выписок из историй болезней пациентов, получавших процедуры местной озонотерапии, после проведенного курса лечения отмечается выраженная положительная динамика в плане восстановления нарушенной вследствие воспалительного процесса местной микрогемодинамики (по данным ЛДФ), снижение уровня ЛИИ до нормальных значений (больная К, 56 лет, больная З., 67 лет), при выписке отмечался полный регресс местных проявлений рожи, осложнений в виде формирования поверхностного флебита, инфильтратов не наблюдалось. Во всех трех приведенных примерах при сравнении площадей очага рожи прослеживалось несоответствие зон видимой эритемы с зоной патологической гипертермии на термограмме. Зоны гипертермии по данным термографии были больше видимой эритемы в 1,5, 1,3 и 1,4 раза соответственно. По сравнению с данными, полученными в динамике (ЛИИ, ЛДФ, данные термографии) у больных, получавших процедуры местной озонотерапии установлен более быстрый регресс местных проявлений рожи, отсутствие характерных осложнений рожи, выраженная тенденция к нормализации показателей микрогемодинамики, ЛИИ.
В. Выписки из историй болезней пациентов, получавших процедуры фототерапии синим светом. Клинический пример № 7.
Больной М., 42 лет, находился в отделении с 11.04.2013 по 119.04.2013. Основной диагноз: Эритематозная рожа левой нижней конечности, II,первичная. Сопутствующие заболевания: Псориаз. Из анамнеза: заболел за 4 дня до гос- питализации: озноб (температуру тела не измерял), выраженная общая слабость, тошнота, покраснение левой голени. Госпитализирован СМП в ИКБ № 2. Ранее рожей не болел.
При поступлении: состояние средней степени тяжести. В области левой голени неяркая эритема с неровными контурами. Отек голени и стопы. Псориа-тические элементы на туловище, конечностях, многочисленные следы расчесов.
Помимо стандартных методов обследования, определялся ЛИИ (при поступлении и в динамике), проводилось обследование нижних конечностей с помощью термографии и ЛДФ. Больной получал антибактериальную терапию (пенициллина новокаиновая соль 600 тыс Ед в/м х 2 раза в сутки), симптоматическую терапию, курс фототерапии синим светом (6 процедур). ЛИИ при поступлении составлял 2,1 усл. ед, в динамике лечения ЛИИ снизился до нормальных значений (0,7 усл. ед).
При поступлении на основании ЛДФ отмечены выраженные нарушения мик роциркуляции в местном воспалительном очаге (повышение М до 3,56 перф ед., снижение ИЭМ до 0,8 усл ед.). В динамике по данным ЛДФ улучшение микроциркуляции в местном воспалительном очаге: снижение повышенного вследствие острого воспалительного процесса М до 2,01 перф. Ед, повышение главного показателя микрогемодинамики ИЭМ до 1,87 усл. Ед. По данным АЧС также отмечена положительная динамика, однако, возвращения показателей АЧС к результатам, по- лученным в группе контроля, не
Термограмма А (при поступлении) Термограмма Б (при выписке) На первичной термограмме видна зона гипертермии в области обеих голеней, больше слева. Увеличение левой стопы в размерах за счет отека. В динамике по данным термографии отмечено снижение температуры в области воспалительного очага, уменьшение отека голени. Сохранялись зоны гипертермии в области скопления имеющихся псориатических бляшек.Площадь эритемы на термограмме составила 80 см, визуально 75 см.
На фоне проводимой терапии очаг рожи регрессировал, застойная гиперемия. Характерных осложнений рожи в виде поверхностного флебита, формирования инфильтратов не отмечалось. При выписке боли в конечности не беспокоили.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Из анамнеза: заболела остро 20.09.2014 – отек и покраснение правой голени и стопы, повышение температуры тела до 38С, тошнота. 21.09.2014 обрати 10 0 лась в поликлинику по месту жи- тельства, направлена на госпитализацию. Ранее рожей не болела. При поступлении состояние средней степени тяжести. На правой голени эритема с геморрагическим компонентом, отек правой голени и стопы. Регионарный лимфаденит.
Помимо стандартных методов обследования и лечения, согласно методическим рекомендациям по диагностике и лечению рожи [ ], определялся ЛИИ на основе развернутого клинического анализа крови при поступлении и при выписке, проводилось обследование нижних конечностей с помощью ЛДФ и термографии. Больная получала антибактериальную (пенициллина новокаиновая соль 1,2 млн Ед в/м/сут), симптоматическую терапию, курс фототерапии синим светом (6 процедур). При поступлении ЛИИ составил 3, 7 усл. ед, в динамике отмечено снижение ЛИИ до 2,9 усл. Ед, однако нормализации ЛИИ не было. Показатели ЛДФ Показатель ЛДФ М(перф.Ед) ИЭМ(усл. Ед) AmaxHF/LF отн. ед AmaxLF 100%/M AmaxHF отн. ед При поступлении 4,96 0,7 0,7 18,13 0,19 В динамике 2,12 1,4 0,69 21,05 0,86 Контроль 1,98±0,9 2,1±0,8 0,78±0,8 24,1±0,05 1,4±0,05 При поступлении показатели ЛДФ соответствуют острому периоду ро жи, согласно полученным нами данным: повышение М до 4,96 перф. Ед, снижение ИЭМ до 0,7 усл. ед, что свидетельствует о нарушении в микроцир-куляторном русле в области очага рожи. Данные АЧС указывают на застойный тип нарушения микроциркуляции в местном воспалительном очаге. На фоне проведенного лечения по данным ЛДФ положительная динамика (М 1 2,12 перф ед, ИЭМ 1,4 усл ед), одна- ко нормализации показателей не от мечено.