Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ 1. Обзор литературы
Глава 1.1. Особенности клинического течения актуальных природно очаговых инфекций на современном этапе 13
Глава 1.2. Современный взгляд на возникновение нарушений гемостаза у больных актуальными природно-очаговыми инфекциями 27
Глава 1.3. Роль окислительного стресса в развитии гемокоагуляцион ных нарушений и их коррекция при ряде инфекционных заболеваний 37
ЧАСТЬ II. Собственные исследования
Глава 2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследова ния 54
Глава 2.2. Клиническая характеристика геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской рик кетсиозной лихорадкой и коксиеллезом 74
Глава 2.3. Анализ состояния гемостаза, микроциркуляции и оксидант ной антиоксидантной системы у больных Крымской геморрагической лихорадкой 106
Глава 2.4.Анализ состояния гемостаза, микроциркуляции и оксидант ной антиоксидантной системы у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой 130
Глава 2.5. Анализ состояния гемостаза, микроциркуляции и оксидант ной антиоксидантной системы у больных коксиеллезом 150
Глава 2.6. Прогностическая модель развития геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом 172
Глава 2.7. Оптимизация фармакотерапии больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой, кок сиеллезом и оценка ее влияния на коррекцию нарушений в гемостазе 176
Заключение 198
Выводы 233
Практические рекомендации 234
Список литературы .
- Современный взгляд на возникновение нарушений гемостаза у больных актуальными природно-очаговыми инфекциями
- Роль окислительного стресса в развитии гемокоагуляцион ных нарушений и их коррекция при ряде инфекционных заболеваний
- Анализ состояния гемостаза, микроциркуляции и оксидант ной антиоксидантной системы у больных Крымской геморрагической лихорадкой
- Прогностическая модель развития геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом
Введение к работе
Актуальность исследования системы гемостаза при этих инфекциях обусловлена нередкими осложнениями, связанными с декомпенсацией, что оказывает существенное влияние на прогноз заболеваний (Малеев В.В. и др., 2003, Платонов А.Е. и др. 2012; Uchiyama T, 2012; S.et al., 2014; Wegdam-Blans M.C. et al., 2015).
В настоящее время считают, что вирусы Конго-Крымской геморрагической лихорадки из семейства воздействуя на иммунокомпетентные и гемостати-ческие клетки, запускают иммунный и воспалительный ответ вследствие чего развивается депрессия тромбоцитарного звена гемостаза (Санникова И.В., 2009; Peyrefitte C.N. et al, 2010; Connolly-Andersen A.M.et al, 2011 S.et al., 2014). Однако детализация данного взгляда не нашла своего отражения среди других лихорадок этой группы, и по мнению ряда исследователей вопрос о патогенетических механизмах развития геморрагического синдрома (ГС) у больных КГЛ остается открытым (Платонов А.Е. и др., 2012; Feldmann H., Geisbert T.W., 2011).
До недавнего времени при риккетсиозах и коксиеллезе систему гемостаза оценивали по состоянию плазменного звена, но при этом указывали на постоянство тром-боцитопении, а результаты доплерографии свидетельствовали об активном участии эритроцитов в гемокоагуляционных процессах (Никулина Л.Н., 2009; Карпенко С.Ф. и др., 2011; Delsing C.E. et al., 2010; Wegdam-Blans M.C. et al., 2012). Открытие механизмов взаимодействия риккетсий с эндотелием сосудов (Pinna A., 2009; Wever P.C. et al., 2010; Colomba C.et al., 2011), данные литературы об утяжелении течения риккетсиозов из группы клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ) с развитием полиорганной недостаточности и регистрации летальности от 1% до 3% (Pinna A. et al. 2000; Fournier P.E., Raoult D., 2002; Serbanet R. et al., 2009), а так же доказанный факт влияния длительной циркуляции Coxiellа burnetii у переболевших на формирование тромбофлебитов, эндокардитов, миокардитов, последние из которых, определяют неблагоприятный исход
коксиеллеза (Wegdam-Blans M.C. et al., 2012; Uchiyama T., 2012; L.M. et
al, 2014) создают предпосылки к детальному изучению состояния гемостаза, так как изменения со стороны этой системы определяют прогноз болезни и возможность ведущей роль этих нарушений в патогенезе данных заболеваний.
Доказано, что активность процессов перекисного окисления липидов выступает основным фактором в развитии ДВС-синдрома при ряде инфекционных заболеваниях (Плиева Ж.Г., 2010; Камбачокова З.А., 2012), а одной из причин возникновения кровотечений у больных КГЛ является увеличение уровня активных форм кислорода в плазме (Celik V.K. et al., 2010). Изучение активности каталазы и церулоплазмина у больных АРЛ и ККЛ позволило ряду исследователей выявить развитие дисбаланса ан-тиоксидантной защиты плазмы в период разгара при этих природно-очаговых инфекциях (Поршнев Д.В., 1999; Карпенко С.Ф., 2012). Однако результаты проведенных исследований не обосновывают патогенетическую роль окислительного стресса в развитии ГС при КГЛ, АРЛ и ККЛ.
Цель работы: Установить клинико-патогенетические особенности нарушений гемостаза и оптимизировать направления их фармакологической коррекции у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом.
Задачи:
-
Выявить особенности течения геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и кокси-еллезом на современном этапе.
-
Исследовать функциональную активность эритроцитов, сосудисто-тромбоцитар-ного и коагуляционного звеньев гемостаза в различные периоды инфекционного процесса у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской рик-кетсиозной лихорадкой и коксиеллезом.
-
Установить связь развития нарушений в системе гемостаза от баланса в окси-дантно-антиоксидантной системе плазмы, тромбоцитов и эритроцитов у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом.
-
Определить прогностические критерии развития геморрагического синдрома у
больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной
лихорадкой и коксиеллезом.
5. Оценить эффективность лекарственных средств с антиоксидантным воздействием на восстановление баланса в оксидантно-антиоксидантной системе, а также изучить возможность их влияния на коррекцию гемокоагуляционных нарушений у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом.
Научная новизна
-
Установлены неизвестные ранее патогенетические звенья нарушения гемостаза и микроциркуляции при Крымской геморрагической лихорадке, Астраханской риккетсиозной лихорадке и коксиеллезе и их влияние на исход заболеваний.
-
Определены неизвестные ранее клинико-патогенетические показатели гемостаза, оксидантно-антиоксидантной системы, имеющие прогностическое значение в развитии гемокоагуляционных нарушений при Крымской геморрагической лихорадке, Астраханской риккетсиозной лихорадке и коксиеллезе.
-
Впервые выявлена определяющая роль окислительного стресса в неблагоприятном течении заболевания и его исходов у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом.
4. Впервые доказана защитная роль тромбоцитов в предотвращении генерализации
коксиеллезной инфекции в результате взаимодействия тромбоцитов с возбудите
лем и его элиминации.
5. Впервые доказана необходимость применения лекарственных средств из группы
антиоксидантов (лапрота и этилметилгидроксипиридина сукцината) в патогене
тической терапии больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиел-
лезом.
Практическая значимость
-
Разработаны основные прогностические клинико-лабораторные критерии развития ГС, опирающиеся на динамику показателей гемостаза, микроциркуляции и баланса оксидантно-антиоксидантной системы у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом.
-
Разработан и запатентован способ подготовки биологического материала для выделения генома ДНК Coxiella burnetii из тромбоцитов.
3. Обоснована необходимость использования лекарственных средств с антиокси-
дантным воздействием для профилактики развития геморрагического синдрома
у больных при природно-очаговых лихорадках.
4. Разработан и запатентован способ коррекции нарушений функциональной активности тромбоцитов лекарственным средством мелаксена, обладающим антиок-сидантным воздействием.
Положения, выносимые на защиту:
плазменные, клеточные и сосудистые факторы нарушения гемостаза играют решающую роль в патогенезе, клиническом течении и исходах природно-очаговых инфекций. Необходимость выявления пределов компенсации и декомпенсации гемостаза и микроциркуляции, определяющих исход заболевания;
определяющим фактором в развитии геморрагического синдрома при Крымской геморрагической лихорадке, Астраханской риккетсиозной лихорадке и коксиел-лезе является окислительный стресс, обусловленный снижением потенциала ан-тиоксидантной защиты;
включение лекарственных средств, обладающих антиоксидантным воздействием, в комплексную терапию больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом обусловлено патогенетическими механизмами развития нарушений гемостаза.
Личный вклад автора состоит в планировании исследования и включает анализ данных литературы, формирование критериев отбора пациентов в обследуемые группы, обоснование и выбор эпидемиологических, клинических и лабораторных методов исследования, методов статистической обработки результатов, организации сбора образцов клинического материала, лабораторного иследования всех образцов, проведении анализа и интерпретации данных клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований, сбору и анализу данных по оценке сравнительной эффективности внедрения разработки в практику учрежденй здравоохранения.
Апробация работы, публикации по теме диссертации.
Результаты исследования опубликованы в 64 печатных работах, в том числе 16 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации основных материалов диссертации. В зарубежной литературе опубликованы 2 статьи и тезисы. В ходе работы предложены и запатентованы два изобретения.
Результаты работы доложены на: Международной конференции по фармакологии (Пермь-2006); 11 Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Ро-
стов-на-Дону-Краснодар-Сочи, 2008); Х международном Конгрессе «Здоровье и образование в ХХI веке» (2009); I Конгрессе Евро-азиатского общества по Инфекционным болезням (Санкт-Петербург 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика», (Москва 2010); III Южно-российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» Ростов-на Дону-Красна-дар-Сочи, 2008; III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей» (Астрахань-2012); ХХVII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск-2014); Ежегодных Всероссийских Конгрессах по Инфекционным болезням (Москва 2009-2016г.г. IVIII).
Объем и структура работы
Современный взгляд на возникновение нарушений гемостаза у больных актуальными природно-очаговыми инфекциями
Система гемостаза – это двуединство противоположных многоступенчатых взаимодействий морфологических структур и биохимических процессов крови, которая имеет наибольшее значение для поддержания эффективного кровоснабжения тканей. Нарушения, возникающие в этой биологической системе, заложены в патофизиологических механизмах возникновения многих клинических симптомов, что особенно актуально для инфекционных заболеваний, где возбудитель проявляет тропность к функционально-структурным компонентам гемостаза. Описанные в предыдущем разделе особенности клинического течения сезонных лихорадок КГЛ, АРЛ и ККЛ аргументирует углубленный анализ возможных механизмов развития нарушений в этой биологической системе.
Современные исследования, а также данные, полученные на ранних этапах изучения этой инфекции, доказывают патогномоничность развития трмбоцитопе-нии и лейкопении у больных КГЛ, а критическое снижение количества кровяных пластинок считается предиктором неблагоприятного исхода болезни [73, 70, 213, 214, 215 ].
Как известно, тромбоциты и эндотелиальные клетки являются первичным звеном гемостаза. Тромбоциты среди клеток крови, адгезируя к поврежденным участкам сосудов и секретируя активные вещества, регулируют процессы ангиогенеза [9, 35, 57, 101, 117, 118, 413]. Помимо этого, присутствие в тромбоцитах лизосо-мальных гранул и индуцибельной изоформы синтетазы оксида азота (NO), рассматриваемое в последнее время в дозах, превышающих физиологические, как «газ-убийца», наводит на мысль об участии тромбоцитов в процессах элиминации возбудителей при инфекционных процессах [112, 193, 269, 383].
Поэтому важно не столько количество тромбоцитов, как их способность поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микроциркуляторного русла, а именно: жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток.
В экспериментальных работах с помощью иммуногистохимических методов было доказано, что основными мишенями воздействия вируса КГЛ в организме животных являются мононуклеарные фагоциты, эндотелиальные клетки и гепатоциты [69]. Открытие Fc-рецепторов на тромбоцитарной мембране, на которой возможна адсорбция иммунных комплексов и вирусов, позволяет предполагать об их противовирусной активности и зависимости вирусной нагрузки от агрегационной активности тромбоцитов при КГЛ [112, 140]. Исследования в этом направлении показали, что значительное снижение количества тромбоцитов и их агрегационной способности по срокам совпадали с подъемом уровня ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- в крови у больных как с клиническими проявлениями ГС, так и без них [ 69, 214]. Было сделано заключение, что именно гиперцитокинемия способствовала развитию тромбо- и лейкопении и гипоагрегации кровяных пластинок. Однако результаты трепанобиопсии костного мозга у больных КГЛ в Восточной Анатолии показали, что в 50% случаев тяжелое течение заболевания было обусловлено развитием вирус-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома (ГФС), при котором определяли деструкцию тромбоцитов, лейкоцитов как следствие активации мононуклеар-ных макрофагов [214, 259, 271]. Однако ряд исследователей выявили зависимость развития ГФС при КГЛ от генетической предрасположенности у пациентов с иммунологическими дефектами [369]. Помимо этого, при некоторых арбавирусных инфекциях также определяли высокие концентрации провоспалительных цитоки-нов в крови, но корреляционная зависимость развития цитопении и дисфункциональных нарушений клеточного звена гемостаза от их уровня отсутствовала [70, 214, 275].
Повышение уровня цитокинов в крови при КГЛ можно так же расценить и как компенсаторный механизм организма в ответ на резкое снижение выброса тромбоцитов и лейкоцитов из костного мозга с первых дней болезни, так как известно, что провоспалительные цитокины являются одними из факторов, стимулирующих тромбо- и лейкопоэз [140].
В освещении состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови при КГЛ в литературе нет единой точки зрения. По мнению многих исследователей, которые одними из первых изучали клинико-патогенетические аспекты КГЛ, для этой лихорадки свойственна значительная вариабельность среди показателей коагуляционного звена гемостаза. Отмечали, что время свертывания крови в большинстве случаев колебалось в пределах нормы и увеличивалось до 20-60 минут у некоторых больных с тяжелой формой болезни. Е.В. Лещинская (1967) в 44,4% случаев наблюдала снижение количества фибриногена, а у 11% больных данный показатель превышал нормальные значения. Фибринолитическая активность была снижена в 44% случаев, а в 30% она повышалась; при этом, толерантность плазмы к гепарину и протромбиновый индекс не изменялись. Исследования, проведенные В.Н. Лазаревым (1979), показали, что изменения в коагулограмме наблюдались в остром периоде болезни и сохранялись у некоторых больных при выздоровлении. Так, в 62,7% было зарегистрировано уменьшение времени свертывания крови, а в 12% его замедление; время рекальцификации плазмы удлинялось в 39,5%, а в 13,9% оно укорачивалось; снижение протромбинового индекса отмечалось в 13,9% случаев, а его повышение - в 23,9%; толератность плазмы к гепарину повышалась в 48,2%, а понижалась - в 24,0%; уменьшение уровня фибриногена выявлялось у 9,0% пациентов КГЛ, а повышение - у 42,1%, при этом степень фибрино-литической активности была повышена у 24,4% и снижена у 11,1% [73]. Частота регистрации этих показателей указывает на то, что изменения в коагуляционном гемостазе связаны с нарушениями протромбинового комплекса, деятельность которого зависит как от количества тромбоцитов, так и их функциональной активности.
Роль окислительного стресса в развитии гемокоагуляцион ных нарушений и их коррекция при ряде инфекционных заболеваний
Препараты лапрот и ЭМПС назначали в средних терапевтических дозах, рекомендуемых в инструкции по применению. В государственном реестре лекарственных средств, разрешенных к применению на территории РФ, лекарственное средство «Лапрот» зарегистрировано в виде лиофилизата для приготовления раствора для инфузий под номером ЛС-002374 без международного непатентованного названия с торговым названием «Лапрот ». Оно относится к фармакологической группе антиоксидантов и антигипоксантов. Основным компонентом этого препарата является лактоферрин, который обуславливает высокую антиоксидантную активностью и детоксицирующее действие лапрота. Показаниями к применению данного препарата в составе комплексной терапии является интоксикация, возникающая при различных воспалительных процессах, которые имеет место быть и при изучаемых лихорадках. В данном наблюдении разовая доза лапрота, она же и суточная, составляла 50 мг, которую растворяли в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили внутривенно капельно со скоростью введения 3 мл в минуту. Курсовая доза этого лекарственного препарата составляла 250 мг. Производителем лапрота является ФГБУ «НИИЭМ» им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России (Филиал «Медгамал» ФГБУ «НИИЭМ» им. Н.Ф.Гамалеи).
ЭМПС, применяемый в данной работе, зарегистрирован в государственном реестре лекарственных средств, разрешенных к применению на территории РФ, под номером P№ 001916/02 под торговым названием препарата: Мексиприм . Он относится к препарат из группы гетероароматических антиоксидантов с широким спектром фармакологической активности: антиоксидантной, антигипоксической, мембранопротекторной. Помимо этого он усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфос-фата. Одним из показаний к применению этого препарата являются астенические нарушения, нейроинфекции и интоксикации различного генеза. Разовая доза ЭМПС, применяемая в данной научной работе, составляла 100 мг. Ее растворяли в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили внутривенно капельным ведением со скоростью введения 3 мл в минуту один раз в сутки. Курсовая доза ЭМПС составляла 500мг. Производителем ЭМПС является ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия.
Программа обследования включала группы общеклинических, инструментальных и специальных лабораторных методов. 2.1.2.1 Серологические и молекулярно-генетические методы исследования
В работе осуществляли молекулярно-генетическую детекцию РНК-содержащего вирус Конго-крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) и ДНК R. Conorii caspia и Сoxiella burnetii. Для этих целей использовали реакцию ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией и тест-ситемы («АмплиСенс Coxiella burnetii - FL», ФБУН «ЦНИИЭ» и («АмплиСенс R. Conorii caspia - FL», ФБУН «ЦНИИЭ»). Забор крови и подготовку биологического материала осуществляли согласно «Инструкции по забору крови для исследования ПЦР», разработанной научными сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии г.Москвы. Молекулярно-генетические исследования всех больных АРЛ, ККЛ проводили на базе кли-нико-бактериологической лаборатории ОИКБ им. А.М. Ничоги, а больных КГЛ в Центре Госсанэпиднадзора г. Астрахани. Для выделения генома R. Conorii caspia и Сoxiella burnetii использовали осадок нейтрофилов.
В ходе выполнения данной работы у части больных ККЛ в скрининге с нейтрофилами использовали осадок тромбоцитов, выделенный по методике, на которую получен патент на изобретение RU № 2475741 C1. Их отделяли из плазмы (800-1400 мкл), которую разводили фосфатным буфером (0,11 %), содержащим 20 мМ динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, в соотношении 1:1. Далее центрифугировали в течение 10 минут при 700g на микроцентрифуге «miniSpin». В результате этого этапа осаждались лейкоциты, а верхние слои плазмы содержали тромбоциты. Для их выделения отбирали 800 – 1400 мкл надо садочной плазмы и соединяли с АСD-буфером в соотношении 8:1 и вновь центри-фугирировали на микроцентрифуги «miniSpin» в течение 10 минут при 12 000 g. В состав АСD-буфера входят лимонная кислота (0,8%), цитрат натрия (2,2%), глюкоза (2,4%). Верхние слои надосадочной плазмы (800мкл) использовали в проводимых реакциях, так как именно они содержали осадок тромбоцитов до 99,9% кровяных пластинок [75]. В результате среди обследованных больных ККЛ на 5,1±0,1 день болезни был получен положительный результат в 100% случаев при исследовании осадка отмытых тромбоцитов, в то время как из осадка лейкоцитов только в 78% случаев. Наряду с этим в 54,8% случаев на кривой флуоресцентный сигнал в кровяных пластинках детектировал раньше, чем в лейкоцитах.
Антитела к возбудителям КГЛ и ККЛ определяли с помощью ИФА тест-системами Вектор-Крым-КГЛ IgG (производитель ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и ИФА-анти-Ку комплект №1, обнаружением IgG-антител к возбудителю Ку-риккет-сиоза (производитель ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера «Отдел новых технологий», Россия)
Анализ состояния гемостаза, микроциркуляции и оксидант ной антиоксидантной системы у больных Крымской геморрагической лихорадкой
На туловище, лице, волосистой части головы и верхних конечностях чаще встречались розеолезно-папулезные элементы сыпи, которые распространялись на ладони и подошвы. На фоне множественных высыпаний самочувствие больных ухудшалось, нарастала слабость, головная боль, наблюдался пик лихорадочной реакции. У больных с тяжелым течением болезни высыпания появлялись в те же сроки, что и при среднетяжелом, но период их подсыпания был продолжительным и совпадал с длительностью лихорадки до 14,3±0,8 дня болезни. Элементы сыпи носили полиморфный характер с преобладанием вторичных петехий, которые распространялись по всем кожным покровам, захватывая волосистую часть головы, ладони и подошвы.
В основном экзантема начинала регрессировать с 8-10 дня болезни: розеолы бледнели, теряя четкость своих контуров, папулезные элементы уплощались. Угасание сыпи происходило поэтапно, начиная с лица, шеи и плечевого пояса, заканчивая на нижних конечностях и ягодицах, с последующей пигментацией в течение 3-4 дней.
Помимо петехий преимущественно у больных с тяжелым течением на месте введения инфузионных растворов формировались гематомы диаметром 2х3 см, с кратковременной кровоточивостью как при КГЛ (рисунок 5). Только у одного больного при среднетяжелом течении АРЛ и двоих при тяжелом наблюдали носовые кровотечения: они были необильными и кратковременными, при этом назначение гемо-статической терапии способствовало их купированию в течение 1,7±0,9 суток.
Желудочно-кишечные кровотечения в виде мелены и однократной рвоты («кофейной гущи») были выявлены у двух больных с летальным исходом (таблица 8 в приложении). У одного пациента они развились на фоне обострения хронического язвенного процесса в желудке, что способствовало прогрессированию геморрагической анемии как непосредственной причине летального исхода. Наряду с этим у него из осадка мочи выделяли белок до 2,3 г/л, эритроциты свыше 100 клеток, а результаты секционного и гистологического исследований аутопсийного материала определили преимущество патоморфологических изменений в сердце и почках в результате развития риккетсиозной инфекции.
В основном гематурию регистрировали у больных с тяжелым течением АРЛ (таблица 8 в приложении), а при среднетяжелой форме болезни только у четырех пациентов. В осадке мочи больных выявляли как измененные, так и неизмененные эритроциты свыше 40 клеток в поле зрения и по Ничепоренко от 6000 до 200000. Гематурия сопровождалась повышением концентрации креатинина в крови в 3-4 раза и протеинурией свыше 0,033 г/л.
По мнению ряда исследователей, ГС не является характерным синдромом для ККЛ, но в тоже время они указывали на внезапное появление сыпи на кожных покровах в 21% случаев, а также развитие тромбоцитопении [19, 58, 82, 392].
В ходе нашего исследования было отмечено, что основным проявлением ГС у больных ККЛ были геморрагические высыпания, гематомы, носовые кровотечения, кровоточивость десен. И только в единичных случаях у больных с тяжелым течением выявляли желудочно-кишечные кровотечения и гематурию. Геморрагические высыпания на кожных покровах туловища регистрировали в виде петехий в среднем на 5 день болезни у девяти больных, что создавало необходимость проведения дифференциальной диагностики у них с КГЛ. Элементы регрессировали через стадию пигментации на девятые сутки болезни. У некоторых больных (17,6±9,2 %) на 8,33±3,78 день болезни отмечали появление розеол без определенной локализации, которые сохранялись в течение трех суток и не были склоны к слиянию. Отдельные исследователи появление элементов сыпи при ККЛ связывали с аллергическим компонентом, однако, учитывая особенности течения экзантемного периода у наблюдаемых больных, не исключено, что природа их возникновения обусловлена нарушениями целостности сосудистой стенки и снижением ангиопротек-тивной функции тромбоцитов. За сутки до появления петехий у троих больных были выявлены постинъекционные гематомы. Носовые кровотечения регистрировали у четырех пациентов в среднем на 8 сутки. Они были кратковременными и необильными. Кровоточивость десен была зафиксирована в 16,6±9,2% случаев, а на слизистой оболочке определяли гиперемию в виде красной каймы.
Желудочно-кишечные кровотечения были диагностированы у двоих больных, на основании возникновения у них однократной рвоты в виде «кофейной гущи» и елены. Микрогематурию с незначительной протеинурией выявляли у двоих больных на фоне высокой лихорадки. Также гипертермия спровоцировала у одной больной маточные сукровичные выделения в течение двух суток.
В среднем на седьмой день болезни у больных КГЛ вне зависимости от развития ГС отмечали увеличение размеров печени (таблица 5 в приложении), но в IC группе гепатомегалию регистрировали в 1,7 раза чаще, чем во IIC (р 0,01). В большинстве случаев нижний край печени выступал на 1,5-2 см из-под реберной дуги, однако у двоих больных IC группы – на 4см. При пальпации печень была умеренно болезненной, эластичной. Гепатомегалию при тяжелом течении болезни выявляли у двух треть больных, которая в 19,2±7,7% сопровождалась краевой субъиктерич-ностью склер.
Изменения показателей билирубинового обмена отмечали только у больных с наличием клинических симптомов ГС и при тяжелом течении болезни, где средний уровень общего билирубина статистически значимо (р 0,001) повышался в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой ( таблица 9). Средние значения медианы указывают на то, что увеличение этого показателя регистрировали в большинстве случаев (56±7,8%). А при тяжелом течении болезни в 34,6± 9,3% случаев на пике развития ГС уровень этого желчного пигмента достигал 30,8 мкмоль/л. Гиперби-лирубинемия была обусловлена статистически значимым (р 0,001) увеличением непрямой фракции в 2,5 раза по сравнению с контролем, указывая на возможность развития гемолиза эритроцитов. Средние значения активности аланинтрансферазы (АлАТ) были умеренно повышены до 69,5±1,8 Ед/л при отсутствии статистической значимости и только у двоих больных в терминальную стадию они увеличивались до 170 Ед/л. Важно отметить, что увеличение размеров селезенки выявляли только у четырех пациентов при тяжелом течении болезни.
У больных с тяжелым течением в 42,3 ± 9,7% отмечали возникновение мезентеральных болей транзиторного характера, которые регистрировали в момент появления геморрагической сыпи.
Во IIС группе увеличение печени выявляли в 30,6±7,0% случаев без нарушений билирубинового обмена и только в 16,3±5,7% наблюдали повышение АлАТ в диапазоне от 44,03 до 50 Ед/л.
Прогностическая модель развития геморрагического синдрома у больных Крымской геморрагической лихорадкой, Астраханской риккетсиозной лихорадкой и коксиеллезом
На фоне проведенной антибатериальной, дезинтоксикационной фармакотерапии (доксициклином по схеме 0,4 в первые сутки и по 0,2 в последующие сутки) состояние больной улучшилось. Постепенное уменьшение лихорадки совпало с 11 днем болезни, а в последующие двое суток температура тела снизилась до нормальных цифр. На 14 сутки болезни наметился регресс элементов сыпи, при этом вторичные петехии разрешались через фазу пигментации, которая сохранялась до выписки больной (17день бол езни).
На агрегатограмме (рисунок 17(3)) тромбоцитов от 09.09.07 (14 день болезни) отмечали повышение Vагрегации по кривой светопропускания до 13,5 %,, S агрегации до 45% /мин., а по кривой среднего размера агрегатов до 6,5 отн.ед и 60отн.ед/мин соответственно, и ПА до 5,8 отн.ед, при этом выявляли вторую волну агрегации ().Это свидетельствовало о повышении функциональной активности тромбоцитов. Тогда как агрегационная активность эритроцитов (рисунок 18(3)) снижалась, так как Vагрегации уменьшалась до 10 отн.ед, S агрегации до 105 отн.ед/мин, а ПА агрегатов до 6 отн.ед.
Деформирующая способность эритроцитов от 09.09.07. повысилась до 34%. В коагулограмме от 09.09.07. все показатели коагуляционного звена восстанавливались до контрольных значений, кроме ФВ, который оставался по прежнему высоким до 199%.
Показатели ОАОС на 09.09.07. (14 день болезни) составляли: МДА плазмы – 7 мкмоль/л(N=7,6 мкмоль/л), МДА тромбоцитов 7 мкмоль/л(N=3,5 мкмоль/л), МДА эритроцитов 10 мкмоль/л (N= 9мкмоль/л), ЛФ 1,0 г/л (N=1г/л), ЦП – 0,3 усл.ед.(N=0,3уе.от), каталаза плазмы 400 мкат/л. (N=310 мкат/л.), каталаза тромбоцитов 204 мкат/л. (N=265 мкат/л.), каталаза эритроцитов 240 мкат/л(N=794 мкат/л.), Коаос 1,5(N=1,2). Больная выписана была на 16 сутки болезни в удовлетворительном состоянии. Больной Ш, 54 лет, (история болезни №3895), проживающий в г.Астрахани, поступил в ОИКБ 24.07.2007 г. с диагнозом Астраханская риккетсиозная лихорадка. Клинический диагноз: Астраханская риккетсиозная лихорадка, средней тяжести (ПЦР от 25.07.07 ( №54)- положительная). Заключительный диагноз: Астраханская риккетсиозная лихорадка, средней тяжести (ПЦР от 25.07.07 ( №54)- положительная). При поступлении предъявлял жалобы на слабость, тошноту, боль в глазных яблоках при движении глаз, повышение температуры тела до 390С, боли в икроножных мышцах и суставах, появление розеолезно-папулезной сыпи на туловище и конечностях.
Анамнез болезни: заболел остро 21.07.07, когда впервые почувствовал повышение температуры тела до 38-390.. На следующие сутки больной ощутил слабость и почувствовал боли в икроножных мышцах. 24.07.07. на кожных покровах появились высыпания, что и явилось поводом обращения к участковому врачу с последующей госпитализацией в стационар.
Эпидемиологический анамнез: Проживает в городе, но имеет дачу в сельской местности. 20.07.07. снял самостоятельно клеща с поясничной области. Объективно: Состояние больного было средней тяжести. Сознание ясное. Ме-нингиальные симптомы отсутствовали. На кожных покровах в поясничной области справа был обнаружен первичный аффект в виде папулы размерами 4х4 мм с гиперемированным ареолом и геморрагической корочкой в центре. По всей поверхности дермы располагались розеолезно-папулезные элементы сыпи с наибольшей их концентрацией в области нижних конечностей и ягодиц, а также распространением на ладони и подошвы. Геморрагические элементы отсутствовали. Пальпировали регионарные лимфоузлы до I II размеров.
Со стороны дыхательной системы значимых патологических симптомов не было выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы аускультативно отмечали приглушенность тонов сердца.Со стороны органов пищеварения выявляли ге-патомегалию, так как нижний край печени на 1,5х2,5х4 см выступал из-под реберной дуги и был безболезненным. Селезенка не пальпировалась.
В общем анализе крови (от 25.07.07) на 5-й день болезни был выявлен лейкоцитоз до 8,9х109/л и тромбоцитопения 114109/л. Число эритроцитов колебалось от 3,8 до 4,0х1012/л. В общем анализе мочи патологических изменений не было выявлено.
На агрегатограмме тромбоцитов от 25.07.07 (5 день болезни) их V составляла по кривой светопропускания 16,4 %, а скорость агрегации 92,%/мин, а по кривой среднего размера агрегатов 2,5 отн.ед и ПА агрегатов до 2,3отн.ед. Несмотря на регистрацию показателей агрегации, функциональная активность кровяных пластинок быстро истощалась, о чем свидетельствовала так как агрегатограмма, которая резко опускалась ниже изолинии. (рисунок 19 (2)). На агрегатограмме ( рисунок 20(2)) эритроцитов от 25.07.07 (5 день болезни) V агрегации увеличивалась до 336 отн.ед, S 789 отн.ед/мин, а ПА до 11,9отн.ед. На основании этих показателей повышение агрегации эритроцитов было расценено как физиологическое, при этом коэффициент деформируемости эритроцитов составлял 34% при норме 35% и ФВ не изменялся 105% при значениях тест-системы 101% .
В коагулограмме от 25.07.07 (5 день болезни): АВР 62 сек (N=62сек);ПВ 23сек (ПВ донора-20 сек); ПИ 81%; ПО 1,1; МНО 1,2 (N=1,2); концентрация фибриногена 3,5г/л (N=3,9г/л); уровень РФМК 4,0 мг% (N=3,5 мг%); фибринолитическая активность уменьшалась до 180 сек.