Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В ближайшие пять лет в мире предполагается рождение примерно 650 миллионов детей, что значительно больше, чем в предыдущие годы. В то же время, если уровень детской смертности останется таким же, как в 80-х годах, то следует ожидать в эти сроки смерть около 85 - 90 миллионов детей ( Jackson D.A., 1992 ). При этом, у одной трети детей в возрасте до пяти лет смертность будет приходиться на 'первый месяц жизни ( Малькот Поте, Шиам Тала, 1993; Е.М. Моренко, 1993; Lindal К., 1994 ).
По оценкам ВОЗ ежегодные перинатальные потери составляют более 7 миллионов и половина из них приходится на раннюю неонатальную смертность ( Коо W.N., 1991; Ruys - Dudok van Hell 1989 ). Известно также, что в мире почти 4 миллиона новорожденных детей страдают от асфиксии ( Knudsen В., 1994; Rosell Arnold Е., 1990 ), BOO тысяч из них умирают и у такого же количества оставшихся в живых возникают остаточные явления в виде эпилепсии, умственной отсталости, церебрального паралича и отсутствия способностей к обучению ( К. Я. Соколова,1991; А.Г.Грачева,1991; Surap D., 1994; Rooks J., 1990 ).
В последние годы под ^гндой Всемирной Организаций Здравоохранения э странах с высоким уровнем младенческой смертности, к которым относятся и республики Центральной Азии, проведены научные исследования и.практические мероприятия по вопросам иммунизации и грудного вскармливания новорожденных, борьбы о диаррейными и респираторными заболеваниями, проанализированы основные причины заболеваемости и смертности среди детей, определена роль внутриутробной гипоксии в структуре младенческой и перинатальной смертности, что позволило разработать стратегические планы по снижению детской смертности в этих государствах ( Т.Д. Вайнер, 19ЭЗ; Acre J., 1992 ). В то же время такая рапная проблема, как выхаживание тяжелобольных новорожденных и особенно недоношенных детей остается еще недостаточно иэученн-
» „ ной. Расширение усилий в этом направлении может . явиться важнейшим
резервом в деле снижения младенческой смертности.
В Республике Таджикистан показатель младенческой смертности на протяжении многих лет остается стабильно высоким за счет смерти не-
доношенных и маловесных детей. Высокую смертность 'этого контингента детей обусловливают многие факторы: внутриутробная гипоксия плода и инфицирование, вздержка внутриутробного развития , несовершенство регуляции метаболических процессов/ дисбаланс параметров физико -химического гомеостаэа и др. ( Т.А. Ганчева, 1Э90; СВ. Ким, 1990; A.M. Князев, 1991; Е.С. Филиппов, 1992 ). Указанные состояния усугубляются развитием частичного или полного голодания вследствие затруднения вскармливания недоношенных детей с тяжелым поражением центральной нервной системы. При атом небольшое количество молока или питательной смеси, получаемое преждевременно рожденными детьми, ведет к недостаточному снабжению организма белком, потребности в котором при досрочном рождении особенно велики ( А. Вретливд, 1990; В.В.Артюхина, 1990 ). В результате полного или частичного голодания существенно изменяются показатели физико - химического гомеостаэа, параметры иммунологического и гормонального статусов, то есть возникает замкнутый круг, когда одно патологическое состояние усугубляется другим ( А.Г. Антонов, 1990; Г.В. Яцык, 1993 ). В связи о этим возникает необходимость проведения корригирующих лечебных мероприятий ( Т.Ю.Литвинова, 1990; Solomons N.W., 1985 ).
Однім из наиболее эффективных методов коррекции нарушенного го-месстаза и питания у недоношенных детей является внутривенное введение необходимых им пищевых ингредиентов, жидкости, электролитов, витаминов и т.д. ( Л.К.Ерюханова, 1991; Е.Н. Еайбарина, 1989 ). Следовательно, разработка адекватных режимов инфузиошшй терапии и парентерального питания п способов коррекции нарушенных параметров гомеостаэа может обеспечить положительную динамику клинического течения тяжелых форм церебральной патологии у недоношенных детей, их-скорейшую адаптацию к условиям внеутробной жизни и снизить летальность этого контингента детей ( Skott ICE., Duncan J., 1970 ).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ : Изучить клиника - неврологические особенности и показатели физико - химического гомеостаэа у недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией и разработать тактику и режимы инфузнонной терапии и парентерального питания.
-
Изучить особенности клиншсо - неврологического статуса, разработать показания и принципы инфуаионной терапии и парентерального питания недоношенных детей о тяжелой церебральной патологией.
-
Выявить изменения параметров фиэико - химического гомеостаэа в динамике ннфузионной терапии и парентерального питания у недоношенных детей с тяжелим поражением центральной нервной системы гипок-снчески - травматического генеза.
-
Изучить эффективность ннфузионной терапии п парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией.
-
Проанализировать летальность недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией, получавших в комплексе лечения ннфузиснную терапию и парентеральное питание.
НАУЧНАЯ НОЕИЗНА. Впершие проведено комплексное изучение клиника - неврологического статуса, параметров гої.іеостазз, гемодинамики н кііслородтранспортной функции кроЕИ у недоношенных детей с тллглой церебральной патологией для научного обоснования тактики і.пфузиоикоії терапии и парентерального питания.
Показано, что развитие тяжелого поранения центральной нервной системы гшюкспческн - травматического генеза у недоношенных детей наиболее часто происходит при наличии у матери тяжелой анемии, гес-тозов, -длительно сохраняющейся угрозе прерывания беременности, плацентарной недостаточности. Особенностью патологии этих больных являются симптомы общего угнетения, сочетающиеся с лабильностью биохимических показателей гомеостаэа, сократительной, насосной функции сердца и кііслородтранспортной функции крови, что проявляется низкими значениями ударного и минутного объемов крови, сердечного индекса, коэффициентов утилизации и экстракции кислорода, значительной вариабельностью аффективного .и реального транспорта кислорода, дефицитом общей води организма до 25 мл/кг в сочетании с высокой концентрацией мочевины, билирубина 'и низким содержанием белка в сыворотке крови, гликогена в нейтрофильных лейкоцитах.
На основе выявленных патогенетических изменений нами раэрайста-
на схема парентерального питания, основанная на комбинации скандинавской системы и системы гипералиментации, определены физиологические нормы потребности жидкости для недоношенных детей Таджикистана и оптимальные нормы жидкостной нагрузки для недоношенных 'новорожденных с тяжелым поражением центральной нервной системы гипоксически -травматического генеаа, предложены собственные таблицы и формулы для составления алгоритма парентерального питания и ннфуэнонной терапии.
Установлено, что до третьего - четвертого дня жизни недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией целесообразно назначать парентеральное питание с применением жировой эмульсин; с пятого дня жизни и до двухнедельного возраста - по системе гилералиментации с использованием концентрированных растворов глюкозы, позднее - по скандинавской системе. Время и скорость введения ингредиентов внутривенного питания следует определять с учетом скорости введения глюкозы согласно предложенной нами формулы ее расчета.
Критерием оценки проводимого парентерального питания является щиокимический тест на содержание гликогена в нейтрофшшных лейкоцитах периферической крови. Удовлетворительное насыщение клеток гликогеном у исследуемых детей указывает на энергосберегающий эффект парентерального питания.
Показано, что изучение показателей. гемодинамики л кнслородт-ранспортной функции крови в комплексе с клннико - лабораторными данными позволяют получить объективную информацию о тяжести течения заболевания. При этом установлена, что повышение сердечного индекса и минутного объема крови у глубоконедоношенных детей на фоне парентерального питания.является частью-адаптационных механизмов гемодинамики, направленных на улучшение снабжения тканей кислородом. Применение парентерального питания способствует улучшению эффективного и реального транспорта кислорода.
Раннее назначение парентерального'питания обеспечивает уменьшение частоты гипвртензивного синдрома на 35,7 и в 3,7 раза снижает летальность недоношенных' новорожденных с тяжелой церебральной патологией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. При выхаживании недоношенных детей о тяжелой церебральной патологией рекомендуется применение парентерального питания по разработанной схеме. Показаниями к его назначению являются: упорные срыпшания с риском аспирации желудочного содержимого; парез желудочно - кишечного тракта; угнетение или отсутствие рефлексов орального автоматнзмз; дискоординацня акта сосания и глотания; потеря первоначальной массы тела на 157. и Солее; задержка внутриутробного развития 3 степени; глубокая недоношенность.
При раннем нзЕначешш парентерального питания в неврологическом статусе недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией отмечается значительное уі.ієньіієіінє проявлений пгаертензпвного синдрома , ':t'j пы-.с-т 'глі.іііоє ыеднипкоксе и социальное значение.
ilplti !/ ПЄНІ1':- J,l '/Діи'ІЩІІр'ЛЕїаіШОН СХЄіЛІ ПЯрЄНТЄрЛЛЬНО! -оіч:т - ..:[ атпть Lrei.u щ.ібьташн бсльни:: в сзацпон.лре на 7.0 Ь-.> і-:о- дней. Пр:і ятем длптельносп, гггіі"-Е'.'дш.гті о ьурса шгіч.-ш:;п:-;к,й терапии із отделении реанимации уменьшается на ,).0 і:. {:?:-, днл. Котффшш-ент экономической .эффективности составляет 0,75. При назначении жировой зыульспп в качестве- знергетическот субстрата парентерального питания необходим строгий контроль уровня билирубина, поскольку он является конкурентом свободных жирных кислот, входящих в состав жировой эмульсии. Для оценки адекватности парентерального питания целесообразно исследовать содержание гликогена в нейтрсфплъных лейкоцита;; периферической крови, общего белка и лпппдев, мочевины, кислотно - основного состояния и глюкозы крови. Нами разработаны формулы по определению суточного объема жидкости при проведении пнфузионной терапии и парентерального питания недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией, при этом следует учитывать, что объем пнфузпп для недоношенных детей массой тела 1500г и менее должен быть строго индивидуален. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ. Изучение показателей гемеостаза, схемы парентерального питания и пнфузионной терапии-при выкачивании недонсаенных новоро.лденныч о тяжелой церебральной патологией внедрены в клинических отделениях Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии, республиканской клинической больнице N3 ( Душанбе ), НИИ акушерства и гинекологии Ш Республики Узбекистан ( Ташкент ), родильном доме Тракторозаводского района г.Волгограда. Материалы диссертации по проведению инфуэноннон терапии и парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета ТаджикскогоТосмедуниверспгета, курсантов и врзчєй - интернов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров . По материалам диссертации издано Я - rc-тоднческнх рекомендаций: 1. "Принципы инфуэноннон терапии недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией" ( Ш РТ, 1994 ); 2."Режимы парентерального питания недоношенных новорожденных с тяжелым поражением центральной нервной системы гипокенчески - травматического генеза" ( МЗ РТ, 1990 ). По теме диссертации в Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии зарегистрировано б рационализаторских предложений. Материалы диссертации обсуждены на республиканском обществе не-анахологов ( Душанбе 1986, 1939, 1993 ), съезде акушеров - пшс:-:оло-' гон Таджикистана ( Душанбе 1986 ), пленарном заседании общества акушеров - гинекологов Таджикистана ( Душанбе 1987 ), съезде педиатров Таджикистана ( Душанбе 1988 ), конференции молодых ученых Таджикистана ( Душанбе 1989, 1991), рабочем совещании экспертов по лабораторной диагностике в области перинатологии ( Москва 1989 ), республиканской научно - практической конференции по проблемам планирования семьи и невынашивания беременности ( Душанбе 1990 ), международном совещании по укреплению, здоровья матери и ребенка и планировании: семьи в республика'-; Центральной Азии ( Ташкент 1994 ), съезде акушеров - гинекологов Узбекистана ( Ташкент 1995 ), международной конференции по права;.! ребенка ( Душанбе 1995 ), международных курсах по качеству обсл'/лііваїшл в перинатальной-помощи { Триест, Италда 1995 ), республиканском семинаре - совещании акушеров - гннекологої и неонатологов Таджикистана ( Душанбе 199В ), Ш-ем съезде акушеров -гинекологов Таджикистана ( Душанбе 1ЭЭ6 ). Тактика инфуэионной терапии и парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией может широко использоваться в родовспомогательных учреждениях и детских областных и городских больницах в государствах Центральной Азии и в России. СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 157 работ отечественных авторов и 140 зарубежных. Работа иллюстрирована таблицами. Диссертация изложена на страницах машинописного текста.