Критерии прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей при лимфоме Ходжкина и остром лимфобластном лейкозе Шапочник, Александр Петрович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Изменения со стороны сердечно - сосудистой системы (ССС) являются одними из частых осложнений при проведении цитостатической полихимиотерапии (ПХТ) у больных с онкогематологическими заболеваниями в частности с ОЛЛ и ЛХ, что требует прогнозирования этих заболеваний.(Ва1Є8 F.M.„ Poplack D.S., 1992).

Внедрение методов ультразвуковой диагностики, в частности эхокардиографии, оказало существенное влияние на усовершенствование диагностического процесса, расширение возможностей оценки состояния сердечно - сосудистой системы на этапе комплексного лечения (Баскл Г., 1980; Белозеров Ю.М., 1995,1997,2001; Абдуллаев Р.Я., Шиллер Н., Фостер Э., 1998; Воробьев А.С., Бутаев Т.Д., 1999; Колоденок В.И., Захаров В.П., 1992; Мухарлямов Н.М, 1981,1987; Braunwald Е., 1997; Weyman А., 1994; Otto СМ., 1995; Дворяковский Н.В., 2000; Schiller N.B., Share N., 1998; Белоконь Н.А., 1987, 1991; Беляева Л.М., 1999; Meyer R.A., 1988).

В клинико - морфологическом (Валентей Л.В., Старовойтов В.А., Лешкович Г.Е. и соавт., 1994; Shwarts C.L., Tnisdell S.S. et al., 1995) и патоморфологическом (Mackay В., Ewer M., Carrasco С. Et al., 1994; Doroshow J.H., 1996) исследованиях CCC позволило выделить в течение заболевания несколько наиболее неблагоприятных периодов по развитию у больных сердечной недостаточности (СН) с указанием факторов, оказывающих преимущественное (первоочередное) влияние на этих этапах. Первым таким этапом является острый период болезни, когда в основном оказывается системное воздействие опухоли на организм (Гершанович М.Л., 1998; 2001). До начала лечения больных регистрируются такие нарушения электрокардиографической функции сердца, как: синусовая тахикардия, нарушения проводимости, повышение биоэлектрической активности миокарда левого желудочка, диффузные изменения миокарда, удлинение электрической систолы. Комплекс выявляемых изменений указывает на выраженные нарушения в морфофункциональном состоянии миокарда, поскольку затронуты все его основные функции (Павлова М.П., Алейникова О.В., Кувшинников В.А. и соат., 1996). Изменение процессов реполяризации желудочков сердца являются следствием нарушения метаболизма миокарда в виду наличия метаболической гипоксии (Кузьмина А.П., 1990; Леонтьева И.В., 2000), повышения интенсивности перекисного окисления липидов (Карагезян К.Г., 1985; Кувшинников А.В., 1989) и нарушения липидного обмена.

Повышение эффективности лечения онкогематологических заболеваний у детей стало возможным в связи с широким применением антрациклиновых антибиотиков в современных химиотерапевтических протоколах. По мере накопления опыта в использовании данных препаратов возникла мысль о связи изменений функционального состояния сердечной мышцы с кумулятивной дозой и длительностью применения антибиотиков антрациклинового ряда (Bilingham М.Е., Bristow M.R., Glarstin et al., 1977; Minow R., Benjamin R., Lee L. et al., 1977). Так на фоне повышения эффективности лечения онкогематологических заболеваний, возникла серьезная проблема антрациклиновой кардиотоксичности

заболеваний, возникла серьезная проолема антрациклиновой кардної (Курмашов В.И., Гаврилова И.Е., Маякова C.A.eocDi^^^JjjJJ-—-.

¹ ' ВИБЛНОТЕКА I

\ ел

Важную роль в развитии сердечных осложнений играет кумулятивная доза этих препаратов, но описаны тяжелые осложнения даже при относительно небольших суммарных дозах, особенно при сочетании с облучением органов грудной клетки (Тимаков A.M., 1994; Lipshultz S.E., Colan S.D., 1995).

Однако не изучены факторы риска и их объединения, определяющие тяжесть поражения ССС, возможность их прогнозирования с учетом диагноза и этапа лечения. Представленные в литературе исследования липидного обмена и дислипидемий у эндокринологических и других соматических больных, проводились в основном при манифестных формах заболеваний, но не исследовались у больных при ЛХ и ОЛЛ. И также до настоящего времени не изучен вопрос об эффективности применения препаратов Предуктал MR и Кудесан у детей с изменениями со стороны ССС, возникшими в результате проведения химиотерапевтического лечения по поводу ОЛЛ и ЛХ.

Цель исследования - установить изменения со стороны сердечно -сосудистой системы у детей при ОЛЛ и ЛХ на разных этапах заболевания и разработать критерии прогноза развития ССЗ у данной группы пациентов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить морфо - функциональные особенности сердечно - сосудистой системы и их структуру на разных этапах заболевания при ОЛЛ и ЛХ.

2. Изучить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний у детей при ОЛЛ и ЛХ и на основании факторного анализа выявить наиболее значимые их объединения, определяющие тяжесть и прогноз.

3. Изучить характер дислипидемий у детей при ЛХ и ОЛЛ и их связь с патологией сердечно - сосудистой системы.

4. Оценить эффективность применения Предуктала и Кудесана у детей с изменениями сердечно - сосудистой системы при ОЛЛ и ЛХ.

Научная новизна исследования. Впервые изучена структура изменений со стороны ССС у детей при ОЛЛ и ЛХ, определена связь развития этих изменений с различными факторами: наследственностью, пре- и постнатальной патологией, перенесенными инфекционными и соматическими заболеваниями. На основе этого установлены факторы риска и разработаны критерии прогноза сердечно - сосудистых заболеваний. Определены абсолютный, атрибутивный риски и отношение шансов развития осложнений и разработаны критерии прогноза поражения сердечно - сосудистой системы у детей страдающих ОЛЛ и ЛХ. Доказана эффективность применения препаратов Предуктал MR и Кудесан при изменениях со стороны сердца у детей при ОЛЛ и ЛХ.

Практическая значимость. Данные исследования позволили установить структуру сердечно - сосудистых осложнений у детей при ОЛЛ и ЛХ на разных этапах заболевания, коррекцию этих изменений препаратами Предуктал MR и Кудесан. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения групп риска по развитию ССЗ у детей при ОЛЛ и ЛХ

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях онкогематолгии и кардиоревматологии Областной детской клинической больницы. Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий,

при чтении лекций врачам-кардиологам, гематологам и врачам педиатрам на кафедре факультета постдипломной подготовки специалистов ОрГМА, а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов «Синдром увеличения левого желудочка», утвержденное учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических ВУЗов (05.12.02 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 1998), региональной научно -практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2002), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (г. Москва, 2004), научно - практической конференции педиатров России (г. Москва, 2004), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург).

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Максимальные изменения электрической функции миокарда и морфометрических параметров сердца при ОЛЛ и ЛХ возникают во время комплексного лечения и сохраняются в течение 6 месяцев после его окончания. Ведущее место в нарушении электрической функции сердца занимают: номотопные нарушения ритма, нарушения проводимости, а также ишемические изменения в миокарде желудочков.

2. Для детей с изменениями ССС при ОЛЛ и ЛХ, характерно наличие ДЛП с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм.

3. Наиболее значимыми для прогнозирования развития ССЗ при ОЛЛ и ЛХ являются сочетание наследственной отягощенное, воздействия пренатальных факторов и факторов, приводящих к хронической гипоксии плода; перенесенные детские инфекции; факторы, возникшие в результате заболевания и его лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 151 источник: 45 отечественных и 106 зарубежных. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 12 рисунками.