Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сoвременные представления o патoгенезе и принципах лечения хронической HВV-инфекции (oбзoр литературы) 12
1.1 Современный взгляд на HBV-инфекцию, причины хронизации вирусного гепатита В 12
1.2 Цитокиновая регуляция при инфицировании вирусом гепатита В 19
1.3 Современные принципы противовирусного лечения хронического вирусного гепатита В 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика больных и принципы формирования клинических групп 43
2.2 Методы исследования и статистического анализа 46
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом В в Самарской области 54
3.1 Эпидемический анализ случаев хронического вирусного гепатита В в Самарской области, включенных в реестр Самарского областного гепатологического центра при первичном обращении пациентов 54
3.2 Лабораторная и инструментальная характеристика больных хроническим вирусным гепатитом В в Самарской области при их первичном обращении пациентов 57
Глава 4. Сравнительная характеристика клинических, лабораторных, инструментальных показателей у больных HBeAg-негативной HBV-инфекцией в зависимости от фазы заболевания (реактивации, неактивного носительства) 63
4.1 Сравнительная характеристика больных НВеАg-негативной HBV-инфекцией в зависимости от фазы заболевания (реактивации, неактивного носительства) 63
4.2 Характеристика отдельных показателей цитокинового спектра (IL-2, IFN-, INF-) с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови больных НВеАg-негативной HBV-инфекцией в зависимости от фазы заболевания (реактивации, неактивного носительства) 74
Глава 5. Прогнозирование исходов противовирусной терапии энтекавиром у больных хроническим НВеАg -негативным гепатитом в на основании данных клинико-лабораторного (включая иммунологическое) и инструментального методов обследования 79
5.1 Сравнительная характеристика данных комплексного клинико лабораторного и инструментального методов обследования у больных НВеАg-негативным ХГВ в зависимости от исхода лечения (устойчивый вирусологический ответ, рецидив заболевания) 79
5.2 Дискриминантная функция прогнозирования исходов противовирусной терапии у больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В 91
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Перспективы дальнейшей разработки темы 111
Список сокращений и условных обозначений 112
Список литературы 115
- Цитокиновая регуляция при инфицировании вирусом гепатита В
- Лабораторная и инструментальная характеристика больных хроническим вирусным гепатитом В в Самарской области при их первичном обращении пациентов
- Сравнительная характеристика данных комплексного клинико лабораторного и инструментального методов обследования у больных НВеАg-негативным ХГВ в зависимости от исхода лечения (устойчивый вирусологический ответ, рецидив заболевания)
- Дискриминантная функция прогнозирования исходов противовирусной терапии у больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В
Цитокиновая регуляция при инфицировании вирусом гепатита В
Проникновение вируса в клетки хозяина является отправной точкой продуктивного инфекционного процесса. Среди факторов хозяина, именно рецепторы гепарансульфат протеогликана (HSPG) и котранспортного полипептида натрия таурохолата (NTCP) имеют решающее значение для внедрения HBV, и функция этих рецепторов моделируется самими цитокинами или цитокининдуцированными медиаторами [157].
Экспрессию NTCP регулируют IL-6 и IL-1 и, таким образом, они могут ингибировать проникновение вируса гепатита В в клетку [86, 216]. Недавнее исследование показало, что при предварительной обработке клеток IL-6, внедрение HBV ингибировалось до 90%, что приводило к значительному снижению секреции cccDNA и HBsAg [59]. Параллельно снижался уровень мРНК NTCP и содержание NTCP таурохолата в дозозависимом режиме. Из этого следует, что IL-6 ингибирует проникновение HBV через подавление рецептора NTCP, вероятно, путем ингибирования транскрипции 4-опосредованного гепатоцитарного фактора (HNF) [192].
Palumbo G.A. с соавт. было сообщено о действии ИЛ-6. В клетках HepG2, обработанных трансфецированными линейными мономерами HBV и HBV-инфицированными NTCP-экспрессирующими клетками HepG2 с IL-6 выявлено снижение cccDNA и снижение всех ВГВ РНК транскриптов, при этом целостность cccDNA не нарушалась [49, 146]. Сохранение шаблона вирусной транскрипции и репликации, минихромосомы cccDNA, является основной проблемой для противовирусной терапии, поскольку клиренс HBV требует устранения или длительного отсутствия cccDNA для предотвращения рецидива. Недавно Xia Y. с соавт. показали, что высокие дозы IFN- способны инициировать нецитолитическую очистку cccDNA от инфицированных первичных человеческих гепатоцитов или клеток печёночной линии (HepaRG). IFN- активирует ядерную дезаминазу APOBEC3 (аполипопротеин редактирования мРНК фермента, каталитического полипептида), которая использует основной белок вируса гепатита B для доступа к cccDNA, что было подтверждено в опытах на шимпанзе и при биопсии печени у пациентов, получавших IFN-. Дезаминированная cccDNA становится доступной к деградации нуклеазами, которые также регулируются интерферонами. Лечение дезаминированной cccDNA с помощью ферментов урацил-ДНК-гликозилазы (UNG) и апуриновой / апиримидиновой эндонуклеазы приводит к распаду cccDNA [232].
Интересно отметить, что рецепторы-агонисты лимфотоксина-, которые индуцируют ядерную дезаминазу в зависимом от ядерного фактора B (ядерный фактор «каппа-би»), могут активировать один и тот же путь. Кроме того, Bockmann J. с соавт. показали, что IFN III типа (IFN-1 и IFN-2) индуцируя деградацию cccDNA, снижает её содержание внутри клетки, эффективно подавляя репликацию вируса в HBV-инфицированных клетках HepaRG, подобно IFN- [232, 254]. Клиническая значимость этих результатов в последнее время была подтверждена профилированием экспрессии генов в биоптате, взятых после однократной дозы пэгилированного (ПЭГ)-IFN- у пациентов с гепатитом B [143].
Т-клеточные цитокины IFN- и TNF- также индуцируют APOBEC3 синергическим образом, эффект становится очевидным также при остром или фульминантном гепатите B. IFN- и TNF- нарушали целостность и стабильность cccDNA в HBV-инфицированных человеческих гепатоцитах и клетках HepaRG. Вирус-специфические Т-клетки вируса гепатита В способны ингибировать инфекцию HBV и вызывать потерю cccDNA без прямого контакта с клетками, доказывая их нецитолитическую противовирусную активность при HBV-инфекции. Блокада IFN- и TNF- нейтрализующими антителами аннулировала нецитолитический антивирусный эффект Т-клеток и подтвердила, что эти два цитокина являются ключевыми для ингибирования HBV. Таким образом, посредством молекулярного механизма, Т-клетки не только сами действуют на HBV, но влияют на его персистенцию через цитокины в нецитолитическом виде [6,160].
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что эпигенетические модификации минихромосом HBV, такие как модификация гистона и метилирование ДНК, участвуют в регулировании транскрипционной активности cccDNA HBV [167]. Belloni L. с соавт. показали, что IFN- ингибирует репликацию HBV путем снижения транскрипции вирусной РНК из минихромосомы cccDNA HBV в культурах клеток и у гуманизированных мышей. Обработка IFN- уменьшала связывание преобразователя сигналов транскрипционных факторов и активаторов транскрипции STAT1 и STAT2 с чувствительным к IFN элементом ответа на cccDNA. Кроме того, обработка IFN- приводила к гипоацетилированию связанных cccDNA гистонов и к активному рекрутированию транскрипционных корепрессоров, включая гистондезацетилазы (HDAC) 1 в cccDNA [140]. Используя модель культивирования клеток DHBV (вируса гепатиа В утки). Liu F. с соавт. подтвердили, что IFN- снижает ацетилирование гистонов H3K9 и H3K27, связанных с минихромосомами cccDNA. Более того, транскрипция DHBV cccDNA блокировалась ингибиторами HDAC, предполагая, что транскрипция DHВV cccDNA может потребовать активности HDAC. Недавнее исследование, проведенное Tropberger Р. с соавт. продемонстрировало, что IFN- репрессирует HBV за счет снижения активности гистоновых меток на минихромосоме cccDNA в HBV-инфицированных первичных человеческих гепатоцитах. Этот эффект может быть рекапилирован обработкой небольшим эпигенетическим агентом C646, который специфически ингибирует гистоновую ацетилтрансферазу 300 /CREB [45, 179].
Интерлейкин-1, индуктор IL-6, способны заглушить транскрипцию cccDNA посредством ингибирующего связывания транскрипционного фактора (NF-B) с cccDNA. Противовирусное действие IL-6 на репликацию HBV дополнительно опосредуется снижением фактора транскрипции (HNF4) и перераспределением связывания STAT3 из генов клеточной мишени cccDNA с IL-6 [149, 192]. Интерлейкин-4, который, как известно, индуцирует дифференцировку наивных хелперных Т-клеток в клетки Т-хелпера 2 (Th-2), оказывает прямое противовирусное действие на HBV. Lin S.J.с соавт. показал, что IL-4 снижает активность поверхностного промотора II HBV и промотора ядра путем подавления CAAT-энхансера-связывающего белка (C / EBP) [145]. Несколько ранних исследований показали, что цитокины в основном контролируют репликацию HBV на посттранскрипционном уровне. Guidotti L.G. с соавт. использовали модель трансгенной мыши HBV и продемонстрировали, что вирус-специфические Т-клетки могут отменить экспрессию гена HBV и реплицировать в печени, не убивая гепатоциты. Эта противовирусная функция опосредовалась Т-клетками, секретирующими IFN- и TNF-. Эти два цитокина устраняют частицы нуклеокапсида HBV из цитоплазмы, включая и репликацию вирусных геномов, дестабилизируя ДНК ВГВ [128, 163].
Группа Chisari F.V. сообщила, что обработка IFN- или IFN- контролирует репликацию HBV в гепатоцитах мышей в культуре клеток и исключает пгРНК -содержащие капсиды из клеток. Трансгенные мыши с вирусом гепатита В, обработанные поли I: C (полиинозиновая кислота), индуцирующие ответ IFN-/, показали 10-кратное уменьшение цитоплазматических пгРНК-содержащих капсидов в течение 9 ч. Поскольку не было изменений в распространении мРНК HBV или трансляционного статуса цитоплазматических транскриптов HBV, они пришли к выводу, что IFN I типа либо ингибируют сборку пгРНК - содержащих капсидов, либо ускоряют их разрушение. Используя иммортализованные мышиные линии клеток гепатоцитов, стабильно трансфицированные индуцируемой системой репликации HBV, они обнаружили, что капсиды, содержащие информацию, специфичные для репликации, не образуются, когда клетки предварительно обрабатываются IFN- до индуцирования экспрессии HBV. Кроме того, коэффициент текучести капсидов, содержащих HBV-РНК, не изменялся после обработки IFN- или IFN- в условиях, когда синтез пгРНК был отключен. Аналогично, IFN- и IFN- уменьшали количество внутриклеточных нуклеокапсидов HBV в клетках мышиной гепатомы AML12, поддерживающих индуцибельную репликацию HBV. По-видимому, индуцированный IFN клеточный антивирусный ответ способен различать и избирательно ускорять распад отрицательных капсидов HBV, а не пустых капсидов в зависимости от протеасом. Предполагается, что интерферон- ингибирует репликацию HBV по тому же пути. В совокупности эти результаты показывают, что IFN предотвращают образование грамотрицательных капсидов HBV [74, 158, 161, 220, 258].
Аналогичные результаты были получены Biermer M. с соавт. при изучении сигнальных путей, участвующих в противовирусном эффекте TNF- на HBV. TNF- ингибирует репликацию HBV, нарушая целостность капсида посредством передачи сигналов NF-B [55]. Было описано, что IFN ингибирует трансляцию белка нескольких вирусов, включая вирус иммунодефицита человека, вирус денге и вирус гепатита С. Park I.H. с соавт. сообщили, что противовирусное действие IFN- было нарушено РНК-зависимой протеинкиназой (PKR) через РНК-интерференцию. Внутриклеточный уровень вирусных капсидов был снижен с помощью PKR-зависимого способа, тогда как РНК HBV на неё не влияли. Авторы пришли к выводу, что PKR функционирует как ключевой медиатор IFN- в противодействии репликации HBV, скорее всего, посредством ингибирования синтеза белка. Mao R.с соавт. продемонстрировали, что индоламин 2,3-диоксигеназа (IDO1), индуцированный IFN- фермент деградации триптофана, эффективно снижает уровень внутриклеточной ДНК HBV без изменения установившегося уровня вирусной РНК в трансфецированных клетках HepG2. Этот противовирусный эффект IDO1 зависел от индукции депривации триптофана и преимущественного ингибирования трансляции вирусного белка, значительно не измененяя общий синтез белка в клетке-хозяине [67, 79, 118, 154, 203].
Лабораторная и инструментальная характеристика больных хроническим вирусным гепатитом В в Самарской области при их первичном обращении пациентов
HBsAg является важнейшим серологическим маркером для диагностики вирусного гепатита В. В нашем исследовании НВsAg был выявлен у всех (100%) пациентов. Результаты исследования уровня НВsAg в сыворотке крови больных ХГВ представлены в таблице 3.4, из которой следует, что в большинстве случаев содержание НВsAg превышало 1500 МЕ/мл.
В рамках исследования, проводимого ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, всем пациентам был определен генотип HBV. По полученным данным, представленным в таблице 3.5 и рисунке 3.1, наибольшее количество составили больные ХГВ с генотипом Д – 265 человек (78,9%), генотип А зарегистрирован у 17 человек (5%); комбинированный генотип А+Д – в 2-х случаях (0,6%). Генотип не типировался в 15,5% случаев. Наши данные за весь период наблюдения подтверждают известный факт о преобладании в общей популяции больных РФ генотипа D ДНК НВV.
Результаты исследования количества ДНК ВГВ в крови отражены в таблице 3.6. и на рисунке 3.2.
Анализ полученных данных показал преобладание больных с вирусной нагрузкой (2.000-20.000МЕ\мл) – 55,4%. С точки зрения формирования группы, подлежащей проведению противовирусной терапии, целесообразно выделить две группы пациентов, имеющих вирусную нагрузку свыше и менее 2.000 МЕ\мл.
Для установления стадии поражения паренхимы печени, степени активности процесса, наличия портальной гипертензии, сопутствующей патологии желчевыводящей системы, поджелудочной железы осуществлялось инструментальное обследование пациентов: ультразвуковое исследование в 100% случаев, эластометрия – в 59% и пункционная биопсия печени – в 9%. Результаты комплексного обследования представлены на рисунке 3.3.
У 28,5% человек была диагностирован слабый фиброз (F1 по METAVIR), умеренный у37,7% (F2 по METAVIR) и у 33,8% – выраженная степень фиброза (F3 по METAVIR).
Таким образом, в Самарской области средний возраст больных с HBV-инфекцией составляет 34,2±12,8 (от 18 до 78 лет), преобладают женщины трудоспособного возраста от 35 до 60 лет (28%), профессиональная деятельность большинства пациентов связана с умственным трудом (40,3%). Продолжительность заболевания у 51% пациентов 10 лет и более. Основные факторы риска инфицирования определены в 56% случаев и представлены преимущественно парентеральными манипуляциями. Наибольшую группу больных составляют HBeAg-негативные пациенты (81,5 %), имеющие уровень HBsAg в крови более 1500 МЕ/мл (70%), вирусную нагрузку свыше 2.000 МЕ/мл (67,9%), генотип Д (78,9%) и умеренный фиброз печени (F2 по METAVIR 37,7%).
Сравнительная характеристика данных комплексного клинико лабораторного и инструментального методов обследования у больных НВеАg-негативным ХГВ в зависимости от исхода лечения (устойчивый вирусологический ответ, рецидив заболевания)
На третьем этапе нашей работы было проведено проспективное исследование пациентов НВеАg-негативным ХГВ в фазе реактивации вируса с вирусной нагрузкой более 2.000 МЕ/мл, получающих противовирусную терапию нуклеозидным аналогом гуанозина (энтекавиром) в дозировке 0,5 мг в течение 12 месяцев, достигших непосредственного вирусологического ответа (НВО), с последующим наблюдением не менее 6 месяцев для решения вопроса об эффективности лечения (n=154). Вирусологическим ответом считался отрицательный ПЦР ДНК HBV в сыворотке крови через 6 месяцев после прекращения лечения.
Больные НВеАg-негативным ХГВ динамически наблюдались и лабораторно обследовались в течение всего периода лечения и не менее 6 месяцев после его завершения. Анализировались результаты клинического, лабораторного, включая отдельные показатели цитокинового спектра (IL-2, IFN-, INF-) с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови, и инструментального обследования на старте лечения и через 6 месяцев после её завершения.
По результатам вирусологического обследования через 6 месяцев после завершения ПВТ, были сформированы группы сравнения:
- группа 1А (n=32) больные НВеАg-негативным хроническим гепатитом В с устойчивым вирусологическим ответом, (НВеАg-негативный ХГВ, УВО). Эту группу составили пациенты, прошедшие 12-месячный курс противовирусной терапии энтекавиром, у которых через 6 месяцев после прекращения лечения методом ПЦР сывороточная ДНК HBV не определялась;
- группа 1Б (n=122) больные с рецидивом НВеАg-негативного хронического гепатита В, (НВеАg-негативный ХГВ, рецидив). Эту группу составили пациенты, прошедшие 12-месячный курс противовирусной терапии энтекавиром, у которых через 6 месяцев после прекращения лечения методом ПЦР сывороточная ДНК HBV определялась.
Результаты клинического обследования пациентов НВеАg-негативным ХГВ в двух группах исследования на период старта терапии и через 6 месяцев после её завершения представлены в виде ведущих синдромов в таблице 5.1.
В нашем исследовании было зарегистрировано улучшение клинических данных у пациентов обеих групп к моменту завершения терапии, однако через 6 месяцев в группе с реактивацией инфекции основные проявления заболевания стали фиксироваться практически с прежней частотой.
Для синдромов правого подреберья и астеновегетативного, за период динамического наблюдения, были выявлены статистически значимые различия в группе УВО (р 0,001). Различия в группах сравнения между собой, не значимые перед стартом терапии, стали достоверными по астеновегетативному и диспепсическому синдромам, по гепатомегалии (р 0,001) и, как тенденция, по синдрому правого подреберья (р=0,001).
Динамика вирусологического ответа у больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В при проведении противовирусной терапии энтекавиром была следующей. В 85% случаев исчезновение ДНК НВV наблюдалось через 3 месяца от начала проведения терапии. В остальных случаях ДНК НВV перестала определяться с 6-го месяца лечения. Через 6 месяцев после завершения терапии у 21% больных ДНК НВV не определялась, т.е. был, достигнут устойчивый вирусологический ответ (УВО) и у 79% результат ПЦР исследования на ДНК НВV стал положительным (рецидив заболевания).
Больные 1A группы на старте ПВТ имели разный уровень НВsAg, при этом, число пациентов с количеством менее 1500 МЕ/мл составило 11%, а через 6 месяцев после завершения противовирусной терапии их число возросло до 68%. У больных 1Б группы, на старте терапии уровень НВsAg менее 1500 МЕ/мл регистрировался в 49% случаев, к завершению наблюдения у 26% больных произошло повышение уровня НВsAg, по сравнению со стартом терапии, и таким образом число пациентов со значениями НВsAg менее 1500 МЕ/мл стало 23%.
В таблице 5.2 представлены данные изменения показателей общего анализа кро ви и биохи м ии, которые исследовались у каждого больного в 2-х группах сравнения.
На старте проведения ПВТ при общеклиническом и биохимическом исследованиях крови в группах сравнения выявлены значимые различия отдельных показателей: в общем анализе крови – по содержанию тромбоцитов (р 0,001), в биохимическом исследовании – по значениям АЛТ и АСТ на уровне тенденции (р=0,010 и р=0,008 соответственно). Через 6 месяцев после завершения ПВТ у пациентов 1А группы увеличилось содержание тромбоцитов крови, улучшилось состояние функциональных проб печени (нормализовались значения общего билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП), все р 0,001, чего не произошло в 1Б группе.
Мы проанализировали ключевые показатели цитокинового спектра (IL-2, IFN-, IFN-) с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови больных НВеАg-негативным ХГВ до лечения и через 6 месяцев после завершения противовирусной терапии, в группах сравнения, которые были описаны в начале главы. Сравнительная характеристика динамики интерлейкинов описана в таблице 5.3 и рисунках 5.1-5.7.
По данным нашего исследования содержание IL-2 в сыворотке крови больных НВеАg-негативным ХГВ на старте ПВТ в обеих группах сравнения не превышало верхней границы нормы. В периоде завершения лечения установлено снижение этого показателя в обеих группах: в 1А группе – на уровне тенденции (р=0,021), в 1Б группе – статистически значимо, р 0,001, что привело к межгрупповому различию в уровне IL-2 (р 0,001).
Содержание циркулирующего INF- в сыворотке крови на старте ПВТ у больных в 1А группе было повышено относительно верхней границы нормы в 9 раз, чего не наблюдалось в 1Б группе (р 0,001). При завершении ПВТ содержание сывороточного INF- значительно снизилось в обеих группах, однако в 1А группе значение INF- остались значительно выше нормы ( в 3 раза), а в гр уппе 1Б регистрировались у нижней границе нормы, все р 0,001, при этом сохранилась значимость различий между группами сравнения (р 0,001).
Спонтанная продукция INF- до лечения в 1А группе была в 2 раза выше нормы, а в 1Б группе уровень INF- определялся у верхней границы нормы. При проведении ПВТ спонтанная продукция INF- умеренно снижалась в обеих группах сравнения, при этом, достоверного различия на старте и в период завершения наблюдения не получено.
Уровень содержания индуцированной продукции INF- оставался в пределах референсных значений в 1А группе и был в 2 раза ниже нормы в 1Б группе (р 0,001). К концу лечения регистрировалось достоверное снижение этого показателя в обеих группах, при этом статистическая значимость различий в группах сравнения сохранилась (р 0,001).
Показатели содержания INF- в сыворотке крови на фоне проведения противовирусного лечения в обеих группах не превышали границ нормы, однако на старте наблюдения значения INF- в группе 1А были в два раза выше, чем в группе 1Б (р 0,001). Через 6 месяцев после завершения терапии содержание циркулирующего INF- снизилось в обеих группах, но из-за значительного разброса значений в группе 1Б значимых различий выявлено не было.
Уровень спонтанной продукции INF- до лечения в обеих группах был незначительно повышен относительно верхней границы нормы и на фоне лечения снижался, оставаясь в 1А группе выше нормы, но при этом значимых межгрупповых различий не выявлено.
Содержание индуцированной продукции INF- на старте ПВТ в группе 1А, было у нижней границы нормы, оставаясь в референсных значениях, а в группе 1Б – ниже нормы. Далее значения индуцированной продукции INF- в обеих группах снижались, и к моменту завершения лечения, межгрупповые различия стали значимыми (р 0,001). Таким образом, изменения отдельных показателей цитокинового спектра (IL-2, IFN-, INF-) с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови на фоне противовирусной терапии в зависимости от исхода лечения (УВО или рецидив) имели следующие особенности. У больных с УВО достоверно снижались показатели сывороточного и индуцированного INF-, индуцированной продукции INF- (все р 0,001). У больных в группе с рецидивом заболевания к концу лечения статистически значимо снижалось содержание IL-2, INF-, индуцированной продукции INF- и INF-.
Достоверные межгрупповые различия на старте лечения зафиксированы для показателей содержания INF- и INF-, а также уровня индуцированной продукции INF-. На этапе завершения ПВТ – для значений сывороточного IL-2, INF-, а также уровня индуцированной продукции INF- и INF-.
Дискриминантная функция прогнозирования исходов противовирусной терапии у больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В
Целью противовирусной терапии хронического гепатита В в настоящее время является прекращение прогрессирования заболевания, снижение риска развития неблагоприятных исходов (цирроз печени и ГЦК), что соответственно снижает летальность и потребность в трансплантации печени.
В обзоре литературы нами были проанализированы мнения многих исследователей относительно сложности достоверного прогноза исходов противовирусной терапии у больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В. Вопросы, связанные с изменением значений ключевых показателей цитокинового спектра (IL-2, INF-, INF-) с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови у больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В до старта проведения стандартной противовирусной терапии остаются неясными. Наличие предикторов исхода стандартного лечения позволил бы своевременно (еще до начала лечения) определить тактику ведения больных хроническим гепатитом В и необходимость назначения при высоком риске рецидива заболевания рассмотреть альтернативную терапию.
На предыдущих этапах исследования были получены данные об определенных взаимосвязях циркуляции IL-2, INF-, INF- с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови и ответом на этиотропную терапию больных хроническим НВеАg-негативным гепатитом В. Используя методы многомерной статистики для изучения клинических и лабораторных показателей мы определили их диагностическую и прогностическую значимость, что позволило создать математическую модель возможности повышения точности прогнозирования исходов стандартной противовирусной терапии хронического гепатита В до ее начала. Для этого все пациенты (n=154), обращавшиеся за помощью в клинику инфекционных болезней СамГМУ, были скринированы по следующим показателям: пол, возраст, количество ДНК HBV, уровень НВsAg; содержание общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общего белка, альбумина в сыворотке крови, значения уровня отдельных показателей цитокинового спектра (IL-2, INF-, INF-) с их спонтанной и индуцированной продукцией в сыворотке крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
В моделирование включались значения вышеуказанных показателей до начала лечения.
Для решения задачи применён дискриминантной анализ. Для выбора наиболее существенных предикторов — предсказывающих признаков — использован метод пошагового включения. Получена высоко значимая модель с лямбдой Уилкса 0,396 (р 0,001) (пояснение: чем ближе к нулю лямбда Уилкса, тем лучше качество модели). Отобранные пошаговым алгоритмом предикторы представлены в таблице 5.5. Размерные коэффициенты канонической дискриминантной функции служат непосредственно для расчета, а стандартизованные удобны для оценки вклада каждого признака в дискриминацию. Из данной таблицы следует, что наибольший вклад в классификацию имеет сывороточный IL-2, наименьший — НВsAg. Необходимо отметить, что размерные коэффициенты различаются по своей величие на порядки. Это связано с тем, что масштаб прогностических факторов различается в тысячи раз. Так, если IL-2 варьировал от единиц до двух десятков, то HBsAg — до десятков тысяч. Именно поэтому размерный коэффициент при HBsAg на три порядка ниже коэффициента при тромбоцитах, и это никак не связано с их различным вкладом в классификацию.
Гистограммы распределения вычисленных значений дискриминантных функций в изучаемых группах больных представлены на рисунке 5.2. При этом у больных, с благоприятным течением заболевания и достигших УВО, среднее значение дискриминантной функции составило 2,37±1,18 (M±SD), а у больных с рецидивом -0,64±0,94. Как видно из рисунка, область перекрытия гистограмм распределения DF у больных с УВО и рецидивами незначительна. Зависимость между исходом и значением DF — обратная, т.е. более низким значениям дискриминантной функции соответствуют рецидивы, а более высоким — УВО. В качестве пороговой точки предложено взять значение DF=0,87. Качество классификации при данной пороговой точке представлено в таблице 5.6.
Алгоритм прогнозирования рецидива при лечении гепатита по стандартной схеме следующий:
1. Определяют значение DF по формуле 1.
2. Если DF меньше или равна 0,87, то прогнозируют рецидив заболевания.
3. Если DF больше 0,87, то прогнозируют УВО.
Клинический пример 1.
Пациентка М., 18 лет (код SA0232), история болезни № 1211/164. Поступила в клинику инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ в 2016 году. Жалобы не предъявляла. Из анамнеза известно, что впервые HBsAg выявлен в 2015 году, связывает свое заражение с переливанием крови в 2010 году.
При дообследовании: HBеAg- отр, анти HBеAg- пол, антиНВcorсумм-пол, анти HBsAg -отр. Не лечилась. В клинике определена вирусная нагрузка - 5,3 х 105 МЕ/мл и генотип HВV - Д. Результаты лабораторного обследования представлены в таблице 5.3, ячейки с показателями, необходимыми для расчетов DF залиты серым цветом.
Значение дискриминантной функции равняется: DF = -4,0945 + 0,0112x248 + 0,1467х 16 + 0,0039x408 -0,0000331 х770 = 2,62.
Поскольку полученное значение дискриминантной функции (2,62) больше 0,87, то у данной пациентки должен быть стойкий ответ после стандартной противовирусной терапии.
Истинный исход стандартной противовирусной терапии у пациентки М. был представлен стойким ответом.
Клинический пример 2.
Пациент А., 64 лет (код SA0231), история болезни № 12687/231. Поступил в клинику инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ в 2016 году. Предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, головокружение, дискомфорт в правом подреберье, изжогу. Из анамнеза известно, что впервые HBsAg выявлен в 2003 году, свое заражение связывает с проведением оперативного вмешательства в 2002 году.
При дообследовании: HBеAg - отр, анти HBеAg - пол, антиНВcor сумм -пол, анти HBsAg - отр. В Клинике определена вирусная нагрузка - 2,4х 106 МЕ/мл и генотип HВV - Д. Не лечился. Результаты лабораторного обследования представлены в Таблице 5.8.