Введение к работе
Актуальность темы исследования. Острые респираторные вирусные инфекций (ОРВИ) в настоящее время по-прежнему сохраняют свою актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире ОРВИ заболевает до 500 млн. человек, из которых 2 млн. человек умирают от различных осложнений [Горностаева Ю.А., 2012; Осидак Л.В., 2009; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011]. Показатели смертности от гриппа и других ОРВИ в масштабах разных стран составляют 0,01-0,2%, затрагивая в основном детей первых лет жизни (до 2-х лет) и пожилых людей (старше 65 лет) [Бойкова Н.Э., 2013; Карпова Л.С., 2011; Клячкина И.Л., 2010; Echevarria-Zuno S., 2010]. По данным М.А. Александровой (2006) и И.Л. Клячкиной (2010) смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100 тыс. человек, среди лиц старше 65 лет - 103,5 на 100 тыс. человек.
В России ежегодно регистрируется около 50 млн. случаев инфекционных заболеваний, среди которых основная часть приходиться на ОРВИ [Горностаева Ю.А., 2012]. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Российской Федерации на грипп и другие ОРВИ приходится ежегодно до 90% от всей регистрируемой инфекционной заболеваемости, то есть около 30 млн. человек, из них 45-60% - дети [Афанасьева И.А., 2005; Ершов Ф.И., 2003; Романцов М.Г., 2011; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011]. Каждый человек несколько раз (от 1 до 15) в год болеет ОРВИ и только некоторые из них регистрируются [Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., 2007]. Экономический ущерб составляет порядка 86% всех финансовых потерь, наносимых инфекционными заболеваниями [Сойхер В.М., 2015].
После каждой эпидемии гриппа возрастает число летальных исходов от осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [Александрова М.А., 2006; Баликин В.Ф., 2010; Грицан А.И., 2009; Кожокару В.И., 2012; Лукьянов С.А., 2011]. Е.А. Смородинцева (2009) отмечается рост смертности («дополнительной смертности») во время эпидемий гриппа среди взрослого населения при сердечно-сосудистых заболеваниях (острый и повторный инфаркт миокарда, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз) и заболеваниях легких (внебольничная пневмония).
Особое внимание заслуживают данные о летальных исходах во время пандемии гриппа А 2009-2010 гг. [Лукьянов С.А., 2011; Яковлев А.А., 2010; Rello J., 2009]. Среди умерших от гриппа A(HlNl)pdm в сезон 2009-2010 годов на детей в возрасте от 0 до 17 лет пришлось 5,8%, взрослых 18-31 год - 22,9%, 32-41 год - 26,3%, 42-53 года - 28,7%, в возрасте от 54 до 64 лет - 12,8%, а старше 65 лет - 2,4%. Таким образом, на наиболее трудоспособное население (от 18 до 53 лет) пришлось 78,8% всех летальных исходов от гриппа [Шестовицкий В.А., 2011]. Анализ летальных исходов от гриппа A(HlNl)pdm показал, что тяжелое и осложненное пневмонией течение было характерно для молодых преморбидно здоровых лиц [Иванов В.В., 2015; Mjid М., 2014; Ribeiro A.F., 2015]. Это особенно актуально для Вооруженных Сил в связи с тем, что основной контингент личного состава составляют здоровые молодые лица.
В Вооруженных Силах распространение ОРВИ обусловлено особыми условиями быта военнослужащих - казарменное размещение, совместная повседневная деятельность, которые способствуют активной реализации воздушно-капельного и контактно-бытового механизмов передачи инфекции [Зубик Т.М., 2010; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011; Жданов К.В., 2015]. Уровень общей инфекционной заболеваемости военнослужащих за 2014 год составил 306,8%о, (2013 г. - 265,1%о, 2012 г. - 259,5%о, 2011 г. - 292,2%о, 2010 г. -308,2%о, 2009 г. - 291,8%о), в том числе основную долю составили острые респираторные инфекции - 411,5%о (2013 г. - 309,4%о, 2012 г. - 310,8%о, 2011 г. - 439,7%о, 2010 г. -425,5%о, 2009 г. -401,6%о).
Учебная и боевая подготовка сопровождаются воздействием неблагоприятных факторов - метеорологических, физических, психоэмоциональных, что изменяет преморбидный фон и может приводить к более тяжелому течению болезни [Зубик Т.М., 2010; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011; Жданов К.В., 2015]. По данным годовых отчетов Главного инфекциониста МО РФ с 2009 по 2014 гг. (форма 4 мед.) летальность от гриппа в 2009 году составила 0,002%, в 2010 году - 0,001%.
Наиболее часто тяжелые формы ОРВИ у лиц молодого возраста осложняются пневмониями. По данным годовых отчетов Главного пульмонолога МО РФ с 2011 по 2013 гг. в Вооруженных силах в 2013 г. переболели пневмонией 15893 (47,0%о) военнослужащих по призыву, в 2012 г. - 17629 (56,0%о). При этом летальность от пневмонии в 2013 г. составила 0,005-0,01%, что значительно выше по сравнению со смертностью от гриппа и связано с особенностями регистрации таких случаев.
Таким образом, несмотря на достижения в диагностике и лечении по своей социально-экономической значимости в мире, нашей стране и Вооруженных силах ОРВИ тяжелой степени тяжести сохраняют прежнюю актуальность [Исаков В.А., 2009; Лискова Е.В., 2011; Савенкова М.С., 2011; Яковлев А.А., 2010; Rello J., 2009].
В современных научных публикациях акцентируется внимание на роль неблагоприятных факторов (сопутствующие хронические соматические заболевания, ожирение, гиповитаминоз, поздняя госпитализация) в развитии тяжелого течения заболевания, осложнений и критических состояний при ОРВИ [Лузина Е.В., 2011; Орлова Н.В., 2013; Яковлев А.А., 2010; Jamieson D.J., 2009; Kaufman М.А., 2009]. Однако в Вооруженных силах интерес представляет изучение влияния особенностей военной службы (стрессовые ситуации) и снижение резистентности организма (дефицит массы тела, воздействие неблагоприятных метеорологических и физических факторов) на тяжесть течения ОРВИ, что в большей степени характерно для преморбидно здоровых лиц молодого возраста из организованных коллективов, в том числе военнослужащих, прибывших для прохождения военной службы из других регионов [Рахманова Р.С, 2000].
Последние исследования клинической эффективности лекарственных средств в основном проводятся на модели гриппа в связи с тем, что вирусы гриппа преобладают в этиологической структуре ОРВИ среди гражданских лиц, само заболевание развивается и протекает остро циклически и от того является хорошей моделью [Львов Н.И., 2014]. В тоже время, среди лиц молодого возраста из организованных коллективов, в том числе военнослужащих, превалируют аденовирусные заболевания (АДВЗ), склонные к затяжному и рецидивирующему течению с высокой частотой развития пневмонии, что в условия действующих законодательных актов негативным образом сказывается на изучении клинической эффективности современных этиотропных препаратов [Жданов К.В., 2011; Львов Н.И., 2013; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011].
2005]. В связи с чем, актуальной потребностью считается непрерывное накопление и анализ информации о влиянии различных противовирусных препаратов на характер течения, тяжесть и частоту осложнений инфекционного процесса.
Выявление особенностей клинического течения (структуры степеней тяжести, осложнений и критических состояний) ОРВИ, а также прогностических критериев развития основных осложнений у лиц молодого возраста из организованных коллективов в зависимости от этиологии, явилось целью данного исследования.
Цель исследования. На основании комплексного обследования лиц молодого возраста из организованных коллективов больных острыми респираторными вирусными инфекциями тяжелой степени тяжести обосновать применение противовирусных препаратов прямого механизма действия.
Задачи исследования
-
Установить этиологию острых респираторных вирусных инфекций у лиц молодого возраста в зависимости от степени тяжести.
-
Определить структуру осложнений и критических состояний острых респираторных вирусных инфекций у лиц молодого возраста в зависимости от этиологии и степени тяжести.
-
Выявить клинические особенности течения острых респираторных вирусных инфекций у лиц молодого возраста в зависимости от этиологии и степени тяжести.
-
Определить прогностические критерии развития тяжелых форм, осложнений и критических состояний острых респираторных вирусных инфекций у лиц молодого возраста.
-
Установить продолжительность синдромов и симптомов тяжелых форм острых респираторных вирусных инфекций у лиц молодого возраста, а также частоту развития пневмонии при применении этиотропных препаратов (умифеновира, рибавирина).
Научная новизна
Особенностями течения ОРЗ у лиц молодого возраста является небольшая доля тяжелых форм, более высокий процент среднетяжелого течения, а также частое развитие бронхолегочных осложнений.
Тяжелые формы ОРВИ и пневмонии у лиц молодого возраста развиваются чаще при гриппе A(HlNl)pdm и аденовирусных заболеваниях. Критические состояния, в том числе острая дыхательная недостаточность, в большинстве случаев ассоциированы с аденовирусными заболеваниями.
Для ОРВИ тяжелой степени тяжести характерны клинические варианты с множественным поражением отделов респираторного тракта. При гриппе в отличии от аденовирусных заболеваний тяжесть течения заболевания не зависит от распространенности поражения респираторного тракта и не может являться критерием оценки степени тяжести.
Основными прогностическими критериями тяжелого течения ОРВИ у лиц молодого возраста являются статус питания, несвоевременная госпитализация и начало этиотропной терапии на поздних сроках заболевания.
Применение противовирусных препаратов с прямым механизмом действия при гриппе и аденовирусных заболеваниях тяжелой степени тяжести на ранних, а при аденовирусных заболеваниях и более поздних сроках, достоверно приводит к уменьшению продолжительности респираторных и нереспираторных симптомов и синдромов, а также к уменьшению частоты развития пневмоний.
Теоретическая и практическая значимость
Наиболее актуальными возбудителями острых респираторных вирусных инфекций тяжелой степени тяжести у лиц молодого возраста из организованных коллективов являются вирусы гриппа и аденовирусы, что необходимо учитывать при выборе этиотропных препаратов.
Пневмонии у лиц молодого возраста чаще обусловлены гриппом A(HlNl)pdm и аденовирусными заболеваниями. Критические состояния, в том числе острая дыхательная недостаточность, развиваются достоверно чаще при аденовирусных заболеваниях.
Для ОРВИ тяжелой степени тяжести характерны клинические варианты с множественным поражением отделов респираторного тракта. При гриппе тяжесть течения заболевания не зависит от распространенности поражения респираторного тракта и не может являться критерием оценки степени тяжести. При аденовирусных заболеваниях тяжелой степени тяжести достоверно чаще встречаются поражения верхних и нижних дыхательных путей - ринофаринготрахеобронхит, что можно учитывать при оценке степени тяжести.
Тяжесть течения ОРВИ у лиц молодого возраста зависит от статуса питания, сроков госпитализации и начала этиотропной терапии.
Тяжелые формы ОРВИ чаще развиваются у больных с гриппом при повышенной массе тела, у больных с аденовирусными заболеваниями при пониженной массе тела, а также несвоевременной госпитализации, отсутствии или позднем назначении этиотропной терапии.
Вероятность развития пневмонии при гриппе и аденовирусных заболеваниях высокая при отсутствии специфической противовирусной терапии или позднем ее назначении, особенно при тяжелой степени тяжести.
Риск развития пневмонии при гриппе и аденовирусных заболеваниях снижается при назначении противовирусных препаратов на ранних сроках заболеваний, и только при тяжелом течении аденовирусных заболеваний - на более поздних сроках.
Применение умифеновира при тяжелых формах гриппа и рибавирина при тяжелом течении аденовирусных заболеваний достоверно уменьшает длительность основных синдромов заболевания и частоту развития пневмонии.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного открытого сравнительного рандомизированного исследования с использованием клинических, лабораторных, статистических и аналитических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
В этиологической структуре тяжелых форм ОРВИ у лиц молодого возраста преобладают вирусы гриппа и аденовирусы.
-
Тяжелые формы ОРВИ чаще развиваются у больных с гриппом при повышенной массе тела (ИМТ >26,0 кг/м2), у больных с аденовирусными заболеваниями - при пониженной массе тела (ИМТ <19,4 кг/м2), несвоевременной госпитализации (позже 5 дня болезни), отсутствии или позднем назначении этиотропной терапии.
-
Применение умифеновира при гриппе и рибавирина при аденовирусных заболеваниях тяжелых степеней тяжести снижает длительность симптомов и синдромов заболевания, а также уменьшает частоту развития бронхолегочных осложнений.
Степень достоверности исследования
Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объемом выполненных наблюдений (599 индивидуальных регистрационных карт), использованием современных методов исследований (клинических, инструментальных, вирусологических, молекулярно-генетических и серологических), применением современных статистических методов обработки информации.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены на 6-й научно-практической конференции «Грипп и другие респираторные инфекции: алгоритмы профилактики, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2015), на VII Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2015), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфектологии, эпидемиологии и медицинской паразитологии: современные технологии системы эпиднадзора, диагностики, лечения и профилактики» (Казахстан, Алматы, 2015).
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники инфекционных болезней, в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. Материалы диссертации использованы при написании Указаний по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение острых респираторных заболеваний и гриппа», утвержденных Начальником Главного Военно-медицинского управления МО РФ (2015). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.
Личный вклад автора
Автор диссертационного исследования принимал непосредственное участие на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены современные данные научной медицинской литературы, составлен план настоящего исследования, разработана и заполнена формализованная ИРК (20%), осуществлено комплексное клиническое обследование и лечение пациентов (25%). Автор самостоятельно выполнил забор материалов для вирусологических, молекулярно-генетических и серологических исследований, экспресс-диагностику гриппа (50%), а также полностью формировал базу данных, проводил статистическую обработку материалов, обобщал и анализировал полученные результаты.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 2 рисунками. Список литературы включает 263 источника, из которых 172 отечественных и 91 зарубежных авторов.